Terapija akutnog pogor¹anja bronhijalne astme

[Bred]

MANAGEMENT OF AN ACUTE BRONCHIAL ASTHMA EXACERBATION
Du¹ica Jariæ
Institut za pluæne bolesti, Sremska Kamenica

SA®ETAK
Astma je globalan zdravstveni problem. U patofiziologiji astme osnovna komponenta je inflamacija disajnih puteva. Zvi¾danje u grudima, ka¹alj i dispneje èine klasiène simptome astme koji ipak ne koreliraju u potpunosti sa te¾inom limitacije protoka vazduha. Forsirani ekspiratorni volumen u 1. sekundi (FEV1) i vr¹ni ekspirijumski protok (PEF) direktno pokazuju te¾inu opstrukcije disajnih puteva i u jedinicima hitne pomoæi èine standard za procenu te¾ine bronhoopstrukcije i praæenje odgovora na terapiju. Terapija egzacerbacije astme se temelji na ponavljanim inhalacijama kratkodelujuæih β2-agonista i primeni sistemskih oralnih ili parenteralnih kortikosteroida. Ciljevi leèenja akutnog pogor¹anja su: ¹to br¾e otklanjanje bronhoopstrukcije; otklanjanje hipoksemije; ¹to br¾e popravljanje pluæne funkcije; spreèavanje relapsa. Primenu neinvazivne ventilacije pozitivnim pritiskom trebalo bi razmotriti kod bolesnika u te¹kom ataku astme i slabim odgovorom na standardnu terapiju. Kod bolesnika sa refrakternim pogor¹anjem astme primena mehanièke ventilacije mo¾e biti od ¾ivotnog znaèaja i najèe¹æe se dobro toleri¹e. Tokom asistirane ventilacije potreban je oprez da bi se spreèila pojava dinamièke hiperinflacije.

Kljuène reèi: astma, akutno pogor¹anje, neinvazivna mehanièka ventilacija

SUMMARY
Asthma is a serious global health problem. Airway inflammation is recognized as a major component in the pathophysiology of asthma. The classic presentation of asthma is that of wheezing, cough, and dyspnea, however, the severity of airflow limitation correlates poorly with clinical signs. Forced exhaled volume in 1 s (FEV1) and the peak expiratory flow rate (PEF) are direct reflections of the severity of airflow obstruction and are the standard measures used in the ED to assess the severity of airflow obstruction and the response to therapy. The primary therapies for exacerbations are the repetitive administration of inhaled short-acting β2-agonist and early introduction of oral or parenteral corticosteroids. The aims of treatment are to: relieve airflow limitation as quickly as possible; relieve hypoxemia; restore lung function to normal as soon as possible; avoid relapses. Noninvasive positive pressure ventilation should be considered in patients with severe disease and in those who have responded poorly to standard therapy. Mechanical ventilation is usually well tolerated and may be lifesaving in patients with refractory asthma. Precautions are required to prevent dynamic hyperinflation during assisted ventilation.

Key words: asthma, acute exacerbations, noninvasive mechanical ventilation

Mr sci. med. Du¹ica Jariæ, Odeljenje za astmu, Klinika za urgentnu pulmologiju, Institut za pluæne bolesti, Sremska Kamenica

Uvod
Astma je jedan od vodeæih uzroka morbiditeta. U svetu oko 100 miliona ljudi boluje od bronhijalne astme, a u SAD procenjuje se da oko 14 milion ima ovu bolest, od èega skoro 2 miliona godi¹nje zatra¾i hitnu medicinsku pomoæ, oko 500 000 se hospitalizuje, a oko 5 000 ljudi u jednoj godini umre zbog te¹kog ataka astme (1,2). I pored sve novijih saznanja o patofiziologi i terapiji, astma je bitan uzrok mortaliteta osoba srednje ¾ivotne dobi. Sredinom osamdesetih i poèetkom devedesetih zabele¾en je znaèajan porast mortaliteta. Poslednjih deset godina u visokorazvijenim zemljama registrovana je stagnacija a u nekim i tendencija smanjenjа stope mortaliteta, ¹to svakako predstavlja ohrabrujuæu èinjenicu (3).

Astma se defini¹e kao hronièna bolest disajnih puteva koju karakteri¹e: hronièna inflamacija submukoze disajnih puteva, bronhijalna hiperreaktibilnost i reverzibilna bronhoopstrukcija. Bronhijalna hiperreaktibilnost je prisutna kod svih bolesnika ukljuèujuæi i one koji su asimptomatièni. Akutna te¹ka astma se defini¹e kao ¾ivotno ugro¾avajuæe pogor¹anje koje ne reaguje na uobièajenu ili standardnu terapiju i zahteva energièno leèenje (4,5,6).

