UPOTREBA ANESTETIKA U TRUDNOÆI I LAKTACIJI

[Bred]

Slobodan M. Jankoviæ



      Veoma èesto tokom trudnoæe, poroðaja ili laktacije potrebno je izvesti neku bolnu medicinsku proceduru koja zahteva prethodnu primenu anestetika. S obzirom da njihov efekat ne prestaje u tkivima majke, veæ se nastavlja kod fetusa odnosno novoroðenèeta ili odojèeta, od velikog je znaèaja poznavati rizike od primene anestetika u ovim osetljivim periodima ¾ivota ¾ene.


Primena op¹tih anestetika u trudnoæi i laktaciji


      Op¹ti anestetici se dele na inhalacione i intravenske anestetike. Od inhalacionih anestetika najvi¹e se koriste azot oksidul, halotan, enfluran i izofluran, a od intravenskih tiopenton natrijum, ketamin, propofol i etomidat.

Inhalacioni anestetici



      Inhalacioni anestetici prolaze kroz placentu prostom difuzijom i posti¾u u tkivima ploda iste koncentracije kao u tkivima majke. Za azot oksidul i enfluran ima dokaza da se mogu slobodno primenjivati u svim fazama trudnoæe i poroðaja; ne poseduju teratogeni efekat i ne dovode do znaèajne depresije centralnog nervnog sistema novoroðenèeta ako se ne predoziraju. Pored toga, enfluran u ni¾im dozama ne suprimira normalne kontrakcije uterusa koje su neophodne za normalno odvijanje vaginalnog poroðaja. S druge strane, halotan je pokazao teratogene efekte na ¾ivotinjama, pa se njegova primena u prvom trimestru trudnoæe ne preporuèuje. Takoðe, on nije zgodan za primenu ni za vreme poroðaja jer dovodi do relaksacije uterusa. Zato je halotan najbolje izbegavati u trudnoæi i za vreme poroðaja. Takoðe, izofluran ne treba primenjivati u trudnoæi ako to nije ba¹ neophodno, jer jo¹ nije utvrðen rizik posle njegove primene.

      Inhalacioni anestetici takoðe prolaze bez prepreka u mleko majke koja je u laktaciji. Nisu zabele¾ena ne¾eljena dejstva kod novoroðenèadi ili odojèadi koja se hrane posle op¹te anestezije majke, ali nema ni kontrolisanih studija koje bi potvrdile da je takva praksa potpuno bezbedna. Zato je najbolje preporuèiti majkama da preskoèe dva prva podoja posle anestezije, da decu nahrane ve¹taèkim mlekom a da iz dojki izmuzu mleko kako se laktacija ne bi prekinula.

Intravenski anestetici



      Kao i inhalacioni anestetici, intravenski anestetici lako prolaze kroz placentu i posti¾u u krvi fetusa oko 70% koncentracije u krvi majke. Èesto im je u toku trudnoæe poluvreme eliminacije produ¾eno, pa se u tkivima fetusa mogu postiæi dovoljno visoke koncentracije da doðe do depresije centralnog nervnog sistema. Ako se primenjuju minimalne delotvorne doze u toku poroðaja, onda gotovo nikada ne dolazi do depresije disanja novoroðenèeta; meðutim, kod primene veæih doza i kod hipoksije fetusa, depresija disanja mo¾e biti veliki problem.

      Veliki broj studija je pokazao da primena intravenskih anestetika u toku poroðaja dovodi do neurobihejvioralnih promena kod novoroðenèeta, tj. neurolo¹ki status je blago deprimiran. Sve studije se sla¾u u tome da su ove promene prolaznog karaktera i da ne ostavljaju posledice.

      Za intravenske anestetike nema prijava teratogenih efekata; tiopenton natrijum i ketamin su se dosta koristili kod ¾ena u prvom tromeseèju trudnoæe, ¹to znaèi da su relativno bezbedni. S druge strane, etomidat i propofol su jako malo primenjivani u ranoj trudnoæi, tako da su njihovi efekti na organogenezu nepoznati. Zato se kod rane trudnoæe prednost u primeni daje tiopentonu i ketaminu.

