Hipertireoza

[AquArius]

Hipertireoza

Definicija
Hipertireoza je naziv za prekomjernu funkciju ¹titnjaèe. Vi¹ak hormona ¹titnjaèe u tijelu mo¾e nastati i zbog drugih razloga, kao njihova unosa izvana ili kad vi¹ak ranije stvorenih hormona naglo izlazi iz ¾lijezde zbog upalnih bolesti. Iako sva ova stanja uzrokuju tireotoksikozu - naziv za ukupna klinièke, fiziolo¹ke i biokemijske nalaze koji nastaju kad je tkivo izlo¾eno i odgovara na prekomjernu kolièinu hormona ¹titnjaèe - naziv hipertireoza treba upotrebljavati samo kod onih stanja kod kojih tireotoksikozu uzrokuje pojaèana funkcija same ¹titnjaèe.

Nazivlje
Latinski naziv: hiperthyreosis
Engleski naziv: hyperthyroidism
Hiper znaèi vi¹e, glandula thyroidea je ¹titna ¾lijezda. Doslovan prijevod izraza tireotoksikoza bio bi ½trovanje hormonima ¹titnjaèe½.

©titasta ¾lijezda
©titnjaèa, glandula thyroidea, neparna je ¾lijezda smje¹tena u donjem dijelu vrata. Te¹ka je 20-40 g, ima dva re¾nja povezana sredi¹njim su¾enim dijelom ¹to joj daje oblik slova H.
Normalna je funkcija ¹titnjaèe stvaranje i izluèivanje hormona u krv ¹to je èini ¾lijezdom s unutarnjim izluèivanjem (endokrina ¾lijezda). Ti se hormoni nazivaju jodtironini i od ukupne kolièine izluèenih hormona 90% èini tiroksin ili T4, 10% trijodtironin ili T3, a manje od 1% èini reverzni trijodtironin ili rT3. Najodgovornija molekula za djelovanje hormona ¹titaste ¾lijezde i hormon s najveæim biolo¹kim djelovanjem je T3. Na periferiji se T4 pretvara u T3. Sastavni dio ovih hormona je jod.
Ovi hormoni imaju va¾nu ulogu u regulaciji metabolizma: poveæavaju bazalnu potro¹nju kisika i stvaranje topline, poveæavaju sintezu bjelanèevina, poveæavaju minutni volumen srca, ubrzavaju razgradnju kolesterola i smanjuju njegovu kolièinu u tijelu, poveæavaju metabolièko odstranjivanje steroidnih hormona, vitamina B i mnogih lijekova.
Drugi glavni uèinak hormona ¹titaste ¾lijezde odnosi se na rast i sazrijevanje. Kod ljudi potièu oko¹tavanje, rast kosti u du¾inu, potièu stvaranje hormona rasta, sudjeluju u razvoju sredi¹njeg ¾ivèanog sustava. Potièu budnost, ¾ustrost, reagiranje na razlièite podra¾aje, osjet sluha, osjeæaj gladi, pamæenje i sposobnost uèenja. Normalan osjeæajni ¾ivot takoðer ovisi o primjerenoj dostupnosti ovih hormona. Va¾nu ulogu imaju i u razmno¾avanju i reproduktivnim funkcijama mu¹karca i ¾ene te odr¾avanju normalne trudnoæe itd.
Mnogobrojni biolo¹ki uèinci hormona ¹titne ¾lijezde lako obja¹njavaju brojne simptome koji se javljaju prilikom poremeæaja njihove normalne koncentracije.

Dob i spol
Hipertireoza se mo¾e razviti u svakoj ¾ivotnoj dobi, iako najvi¹e u ¾ena izmeðu 20 i 50 godina. U mu¹karaca je 3-4 puta rjeða, iako se u zadnje vrijeme taj omjer promijenio na
¹tetu mu¹karaca.

Uzrok
Najèe¹æi uzrok hipertireoze, kod 70-80% bolesnika, je pretjerana aktivnost cijele ¹titne ¾lijezde, autoimuna bolest ¹titnjaèe koja se jo¹ naziva difuzna toksièna struma, Gravesova bolest, Parryeva bolest ili Basedowljeva bolest. Uzrok Gravesove bolesti je nepoznat, a pojaèana proizvodnja i izluèivanje hormona nastaje zbog prisutnosti antitijela u krvi koja djeluju kao abnormalni stimulator ¾lijezde. Ovaj oblik hipertireoze zna se javljati obiteljski.
Rjeðe se u pozadini poremeæaja nalazi jedan ili vi¹e èvorova ili kvrga u ¹titnjaèi koji postaju pretjerano aktivni te izluèuju vi¹ak hormona, a nazivaju se toksièna nodularna ili multinodularna struma ili gu¹a (nodulus, lat. = èvor). Nije poznato za¹to pojedini èvorovi postaju hiperaktivni.
Hipertireoza mo¾e nastati zbog poveæanog stvaranja TSH, tiroid-stimulirajuæeg hormona hipofize koji potièe stvaranje hormona ¹titnjaèe. Uzrok ovog stanja èesto je tumor, adenom hipofize.
Trofoblastni tumor, koriokarcinom ili hidatiformna mola, takoðer mogu uzrokovati prekomjernu proizvodnju ovih hormona.