Inflamacija disajnih puteva je osnovna karakteristika bronhijalne astme. Tokom poslednjih decenija pro¹irena su saznanja o ulozi inflamacije u patofizilogiji astme (7). Kod veæine astmatièara verifikovane su znaèajne inflamatorne promene u sluznici disajnih puteva zajedno sa pojaèanom sekrecijom mukusa. Kod bolesnika koji su umrli zbog akutne astme, na autopsiji se nalazi eksudacija proteina plazme u zid i lumen disajnih puteva sa edemom mukoze i submukoze i infiltracijom bronhiola eozinofilima, neutrofilima, plazma-æelijama i limfocitima (. Pored opisanog, nalazi se i hipertrofija glatke muskulature, hiperplazija mukusnih ¾lezda, zadebljanje subepitelnog kolagena i o¹teæenje epitela. Interesantno je da u sluèajevima iznenadne fatalne astme na autopsiji se nalaze "suvi" disajni putevi bez mukusnih èepova kao ¹to bi se moglo oèekivati, ali uz znaèajnu infiltraciju sluznice neutrofilima (9).

U veæini sluèajeva pokretaèki mehanizmi za akutni atak astme ostaje nepoznat (10). Osnovna je hipoteza da proteini koji su medijatori inflamacije igraju centralnu ulogu u patofiziologiji astme, aktivacijom imunoinflamatornih æeilija koje se nalaze u zidu i lumenu disajnih puteva astmatièara.

Fatalna astma
Mortalitet zbog astme, iako u porastu, ipak je dosta nizak i veoma se razlikuje ne samo izmeðu regiona negu u istom regionu meðu etnièkim grupama. Tako u SAD znatno je veæi mortalitet meðu afroamerièkom populacijom koja ¾ivi u lo¹im socio-ekonomskim uslovima.(11) Znatno veæi rizik od fatalnog ishoda imaju bolesnici koji su veæ leèeni u jediniciama intenzivne nege (ICU) ili su bili mehanièki ventilirani zbog ranijeg ¾ivotno ugro¾avajuæeg ataka astme. Kod 50% bolesnika sa ¾ivotno ugro¾avajuæim atakom astme postoji najmanje jedan faktor rizika za smrtni ishod (11). Veæina smrtnih sluèajeva dogaða se van bolnice, kod kuæe ili tokom transporta u bolnicu. Zakasnela i neadekvatna terapija je najèe¹æi uzrok fatalnog ishoda. Istra¾ivanja su pokazala da adekvatna i rano zapoèeta terapija od strane hitne medicinske pomoæi je glavni pozitivni prediktor u pre¾ivljavanju bolesnika (12). Propusti u proceni te¾ine ataka astme sa nedovoljno intenzivnim leèenjem su dva najva¾nija faktora na koje se mo¾e uticati u cilju smanjenja mortaliteta (10,13).

U sluèajevima fatalne astme zapa¾ena su dva "modela" po kojima nastupa pogor¹anje. Najèe¹æe se radi o astmatièarima sa lo¹om kontrolom bolesti koji su pre prijema u bolnicu danima i nedeljama bili sa znacima respiratornog distresa. Drugi "model" tzv. rapidna astma se opisuje kod astmatièara kod kojih iznenada i neoèekivano nastupi atak astme koji traje nekoliko minuta ili sati pre prijema u bolnicu. Kao najèe¹æi triger kod ovih bolesnika nalazi se izlaganje alergenima, psihièki stres ili uzimanje aspirina (13).

Klinièki simptomi i procena te¾ine akutnog ataka astme
Ponavljane epizode dispneje, ka¹alja i zvi¾danja u grudima (wheezing) najèeæe su klinièke manifestacije bronhijalne astme. Obièno se javljaju udru¾eno, ali moguæe je da se svaki od ovih simptoma javlja i izlovano, tako da neproduktivan ka¹alj ili ka¹alj sa ote¾anom ekspektoracijom "¾ilavog" sputuma mo¾e da bude jedina klinièka manifetacija astme (5). Istra¾ivanja Baumanna (14) pokazala su da ne postoji potpuna korelacija izmeðu klinièkih simptoma i te¾ine bronhoopstrukcije. Kod velikog broja bolesnika i pored znaèajne limitacije protoka vazduha u disajnim putevima auskultatorni nalaz na pluæima mo¾e biti uredan. Takoðe treba imati na umu da nakon primene bronhodilatatora promena klinièkog stanja ne mora da bude praæena ekvivalentnom promenom spirometrijskih parametara, odnosno wheezing slabo korelira sa stepenom limitacije protoka vazduha u disajnim putevima. U sluèajevima veoma te¹ke bronhoopstrukcije auskultatorno se mo¾e naæi potpuno odsustvo wheezinga, tzv. nema pluæa (silent chest), te pojava wheezinga kod ovih bolesnika nakon primene bronhodilatatora nije znak pogor¹anja veæ pobolj¹anja. U sluèajevima veoma te¹ke bronhoopstrukcije klinièkom slikom dominiraju znaci respiratornog distresa: ubrzana respiratorna frekvencija, anga¾ovanje pomoæne disajne muskulature ili paradoksalni torako-abdominalni pokreti.

