METODA AMINOCENTEZE
Primarijus dr sci ®arko Puzigaæa,
inaèe i vi¹i nauèni saradnik i konsultant KBC Be¾anijska
kosa, 1998. godine izabran je za aktivnog èlana
Njujor¹ke akademije nauka, na osnovu vi¹e od 100
publikovanih nauènih radova iz oblasti medicine. Jedan
od njegovih radova uvr¹æen je u Anale te Akademije,
jedne od najstarijih institucija ove vrste u svetu
(osnovana pre 180 godina).
Za dve godine navr¹iæe se pune èetiri decenije od kako su
nauènici po prvi put uspeli da kultivi¹u æelije ploda iz
plodove vode, ¹to je otvorilo novo razdoblje u dijagnostici
hromozomskih poremeæaja kod jo¹ neroðenog deteta. Ali, metoda
kojom su Stijl i Breg, te 1966. godine, do¹li do ovog otkriæa
, gotovo da se nije izmenila do danas.<BR>Na Institutu za
zdravstvenu za¹titu majke i deteta u Beogradu, gde o toj temi
razgovaramo sa primarijusom dr sci ®arkom Puzigaæom,
direktorom tamo¹nje Klinike za humanu reprodukciju,
amniocenteze se obavljaju jo¹ od davne 1970. godine, i danas
se na toj klinici godi¹nje uradi oko 600 takozvanih ranih
amniocenteza.
Plodova voda
Amniocenteza je hirur¹ka
tehnika koja je u ginekologiji kori¹æena jo¹ krajem 19. veka,
u leèenju trudnica sa poveæanom kolièinom plodove vode
(polihidroamnion). Nemaèki lekar Menes je 1930. godine
koristio amniocentezu da bi ubrizgao kontrast u amnionsku
¹upljinu i odredio polo¾aj posteljice i ploda, ali tek
pedesetih godina pro¹log veka amniocenteza se èe¹æe uvodi u
praksu, nakon ¹to se pokazala korisnom i kod Rh
inkompatibilije ploda i majke. Ipak, sve do otkriæa Stijla i
Brega, raðanje dece sa Daunovim sindromom iz prividno sasvim
normalnih trudnoæa bilo je vi¹e nego neprijatna stvarnost,
prava noæna mora za svakog lekara, koja se do tog vremena
nikako nije mogla izbeæi. Dvojici nauènika je, meðutim, uspelo
da iz plodove vode izdvoje plodove æelije (amniociti) koje su
tu dospele otpadanjem sa fetusa, ili iz njegovog urogenitalnog
trakta. Te æelije su bile ¾ive, pogodne za dalje umno¾avanje,
citogenetsku analizu i odreðivanje takozvanog kariotipa ploda.
Kariotip, naime, predstavlja sve hromozome jedne æelije, kojih
normalno treba da bude 46, i na osnovu kariotipa se mo¾e
odrediti da li plod ima vi¹ak ili manjak hromozoma, ili neku
njihovu strukturnu abnormalnost (najèe¹æe nedostaje deo
hromozoma), odnosno neki hromozomski poremeæaj.
Odreðivanje kariotipa ploda je, podseæa doktor Puzigaæa,
epohalno otkriæe, jer se uz pomoæ njega u æelijama ploda mo¾e
sigurno utvrditi prisustvo Daunovog sindroma i drugih
hromozomskih poremeæaja (hromozomopatija) kod ploda, i to
dovoljno rano, u drugom tromeseèju graviditeta (pre 20.
nedelje), kad se takva trudnoæa na zahtev supru¾nika mo¾e
bezbedno prekinuti.
Daunov sindrom je, inaèe, nasledni sindrom uzrokovan
takozvanom trizomijom jednog dela ili celog hromozoma 21.
Statistika ukazuje da se Daunov sindrom javlja kod jedne meðu
660 ¾ivoroðenih beba, ali na¹ sagovornik napominje da je
stvarna uèestalost Daunovog sindroma zapravo veæa od
uèestalosti na roðenju, jer se mnogi plodovi ne raðaju zbog
spontanog prekida trudnoæe.
Neprevaziðena metoda
Amniocenteza koja se kod trudnica radi sa ciljem da se
odredi kariotip i otkriju eventualne hromozomopatije naziva se
jo¹ i rana amniocenteza (ili genetska amniocenteza) i ona se
obavlja izmeðu 16. i l8. nedelje trudnoæe, kada je u plodovoj
vodi prisutno najvi¹e amniocita. Medicina, naravno, sve vreme
nastoji da dijagnostiku Daunovog sindroma i drugih
hromozomopatija uvede i koristi ¹to ranije, veæ u prvom
tromeseèju trudnoæe (izmeðu 8. i 12. nedelje) kad je prekid
trudnoæe za trudnicu lak¹i i jednostavniji, i ima poku¹aja da
se to postigne uz pomoæ analiza æelija iz kojih se formira
posteljica, ali prema sigurnosti rezultata koje daje, ta
metoda ipak ne mo¾e da zameni amniocentezu. Amniocenteza se,
nagla¹ava dr Puzigaæa, i danas smatra zlatnim standardom u
prenatalnoj dijagnostici Daunovog sindroma i drugih
hromozomopatija
©tavi¹e, postoji moguænost da se sama
amniocenteza izvede i ranije, izmeðu 10. i 14. nedelje
trudnoæe, i to se naziva ranom ranom amniocentezom. Prednost
rane rane amniocenteze u odnosu na analizu æelija posteljice
jeste u tome ¹to ona pru¾a moguænost dodatnog odredjivanja
prisutnosti nekih supstanci koje su va¾ne za otkrivanje
anomalija centralnog nervnog sistema. I rana rana
amniocenteza, meðutim, ima oèigledan nedostatak, a to je manja
kolièina amniocita u plodovoj vodi karakteristièna za trudnoæu
staru od 10 do 14 nedelja, pa je uspe¹nost i ovog postupka u
poreðenju sa standardnom ranom amniocentezom skoro deset puta
manja.