Simptomi
Simptomi hipertireoze odraz su pojaèanog djelovanja hormona ¹titnjaèe na cijelo tijelo. Rijetko se dogaða da nema simptoma (najèe¹æe kod lak¹ih oblika bolesti). ©titnjaèa je najèe¹æe cijela poveæana. Kod èvorastih (nodoznih) gu¹a mo¾e se napipati jedan ili vi¹e tvrðih èvorova koji su obièno pomièni pri gutanju.
Bolesnici se ¾ale na nervozu, nemir, emocionalnu labilnost, nemoguænost spavanja, tresavice, èeste stolice, pretjerano znojenje, slabo podno¹enje vruæine, lupanje srca i ubrzan rad u mirovanju (frekvencija iznad 100 otkucaja u minuti). Krvni tlak je umjereno povi¹en. Postupno se mogu javiti nepravilnosti rada srca u vidu razlièitih poremeæaja ritma (paroksizmalna tahikardija, fibrilacija atrija). Uobièajen je gubitak tjelesne mase unatoè dobrom ili poveæanom apetitu jer je ubrzan metabolizam i pokretljivost crijeva èime se obja¹njavaju uèestale stolice. Postoji slabost mi¹iæa natkoljenice i nadlaktice s gubitkom snage koja se èesto oèituje ote¾anim penjanjem uz stepenice. ®ene u premenopauzi sklone su oligomenoreji i amenoreji (rjeði broj ili potpuni izostanak menstrualnih ciklusa). Mo¾e se javiti ote¾ano disanje i u starijih bolesnika pogor¹anje angine pektoris i /ili zatajenje srca. Ko¾a je topla, vla¾na i meka, bar¹unasta. Ponekad se javlja crvenilo na dlanu (palmarni eritem) i vitiligo, poremeæaj pigmentacija kod kojeg na ogranièenim podruèjima ko¾e nedostaje pigment. Kosa je tanka, svilenkasta, prorijeðena i èesto opada; nokti su krhki i lako pucaju te se odvajaju od le¾i¹ta (oniholiza, Plummerov nokat). Prisutno je fino drhtanje prstiju i jezike te pojaèani refleksi.
Oèi èesto suze, postoji karakteristièni pogled s pro¹irenim vjeðama, rijetko treptanje, zaostajanje kapaka pri pogledu prema gore, a smanjena o¹trina vida mo¾e upuæivati na o¹teæenje oènog ¾ivca.
Dodatni simptomi mogu postojati ovisno o tome koja je bolest uzrokovala hipertireozu.
Hipertireoza je karakterizirana fazama smirenja i nepredvidivog nastupa, trajanja i izljeèenja.

Dijagnoza
Na hipertireozu se posumnja temeljem simptoma te se pregledom i pretragama dokazuje postojanje hipertireoze i otkriva njen uzrok. Obièno je prva pretraga mjerenje hormona ¹titnjaèe i TSH u krvi. Snimanjem ¹titaste ¾lijezde nuklearno-medicinskim metodama omoguæuje prikaz njihove graðe i funkcije te se na taj naèin mo¾e utvrditi njena hiperfunkcija.
RAIU, radioiodine uptake, mjerenje je kolièine radioaktivnog joda koji uzima ¹titnjaèa.
Kod Gravesove bolesti TSH je nemjerljiv, RAIU, T4 i T3 su poveæani, a ponekad su RAIU i T4 normalni, a T3 poveæan (T3 toksikoza). Poveæan titar odgovarajuæih antitijela je jak dokaz za dijagnozu Gravesove bolesti.
Kod toksiène nodularne gu¹e dijagnoza se postavlja na temelju poveæane ¾lijezde iako je to ponekad manje uoèljivo zbog kratkog vrata ili vratne kifoze. RAIU i scintigrafija su va¾ni za dijagnozu, a vrijednosti hormona ¹titnjaèe su èesto neznatno povi¹ene.
Adenom hipofize dokazuje se snimanjima glave.
Trofoblastni tumori dokazuju se mjerenjem humanog korionskog gonadotropina (HCG) u krvi ili mokraæi, ultrazvukom, analizom tkiva.

Lijeèenje
Na odluku o lijeèenju utjeèe niz èimbenika kao dob, tip/uzrok hipertireoze, dostupnost odgovarajuæih oblika lijeèenja, alergija na lijekove, te¾ina simptoma i dodatne bolesti.