U tumaèenju fizikalnog nalaza va¾no je imati na umu i druga diferencijalno-dijagnostièka stanja koja mogu da imitiraju akutni napad astme. Lokalizovan jednostrani wheezing sreæe se u sluèajevima aspiracije stranog tela, endobronhijalnog tumora, ali mo¾e i u sluèajevima pneumonije, atelektaze pa èak i pneumotoraksa.

Standardna metoda za merenje te¾ine pogor¹anja astme je spirometrija, s obzirom da forsirani ekspirijum u prvoj sekundi (FEV1) i vr¹ni ekspirijumski protok (PEF) direktno reflektuju stepen i te¾inu bronhoopstrukcije. Merenjem vrednosti FEV1 i PEF moguæe je objektivno proceniti te¾inu ataka astme i pratiti efekte primenjene terapije. Emerman navodi da su kod veæine hospitalizovanih vrednosti FEV1 bile od 30-80% (15). Prema preporukama NAEPP, (National Institute of Health Gudelines for the Diagnosis and management of Asthma) umereno te¹ko pogor¹anje karakteri¹u vrednosti PEF ili FEV1 50-80% predviðene norme ili najbolje ostvarene vrednosti (5). Kod bolesnika koji su moribundni, konfuzni, iscrpljeni ili cijanotièni merenje FEV1 ili PEF ne samo da nema smisla veæ treba izbegavati s obzirom da forsirani ekspirijum kod astmatièara mo¾e da pogor¹a veæ i onako te¹ku bronhoopstrukciju.

Kod ovih bolesnika vrednosti respiratornih gasova u arterijskoj krvi su veoma dobri pokazatelji te¾ine pogor¹anja. Lako pogor¹anje astme praæeno je sni¾enim vrednostima PaO2 uz hipokapniju usled hiperventilacije. Sa pogor¹anjem bronhoopstrukcije usled predominantne alveolarne hipoventilacije pogor¹ava se i ventilaciono-perfuzioni odnos (V'/Q') ¹to rezultira pogor¹anjem hipoksemija sa prividnom normalizacijom vrednosti PaCO2. Hiperkapnija (PaCO2 >6 kPa) nastaje kada vrednosti FEV1 padnu ispod 25% predviðene norme i znak je ¾ivotno ugro¾avajuæeg ataka astme (5).

Klinièka procena te¾ine ataka astme kao i u svim hitnim stanjima u medicini zasniva se na ABC kriterijumima (Airway, Breathig, Circulation).

Inicijalna procena podrazumeva:

potvrdu dijagnoze astme,
kratku anamnezu sa posebnom pa¾njom na vreme pojave tegoba i podatke o ranijim pogor¹anjima (¹to nije moguæe u sluèajevima te¹kih pogor¹anja gde je zbog te¾ine bronhoopstrukcije govor veoma ote¾an ili skoro nemoguæ);
brzu procenu mentalnog statusa, procenu te¾ine respiratornog distresa (broj respiracija, viralni znaci i prisustvo anga¾ovanja pomoæne disajne muskulature).
Svi bolesnici sa akutnim atakom astme zahtevaju primenu kiseonika jo¹ tokom procene te¾ine pogor¹anja, a u sluèajevima cirkulatornog ¹oka, poremeæaja svesti potrebno je obezbediti i prohodnost disajnih puteva, tj. endotrahealnu intubaciju.

Sve vreme treba imati na umu da astmatièari nisu "statièni" bolesnici, te je neophodna stalna reevaluacija i ponavljano merenje FEV1 i PEF nakon primenjenih terapijskih postupaka.