Pre svake amniocenteze obavi se ultrazvuèni pregled
trudnice, da bi se odredila starost trudnoæe, proverila
vitalnost ploda i iskljuèile vidljive strukturne anomalije.
Punkcija se obièno vr¹i u podruèju ispod pupka, gde se nalazi
dno gravidne materice. Na tom mestu je, kako obja¹njava dr
Puzigaæa, ubod igle najmanje bolan. Ako je posteljica na
prednjem zidu, lekar se trudi da punktira pokraj nje, ili
barem njen najtanji deo.
Ultrazvuèno navoðenje igle
obavlja se ili pomoæu sondi sa vodièem za iglu, ili se koristi
tehnika slobodne ruke. Kada vrh igle dospe u »d¾ep« plodove
vode, po moguènosti ¹to dalje od glavice ploda, a najèe¹æe uz
donje ekstremitete, lagano se, obiènim ¹pricem, unono3 plodova
voda u kolièini koja je potrebna za analizu.
Moguænost da
doðe do spontanog pobaèaja, kao glavne komplikacije koja se
danas mo¾e pripisati amniocentezi, svedena je na manje od 0,5
odsto.
Obazriva primena
Rizik da nakon amniocenteze nastupi spontani pobaèaj, i
materijalni tro¹kovi postupka da bi se odredio kariotip ploda
(koji se danas procenjuju na vi¹e od 600 dolara) ne mogu se
zanemariti, napominje dr Puzigaæa, i to navodi kao glavne
razloge zbog kojih se amniocenteza ipak ne radi svim
trudnicama. Lekari je danas savetuju samo onim ¾enama kod
kojih postoji poveæan rizik na moguæe prisustvo Daunovog
sindroma i drugih hromozomopatija kod ploda, ¹to se u
Genetskim savetovali¹tima utvrðuje individualno za svaku
trudnicu.<BR>Na¹ uva¾eni struènjak i sagovornik podseæa da
rizik od pojave Daunovog sindroma i drugih hromozomskih
anomalija znaèajno raste sa staro¹æu majke. U klinièkoj
praksi, amniocenteza se obavezno primenjuje kod trudnica
starijih od 34 godine. Utvrðeno je, naime, da je rizik za
pojavu Daunovog sindroma posle 35. godine veæi od rizika da
zbog amniocenteze eventualno nastupi spontani pobaèaj. Za
mlaðe trudnice va¾i upravo obrnuto - rizici povezani sa
amniocentezom smatraju se veæim od potencijalne koristi, zbog
male verovatnoæe dijagnosticiranja Daunovog sindroma
®ene
sa niskim rizikom se, pak, podvrgavaju posebnim biohemijskim
skrining testovima koji se mogu raditi u prvom i drugom
tromeseèju trudnoæe. Ako rezultati ovih testiranja sugeri¹u
rizik od Daunovog sindroma, onda æe se amniocenteza savetovati
i trudnicama mlaðim od 35 godina. <BR>Ultrasonografija je
takoðe znaèajna za otkrivanje Daunovog sindroma. U prvom
tromeseèju trudnoæe ultrazvuèni skrining je zasnovan na
nenormalnom nakupljanju limfe u vratnom delu ploda. Prate se i
druge abnormalnosti povezane sa Daunovim sindromom
(ukljuèujuæi zastoj rasta, srèane defekte...) kao i fenotipske
karakteristike ovog sindroma, koje se na ultrazvuku mogu
primetiti u drugom tromeseèju. U najkraæem, na ovaj naèin,
ultrazvuènim pregledom ploda moguæe je otkriti oko 80 odsto
sluèajeva Daunovog sindroma, tako da je otkriæe anomalija kod
ploda danas glavni razlog za upuæivanje trudnice na
amniocentezu
Izgledi za buduænost
Iako je plodova voda danas glavni depo æelija ploda koje
se, zahvaljujuæi amniocentezi, mogu koristiti za citogenetsku
analizu i odreðivanje kariotipa, postoji jo¹ jedan njihov
»izvor« - krv trudnice. Meðutim, odnos broja æelija ploda
prema broju æelija majke u cirkulaciji je manji od jedan na
5.000, i za sad ne postoje specifièni markeri za izdvajanje
æelija ploda.
Dosada¹nji razvoj raznih tehnika za razdvajanje majèinih i
æelija ploda, ukljuèujuæi i sortiranje na osnovu
fluoroscencije, gustine centrifugiranjem i magnetsko
sortiranje æelija, rezultiralo je poveæanjem proporcije æelija
ploda, ali je i takav uzorak nepodesan za citogenetsku
analizu, jer je i dalje visoko kontaminiran majèinim æelijama.
Doktor Puzigaæa zakljuèuje da tako i ova moguænost ostaje u
domenu eksperimentalnog, i da je malo verovatno da æe u
bliskoj buduænosti i¹ta moæi da zameni amniocentezu