      Svi intravenski anestetici prodiru u mleko majke; u najmanjoj meri to èini propofol. U dosada¹njoj primeni intravenske anestezije kod ¾ena u laktaciji nisu zapa¾ene depresivni efekti na novoroðenèe ili odojèe. Ipak, rizik se mo¾e potpuno izbeæi ako se dete ne doji u prvih 8h od primene anestezije; u tom periodu ovi lekovi se u najveæoj meri elimini¹u iz organizma majke, pa je koncentracija u mleku u trenutku hranjenja deteta manja od 10% koncentracije neposredno posle anestezije (pod uslovom da se majka u meðuvremenu izmuza i mleko baca).



Primena lokalnih anestetika u trudnoæi i laktaciji
Farmakokinetika


      Za sve lokalne anestetike va¾i da æe ¹tetni efekat na plod biti utoliko manji ukoliko manje leka proðe kroz placentu u tkiva fetusa. Iako su lokalni anestetici slabe baze po hemijskoj graði, pri fiziolo¹kom pH oni su veæim delom u svojoj nejonizovanoj formi, ¹to zanèi da su liposolubilni i da prostom difuzijom prodiru kroz placentu. U krvi majke oni su veæim delom vezani za alfa1-kiseli glikoprotein, a manjim se nalaze u slobodnom, nevezanom obliku. Po¹to samo slobodni oblik anestetika prodire kroz placentu, u veæoj meri æe u tkiva fetusa prodirati oni lokalni anestetici koji se manje vezuju za proteine plazme (npr. lidokain æe vi¹e prolaziti u tkiva fetusa nego bupivakain jer je procenat vezivanja za proteine plazme 67% kod lidokaina a 96% kod bupivakaina).

      Naravno da æe transfer lekova u tkiva fetusa zavisiti i od ukupne koncentracije leka u krvi; ona æe biti utoliko vi¹a ukoliko je doza veæa. Po¹to je za spinalnu anesteziju potrebno dati manju dozu nego za epiduralnu anesteziju, jasno je da je spinalna anestezija skopèana sa manjim rizikom po plod od epiduralne anestezije.

      Prolaz lekova kroz placentu je utoliko veæi ukoliko se u krvi posle apsorpcije anestetika postigne veæa maksimalna koncentracija; to se de¹ava kod injiciranja anestetika u jako prokrvljena tkiva. Iz tih razloga treba izbegavati perinealnu infiltraciju i paracervikalnu blokadu u aku¹erstvu.

      Na kraju, hipoksija i acidoza fetusa èine da se veæi deo anestetika koji je pro¹ao kroz placentu jonizuje i zadr¾ava u tkivima fetusa, pa je moguænost ispoljavanja toksièih efekata u takvim uslovima znatno veæa.

Teratogenost


      Kontrolisane studije o primeni lokalnih anestetika tokom prvog trimestra trudnoæe do sa da nisu sprovedene; epidemiolo¹ke studije su pokazale za lidokain da je posle upotrebe u prvom trimestru ne¹to veæa uèestalost anomalija respiratornog trakta i ingvinalne hernije, ali bez statistièke znaèajnosti. Zato se smatra da lokalni anestetici verovatno nisu teratogeni i svrstavaju se u grupu B rizika, ¹to znaèi da se mogu slobodno primenjivati u trudnoæi ako postoji odgovarajuæa indikacija.

Laktacija


      Kada je u pitanju laktacija, poznato je da lokalni anestetici dospevaju u mleko majke gde posti¾u relativno visoke koncentracije. Na primer, koncentracija lidokaina u mleku majke posle 2h od primene je na nivou od oko 40% od koncentracije lidokaina u serumu. Rizik od dojenja deteta dok se primaju lokalni anestetici nije utvrðen, ali postoje sugestije da je veoma nizak. Meðutim, s obzirom da je primena lokalnih anestetika uvek kratkotrajna (radi se o satima), i teoretski rizik se mo¾e izbeæi tako ¹to æe se majci sugerirati da preskoèi dva podoja posle primene lokalnog anestetika, a da mleko iz dojki izmuze i baci. Posle 8 èasova od primene anestetika njegova koncentracija u mleku æe biti zanemarljiva. Inaèe, Amerièka Akademija za Pedijatriju smatra da je primena lidokaina kompatibilna sa dojenjem.