Terapija akutnog pogor¹anja astme
Simpatikomimetici
Simpatikomimetici su lekovi prvog izbora u leèenju akutne astme (5,6). Inhalatorna primena β2-agonista je bezbednija i efikasnija nego primena istih lekova parenteralnim putem (16). Brojna istra¾ivanja ukazuju da je primena β2-agonista doziranim aerosolom (MDI) sa "komorom" podjednako efikasna kao i primena u vidu nebulizacije (17). Ne samo da se navodi da je primena preko MDI sa komorom podjednako efikasno veæ se istièu i prednosti kao ¹to je manja cena ko¹tanja, pristupaèniji su i bolje su prihvaæeni od medicinskog osoblja, primenjuje se manja doza leka a maksimalna bronhodilatacija se posti¾e u kraæem vremenu (18). Doza β2-agonista koja je potrebna za bronhodilataciju zavisi od te¾ine astme i odgovora na primenjenu inicijalnu terapiju. Preporuèuje se inicijalno 4-8 udaha na svakih 15 do 20 minuta. Standardna doza salbutamola u nebulizaciji je 2,5 mg sa ponavljanjem na svakih 20 minuta tokom prvog sata (5). Istra¾ivanje McFaddena i saradnika (19) ukazuje da je primena 5 mg salbutamola u ponavljanim intervalima na 40 minuta rezultirala br¾im pobolj¹anjem pluæne funkcije nego kada se isti lek primenjuje po navedenom standardnom re¾imu davanja.

Supkutana ili intravenska primena terbutalina ili salbutamola indikovana je kada nije moguæe primeniti lek inhalatornim putem, odnosno kada je bolesnik na samrti ili je isuvi¹e iscrpljen da bi napravio neophodan inspiratorni napor, odnosno kod bolesnika sa ekscesivnim ka¹ljem. Cydulka i saradnici (20) su opisali da je supkutana primena epinefrina kod 95 starijih astmatièara sa ¾ivotno ugro¾avajuæim atakom astme dovela do pobolj¹anja PEF sa malim brojem ne¾eljenih efekata. Chiang i saradnici (21) odreðivanjem vrednosti serumskog troponina nisu na¹li znaèajnu kardiotoksiènost kod intravenske primene terbutalina kod pedijatrijskih bolesnika.

Antiholinergici
Antiholinergici svoj bronhodilatatorni efekat ostvaruju blokirajuæi muskarinske receptore u glatkoj muskulaturi disajnih puteva i sledstvenom inhibicijom tonusa vagusa. Ipratropijum-bromid je kvaterni antiholinergik koji se nalazi u obliku podesnom za inhalatornu primenu. Kod bolesnika sa pogor¹anjem astme kombinovana primena β2-agonista sa antiholinergicima ima dokazano bolji bronhodilatatorni efekat nego kada se ovi lekovi primenjuju sami. Ova kombinacija je posebno efikasna kod bolesnika sa te¹kom bronhoopstrukcijom (22).

Kortikosteroidi
Sna¾an antiinflamatorni efekat èini kortikosteroide veoma va¾nim lekovima kako u leèenju akutnog ataka astme tako i u terapiji hroniène perzistentne astme. Iako se u leèenju astme koriste vi¹e od 40 godina, mehanizmi delovanja kortikosteroida su jo¹ uvek delom nepoznati i predmet su brojnih istra¾ivanja. Primena inhalatornih kortikosteroida u leèenju hroniène astme nesumnjivo rezultira smanjenjem uèestalosti egzacerbacija. Uloga sistemskih kortikosteroida u leèenju akutnog ataka astme nije sasvim razja¹njena. Interesantna je meta-analiza Rodriga i saradnika (23) koji ka¾u da parenteralna primena kortikosteroida u jedinicima urgentne terapije nije dovela do smanjenja potrebe za hospitalizacijom bolesnika sa akutnim atakom astme. Autor ovo oba¹njava èinjenicom da kortikosteroidi ne utièu na rani ishod i tok akutne astme s obzirom da je potrebno da proðe najmanje 2 do 4 sata da bi poèeli da ispoljavaju svoj efekat. Rezultati Volovitza su u suprotonosti sa nalazima Rodriga, tj. u studiji sprovedenoj u pedijatrijskom uzrastu utvrðeno je da primena inhalatornih kortikosteroida u jedinicama ugrentne pomoæi dovodi do br¾eg popravljanja vrednosti FEV1 i manje potrebe za hospitalizacijama (24). Ovo se obja¹njava time da lokalnim dejstvom inhalatorni kortikosteroidi mogu da dovedu do smanjenja edema usled smanjene eksudacije plazme. Rowe (25) u svom radu daje preporuku da se inhalatorni kortikosteroidi u terapiju akutnog ataka astme uvedu istovremeno sa primenom sistemskih kortikosteroida.

Do sada su objavljeni brojni radovi na temu optimalne doze sistemskih kortikosteroida u leèenju akutne astme. McFadden preporuèuje 10-15 mg/kg/dan hidrokortizona, odnosno 120-180 mg metilprednisolona na dan kao optimalnu dozu u leèenju akutnog ataka astme (26). Iste doze preporuèuju se i od strane NAEPP ekspertske grupe kao i do strane Canadian Gusidelines for the Emergency Management fo asthma in Adults (5).

Metilksantini
Poslednjih 50 godina metilksantini su bili ¹iroko primenjivani u terapiji bronhospazma. Uprkos velikoj popularnosti ovih lekova, unazad 10 godina istra¾ivanja su pokazala da je uloga metilksantina jo¹ uvek nedovoljno jasna, a posebno je nejasan njihov bronhodilatatorni uèinak ukoliko se primenjuju zajedno sa β2 agonistima. Littenberg (27) u meta-analizi evaluira ulogu aminofilina. Poreðenjem intravenskog aminofilina sa placebom kod odraslih astmatièara koji su leèeni β2 agonistima, nije potvrðena korist od primene aminofilina. Ovi lekovi su i dalje predmet prouèavanja i prema savremenim stavovima ne preporuèuju se kao lekovi prvog izbora u leèenju akutne astme. Ukoliko se ipak primene, neophodan je dodatni oprez i praæenje serumskih koncentracija, posebno kod bolesnika koji su prethodno bili leèeni peroralnim, teofilinskim preparatima.

Antibiotici
Rutinska primena antibiotika kod bolesnika sa akutnim pogor¹anjem astme se ne preporuèuje. Njihova primena je opravdana kada postoje znaci akutne bakterijske infekcije. Va¾no je istaæi da "purulentan" sputum sam po sebi nije siguran znak infekcije i najèe¹æe je rezultat prisustva eozinofilnih granulocita u respiratornom sekretu astmatièara u sklopu imunoinflamacije (28), odnosno koncentracija eozinfila u respiratornom sekretu korelira sa stepenom imunoinflamacije.

Rehidratacija
Istra¾ivanja su oborila ranije verovanje da su svi bolesnici u akutnom ataku astme dehidrirani, te da je potrebna obilna i kontinuirana i.v. rehidratacija. Istra¾ivanje Pottera nije potvrdilo koncept da dodatni unos teènosti utièe na konzistenciju i viskoznost sputuma ili da mo¾e da pokrene klirens disajnih puteva. Intravensku nadoknadu teènosti treba primeniti samo kod onih bolesnika koji imaju klinièke znake dehidratacije (28).

Indikacije za prijem u jedinicu intenzivne nege
Bolesnike sa akutnim pogor¹anjem astme koji i nakon 4 sata od poèetka intenzivne terapije imaju bar jedan od sledeæih kriterijuma treba uputiti na leèenje u JIT:

Poremeæaj stanja svesti
Perzistiranje dispneje, bolesnik ne mo¾e da le¾i na ravnom; ote¾an govor zbog dispneje
FEV1 ili PEF < 25% predviðene norme
Pa, O2 < 8 kPa uprkos primeni 40% kiseonika
Pa, CO2 > 6 kPa
Zamor i iscrpljenost bolesnika (5, 12)
Neinvazivna ventilacija
Kod bolesnika sa te¹kom akutnom astmom postoji izrazito povi¹en otpor strujanju vazduha u disajnim putevima kako pri inspirijumu tako i pri ekspirijumu (Raw) uz znaèajnu dinamsku hiperinflaciju pluæa. Smanjenje vrednosti FEV1 za 50% od norme povezano je sa sedmostrukim pa èak i desetostrukim poveæanjem disajnog rada (30). Poveæan disajni rad je uvek u prvom redu posledica hiperinflacije, a znatno manje posledica poveæane rezistance u disajnim putevima (30). Sa pogor¹anjem bronhoopstrukcije i smanjenjem FEV1 na 25% ekscesivno raste disajni rad, dok ne nastupi zamor respiratorne muskulature i sledstvena globalna hipoventilacija. Od momenta kada nastane zamor respiratorne muskulature asistirana ventilacija postaje neophodna.

U leèenju bolesnika sa pogor¹anjem HOBP i sledstvenom respiratornom insuficijencijom neinvazivna ventilacija pozitivnim pritiskom (NPPV) pokazala se kao veoma efikasna u smanjenju disajnog rada, pobolj¹anju oksigenacije i smanjenju potrebe za intubacijom (31). Ovo je veoma znaèajno ako imamo u vidu da intubacija astmatièara nije bez poveæanog rizika, a i da plasiranjem tubusa se dodatno poveæava ionako visok endobronhijalni otpor. Trenutno je NPPV veoma atraktivna alternativna metoda u leèenju bolesnika sa refrakternom astmom. Dokazano je da kod bolesnika sa astmom CPAP (mask continuous positive airway pressure) rezultira smanjenjem disajnog rada, smanjenjem rezistance u disajnim putevima, reekspanzijom atelektatiènih podruèja pluæa, boljom eliminacijom sekreta, odmorom dijafragme i pomoænih disajnih mi¹iæa i drugim pozitivnim efektima (31).