Primena anestezije u toku poroðaja


      Primena anestezije u toku poroðaja (bilo da se radi o carskom rezu ili samo "bezbolnom poroðaju") mo¾e imati nepovoljne efekte na novoroðenèe na dva naèina: (1) usled depresivnog dejstva samih anestetika na centralni nervni sistem novoroðenèeta i (2) usled nastanka preterane hipotenzije koja kompromituje protok krvi kroz placentu i oksigenaciju fetusa. Dok se prvi naèin ne mo¾e izbeæi, drugi mehanizam je moguæe spreèiti pravilnim voðenjem anestezije i primenom najmanje potrebne doze anestetika. Rizik od upotrebe svih postojeæih anestetika tokom poroðaja je pribli¾no isti, i nije posebno veliki. Zabele¾eni su uglavnom blagi, reverzibilni neurobihejvioralni poremeæaji kod novoroðenèeta u kratkom periodu posle anestezije. Klinièke studije su pokazale da se upotrebom anestezije perinatalni mortalitet (u proseku oko 14 na 1000) ne menja znaèajno, pod uslovom da se anestetici primenjuju u preporuèenim dozama u tkiva koja su umereno vaskularizovana.

      Kada je u pitanju primena lokalnih anestetika (pre svega lidokaina) u toku poroðaja, jedini oblik primene koji je kontraindikovan u odreðenim uslovima jeste paracervikalni blok. Ovakav naèin primene je kontraindikovan kod prevremenog ili zakasnelog poroðaja i kod trudnoæa kod kojih je fetus ugro¾en (npr. gestoze i dijabetes koji nije adekvatno regulisan). U tim stanjima su opisane pojave bradikardije fetusa i depresije centralnog nervnog sistema novoroðenèeta zbog brze apsorpcije sa mesta primene i nagomilavanja leka u tkivima fetusa usled acidoze.










LITERATURA


Bond GM, Holloway AM. Anaesthesia and breast-feeding--the effect on mother and infant. Anaesth Intensive Care 1992; 20: 426-30.
Dick WF. Anaesthesia for caesarean section (epidural and general): effects on the neonate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59 Suppl: S61-7.
Purita N, Lisardi S, Bilotta F, Accorinti L. Propanidid-ketamine combination in obstetrical anesthesia Minerva Anestesiol 1979; 45: 667-72.
Lindblad A, Bernow J, Vernersson E, Marsál K. Effects of extradural anaesthesia on human fetal blood flow in utero. Comparison of three local anaesthetic solutions. Br J Anaesth 1987; 59: 1265-72.
Rüther K. Management of labor in fetal cardiac sound changes after paracervical block. Fortschr Med 1977; 95: 691-4.
David H, Rosen M. Perinatal mortality after epidural analgesia. Anaesthesia 1976; 31: 1054-9.
Arndt M, Benad G. The risks of anesthesia in obstetric interventions Anaesthesiol Reanim 1994; 19: 88-94.
Aldridge LM, Tunstall ME. Nitrous oxide and the fetus. A review and the results of a retrospective study of 175 cases of anaesthesia for insertion of Shirodkar suture. Br J Anaesth 1986; 58: 1348-56.
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 5th ed., Wiliams & Wilkins, Baltimore, 1998.
British National Formulary. No35, British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, The Pharmaceutical Press, Wallingford, March 1998.
Parfitt K. Martindale The complete drug reference. 32nd ed., Pharmaceutical Press, 1999.
The South African Medicines Formulary, Department of Pharmacology, University of Cape Town, South Africa, 5th ed., 2000. Available at: http://www.uct.ac.za/depts/pha/samf.htm.

<a href="http://72.14.221.104/search?q=cache:BfdgMdIS4O0J:www.kbc-kg.co.yu/dokumenti/dokumenti/anestezija_u_trudnoci.doc+ketamin&hl=en&ct=clnk&cd=16&lr=lang_sr" rel="nofollow">Izvor</a>