U poreðenju sa invazivnom mehanièkom ventilacijom, prednosti NPPV se ogledaju u boljem konforu i manjoj potrebi za sedacijom bolesnika, izbegavanju komplikacija invazivne ventilacije (trauma disajnih puteva, barotrauma, sinuzitis, otitis, nozokomijalna pneumonija), ne naru¹avaju se odbrambeni mehanizmi kao ¹to su ka¹alj, gutanje, govor.

Meduri i saradnici (32) su meðu prvima zapoèeli primenu NPPV u bolesnika sa te¹kom astmom i hiperkapnijskom respiratornom insuficijencijom, i pokazali su da se ista sa uspehom mo¾e primeniti kod sluèajeva kada nije bilo pobolj¹anja na intenzivnu medikamentoznu terapiju. Od 17 bolesnika sa te¹kim atakom astme samo kod 2 sluèaja bila je neophodna intubacija, dok je kod 15 bolesnika NPPV dovela do rapidnog pobolj¹anja, koje se ogledalo u smanjenju dispneja skora i pobolj¹anju pulmonalne gasne razmene.

Kao i za svaku metodu, tako i ovde treba po¹tovati ogranièenja, te se NPPV ne preporuèuje kod bolesnika koji su somnolentni, konfuzni ili se op¹te stanje rapidno pogor¹ava. Treba je izbeæi u kod hemodinamski nestabilnih bolesnika, hipotenzivnih sa vrednostima sistolnog pritiska manjim od 90 mm Hg, u sluèajevima ishemije miokarda, ventrikularnih poremeæaja ritma ili u sluèajevima ¾ivotno ugro¾avajuæe hipoksemije (Sa,O2<90%, Pa,O2<8kPa uprkos primeni 40% kisoenika).

Za NPPV u poèetku su kori¹æeni "konvencionalni ventilatori", dok se danas sve vi¹e koriste posebno dizajnirani BiPAP ventilatori. Prednost posebno dizajniranih BiPAP ventilatora je u tome ¹to mogu da kompenzuju gubitak vazduha (air-leaking) koji nije beznaèajan preko oronazalne maske ili u sluèajevima disanja na usta kod bolesnika sa nazalnom maskom. Meduri i saradnici su u poèetku koristili konvencionalne ventilatore i PSV (pressure support ventilation) preko full-face maske. Inicijalni seting je podrazumevao CPAP od 0 cm H2O, PSV od 10 cm H2O, da bi se postepeno CPAP poveæao na vrednosti od 3-5 cm H20, a PSV je postepeno poveæavan do postizanja disajnog volumena od 7 ml/kg i respiratorne frekvencije manje od 25 min. Nakon 4 sata kontinuirane NPPV pacijenti su imali period "odmora" od 15 minuta tokom koga je nastavljana suplementacija kiseonika. Bronhodilatatori su primenjivani u vidu kontinuirane nebulizacije preko ventilatora (32).

Endotrahealna intubacija u akutnom pogor¹anju astme
Samo mali broj bolesnika sa pogor¹anjem astme zaista zahteva intubaciju i mehanièku ventilaciju. Intubacija sama po sebi mo¾e da pogor¹a inflamaciju i edem disajnih puteva kod astmatièara te kad god je moguæe istu treba izbeæi. Odluku o intubaciji astmatièara nikada ne treba doneti olako, samo na osnovu jednog parametra veæ na osnovu ozbiljne i celokupne klinièke procene. Iako je hiperkapnija (PaCO2>6kPa) kod astmatièara znak te¹kog ¾ivotno ugro¾avajuæeg pogor¹anja, tj. preteæeg respiratornog zastoja, ona sama po sebi nije indikacija za intubaciju. Bondi i Williams (33) su objavili da od 27 astmatièara sa hiperkapnijskom respiratornom insuficijencijom kod 23 bolesnika nije bila potrebna intubacija, dok Mouintain i saradnici (34) navode da je intubacija bila neophodna samo kod 5 od 61 bolesnika sa te¹kom astmom i hiperkapnijom. U Institutu za pluæne bolesti na Odeljenju za astmu od 1. januara 1999. god. do 31. decembra 2003. godine hospitalizovano je 29 bolesnika sa hiperakpnijom usled akutnog ataka astme. Intubacija je primenjena samo kod 5 bolesnika dok je u 24 sluèaja sa uspehom primenjena neinvazivna ventilatorna potpora. Od 5 intubiranih bolesnika, u jednom sluèaju su nastupile komplikacije u smislu barotraume, sa pneumomedijastinumom, a nakon 6 meseci kod iste bolesnice utvrðena je i te¹ka postintubaciona stenoza traheje koja je hirur¹ku zbrinuta (prim. autora).

Prema preporukama CAEP/CST Asthma Advisor Committee (35) indikacija za intubaciju postoji u sledeæim sluèajevima:

respiratorni zastoj,
koma ili progresivno pogor¹anje stanja svesti,
PaO2 < 6,7 kPa uz primenu O2 preko "non-rebreathing" maske ili na drugi naèin sa FiO2 >40%,
progresivni porast PaCO2 uz smanjenje vrednosti pH,
takozvana "anafilaktièka astma" sa rapidnim pogor¹anjem klinièkog stanja,
izra¾en zamor respiratorne muskulature,
neuspeh primene NPPV.
Intubacija kod bolesnika sa akutnom astmom mo¾e biti veoma ote¾ana, a zbog velikog otpora stujanja vazduha u disajnim putevima èesto je te¹ko, skoro nemoguæe ventilirati bolesnika preko Ambu-balona. Kako vazduh te¾i da ide putem manjeg otpora najèe¹æe dolazi do distenzije ¾eluca i ezofagusa. U svim sluèajevima trebalo bi koristiti ¹to je moguæe veæi dijametar tubusa, zbog manjeg otpora u disajnim putevima i jednostavnije endobronhijalne toalete. Slepa nazalna intubacija je prihvatljiva samo ukoliko je primenjuje osoba sa dovoljno iskustva i ukoliko je iskljuèena polipoza sluznice nosa.

Tokom intubacije astmatièara neretko dolazi do refleksnog laringospazma i bronhospazma, stoga je veoma va¾an izbor odgovarajuæe sedacije. Benzodijazepini se obièno ne preporuèuju jer daju suboptimalnu sedaciju i mi¹iænu relaksaciju. Intravenski ketamin je anestetik sa sedirajuæim, analgetskim, anestetskim i bronhodilatatornim svojstvom, te se najèe¹æe koristi u sluèaju hitne intubacije astmatièara (36). U uobièajenoj dozi 1-2 mg/kg ketamin obezbeðuje 10-15-minutnu op¹tu anesteziju bez znaèajne depresije disanja. Kako ipak ketamin pojaèava laringealni refleks, trebalo bi izbegavati preteranu stimulaciju gornjih disajnih puteva da ne bi nastupio ne¾eljeni laringospazam.

Kod bolesnika sa bronhospazmom koji zahtevaju mehanièku ventilaciju preporuèuje se i propofol, kratkodelujuæi intravenski sedativ, zbog svog bronhodilatatornog svojstva (37). Obièno se koristi kao uvod u intubaciju, radi sedacije bolesnika sa te¹kom akutnom astmom. Preporuèuje se u inicijalnoj dozi 2-2,5 mg/kg, a zatim u infuziji 50-100 mcg/kg/min titrirano do postizanja adekvatne sedacije . Ne¾eljeni efekat je hipotenzija.

Etomidat (0,2-0,4 mg/kg) je brzodelujuæi hipnotik sa kratkim trajanjem dejstva. Iako nema znaèajnije bronhodilatatorno dejstvo, dobra osobina je da ne dovodi do oslobaðanja histamina i preporuèuje se kao alternativa propofolu kod hemodinamièki nestabilnih bolesnika. Sukcinilholin je miorelaksant, koji se najèe¹æe koristi kod bolesnika sa astmom. Iako se opisuje da mo¾e da dovede do poveæanog oslobaðanja histamina, u klinièkoj praksi ovaj efekat je bez znaèaja (38). Rocuronium je kratkodelujuæi nedepolarizirajuæi miorelaksant koji se rado koristio kao altrnativa sukcinilholinu, mada u kritiènim situacijama i uvek kada je te¹ko uspostaviti kontrolu disajnih puteva prednost ima sukcinilholin.

Asistirana mehanièka ventilacija
Mehanièka ventilacija bolesnika sa te¹kom astmom povezana je sa brojnim pote¹koæama. Te¹ka bronhoopstrukcija rezultira prolongiranim ekspiratornim vremenom sa nepotpunom ekshalacijom. Sve ovo ima za posledicu pojavu progresivne dinamièke hiperinflacije i nastanak auto-PEEP-a (intrinsic ili iPEEP). U sluèajevima kada se primeni "konvencionalna" ventilacija sa disajnim volumenom od 12 ml/kg i sa frekvencijom od 12-16/min, brzo nastaje te¹ka dinamièka hiperinflacija sa visokim iPEEP-om. Povi¹en iPEEP ima za posledicu hemodinamièku nestabilnost (39, 40).

Primena extrisic PEEP (ePEEP) u intubiranih astmatièara je kontraverzna. Poznato je da kod bolesnika sa te¹kom HOBP i respiratornom insuficijencijom ePEEP rezultira smanjenjem disajnog rada i shodno tome i smanjenjem subjektivnog oseæaja dispneje (41). Kod astmatièara dodatni PEEP poveæava pluæni volumen i alveolarni pritisak sa poslediènim ote¾anim venskim vraæanjem i hipotenzijom.

Primenom mehanièke ventilacije kod astmatièara najèe¹æe nije problem odr¾ati dobru oksigenaciju, znatno je veæi problem postiæi adekvatnu alveolarnu ventilaciju. Zato se navodi da je osnovni cilj mehanièke ventilacije astmatièara: odr¾ati PAP (peak airway pressure <50cm H2O); odr¾ati pH arterijske krvi > 7,2; limitirati iPEEP od 5-10 cm H20.

Osnovi mod ventilacije koji se preporuèuje je SIMV (sinhronizovana intermitentna mandatorna ventilacija) sa ili bez minimalne potpore pritiskom. Asistirano-kontrolisanu ventilaciju (A/C) ne bi trebalo primenjivati zbog ekscesivne minutne ventilacije koja rezultira visokim iPEEP. Preporuèuje se sledeæi inicijalni seting:

FiO2 100%, a
respiratorna frekvencija 8-12/min u zavisnosti od intenziteta bronhoopstrukcije,
vr¹ni protok (Peak flow) 80-100 l/min,
disajni volumen (TV) 6-8 ml/kg (6,35).
Preporuèuje se mali I:E odnos, odnosno du¾i ekspirijum. Permisivna hipoventilacija se preporuèuje u situacijama te¹ke bronhoopstrukcije koja perzistira i nakon intubacije, tako da se dozvoljava odr¾avanje umerene hiperkapnije ali sa vrednostima pH>7,2 (40). Va¾no je istaæi da se kod ovih bolesnika radi o permisivnoj "dozvoljenoj" hiperkapniji i acidozi te da je primena bikarbonata strogo kontraindikovana jer mo¾e ozbiljno da pogor¹a stanje bolesnika.

Alternativni naèini leèenja
Postoje brojni poku¹aji alternativnog leèenja bronhijalne astme sa magnezijum-sulfatom, glukagonom, nitroglicerinom, blokatorima kalcijumskih kanala, inhalatornim diureticima, tj. furosemidom. Svi ovi preparati imaju izvestan bronhodilatatorni efekat ali mnogi od navdenih imaju i brojne ne¾eljene efekte zbog kojih nisu na¹li ¹iru primenu u leèenju astme.

Objavljeni su radovi u kojima je opisana primena op¹tih anestetika, inhalatornih ili intravenskih, u leèenju te¹kih ¾ivotno ugro¾avajuæih napada astme (42). Kao najbolji se pokazao inhalatorni anestetik, isofuran, zbog svog bronhodilatatornog efekta a sa minimalnim aritmogenim potencijalom. Od intravenskih anestetika kori¹æen je ketamin takoðe zbog svog bronhodilatatornog efekta, za koji se veruje da je posledica edogenog oslobaðanja kateholamina.

Znatno èe¹æe se koristi HELIOX, me¹avina helijuma i kiseonika (80:20, 70:30 ili 60:40). Kod zdravih osoba, heliox smanjuje otpor u disajnim putevima i poveæava makismalan ekspiratorni protok vazduha. Primena Helioxa u akutnoj astmi jo¹ uvek nije prihvaæena kao rutinska metoda, i uglavnom je rezervisan za primenu u bolesnika sa refrakternom astmom tokom mehanièke ventilacije (43).

Zakljuèci
Akutno pogor¹anje astme je stanje koje neposredno ugro¾ava ¾ivot bolesnika. Leèenje se zasniva na brzom otkanjanju hipoksemije primenom kiseonika, te ponavljanim inhalacijama β2-agonista samih ili u kombinaciji sa antiholinergicima, a u cilju ¹to br¾eg otklanjanja bronhoopstrukcije. Primena sistemskih kortikosteroida ima za cilj spreèavanje relapsa astme i ¹to br¾u normalizaciju pluæne funkcije. Uloga metilksantina u leèenju akutnog pogor¹anja astme je sporna.
Primena neinvazivne ventilacije kod selektovanih bolesnika mo¾e da spreèi dalje pogor¹anje i da prevenira potrebu za intubacijom. Mehanièka ventilacija astmatièara je povezana sa potencijalnim komplikacijama, te je potrebna posebna pa¾nja da bi se spereèila dinamièka hiperinflacija i hemodinamièka nestabilnost.

<a href="http://www.ipb-pneumon.com/pneumon41/opsti_pregled/terapija_jaric41_71.php" rel="nofollow">Izvor</a>