Lijekovi
Najèe¹æa terapija su antitireoidni lijekovi, tireostatici. U bolesnika odabranih za dugotrajnu antitireoidnu terapiju gotovo uvijek se mo¾e postiæi zadovoljavajuæa kontrola ukoliko se primijeni odgovarajuæa doza lijeka. Lijekovi izbora su propiltiouracil (npr. 100-150 mg svakih 6-8 h) te metimazol.
Propiltiouracil djeluje br¾e jer smanjuje pretvorbu T4 u T3 i tako dovodi do br¾eg pobolj¹anja i smanjenja simptoma. Ovi lijekovi stvaraju kemijsku blokadu proizvodnje hormona ¹titnjaèe, a djeluju samo dok se lijek primjenjuje. Jednom kad se postigne normalna razina hormona ¹titnjaèe, eutireoza, dnevnu dozu treba smanjiti na najmanju kolièinu koja mo¾e kontrolirati bolest. Zbog prevelike kolièine ovih lijekova mo¾e nastati suprotno stanje - manjak hormona, odnosno hipotireoza pa se u nekim klinikama zajedno s ovim lijekovima daju i hormoni ¹titnjaèe (levotiroksin). Nije moguæe predvidjeti koliko dugo æe bolesnik trebati uzimati lijekove jer je to odreðeno prirodnim tijekom bolesti. Opæenito, du¾im uzimanjem lijekova veæa je moguænost dobrog stanja bolesnika nakon prestanka. Opæenito se lijeèenje provodi 12-24 mjeseci nakon èega 35-50% bolesnika ostaje bez tegoba du¾e vrijeme ili neogranièeno. Glavna nuspojava uzimanja antitireoidnih lijekova je smanjenje broja leukocita, leukopenija, ¹to u te¾im sluèajevima zahtijeva prekid uzimanja lijekova. Ponekad se pojavi alergièni osip ili preosjetljivost na lijek. Te komplikacije mogu nestati ako se uz smanjenu ili istu dozu daju lijekovi antihistaminici ali se u sluèaju pojave preosjetljivosti radije prelazi na drugi lijek. U rijetkim sluèajevima javlja se potpuni nestanak granulocitnih leukocita, hepatitis, vruæica i bolovi u zglobovima.
Osim terapije lijekovima koji ometaju stvaranje hormona lijeèenje hipertireoze provodi se i uni¹tavanjem tkiva ¹titnjaèe èime se ogranièava stvaranje hormona. To se posti¾e radioaktivnim jodom ili kirur¹kim putem. Ovako se posti¾u trajne promjene graðe ¾lijezde, kontrola aktivne faze te je veæa vjerojatnost sprjeèavanja kasnijeg ponavljanja simptoma. Meðutim, kirur¹ki zahvat ili zraèenje lak¹e mogu izazvati kasniju hipotireozu.
Jodid sprjeèava otpu¹tanje hormona iz ¹titnjaèe i njegovi povoljni uèinci nastaju znatno br¾e nego kod antitireoidinh lijekova. Stoga se koristi u bolesnika s tireotoksiènom krizom i te¹kom bolesti srca. Odgovor na terapiju jodom èesto je nepotpun i prolazan, a kako poveæava zalihe hormona u ¾lijezdi mo¾e odgoditi povoljno djelovanje antitireoidnih lijekova. Stoga se radi sigurnosti jodid koristi iskljuèivo u kombinaciji s antitireoidnim lijekovima.
Kortikosteroidi u velikim dozama (npr. 2 mg deksametazona svakih 6 h) mogu se dati kad je potrebno hitno suzbijanje tireotoksikoze; oni smanjuju koncentraciju T4 u krvi.
Natrijev ipodat, jodno kontrastno sredstvo za rendgensko snimanje ima slièno djelovanje kao kortikosteroidi. Jod osloboðen iz ovog sredstva sprjeèava izluèivanje T3 i T4 iz ¹tinjaèe, a T3 u krvi se jo¹ smanjuje djelovanjem ipodata.
Adrenergièni antagonisti, beta blokatori, se koriste zbog ¾ivèane komponente bolesti. Propranolol je iz te skupine lijek izbora zbog neznatnih nuspojava. Doze od 40-120 mg na dan mogu kontrolirati znojenje, tresavicu i ubrzano lupanje srca, a donekle smanjuje i pretvaranje T4 u T3. Propranolol ne djeluje na temeljne metabolièke poremeæaje pa ga treba upotrebljavati samo kao pomoænu terapiju i to u vrijeme dok se oèekuje odgovor na druge terapije, pri lijeèenju tireotoksiène krize. Atenolol, metoprolol i nadolol drugi su lijekovi iz ove skupine koji se takoðer mogu koristiti.

Radioaktivnim jodom (131I) o¹teæuju se stanice ¹titnjaèe. Ovaj je oblik lijeèenja relativno jednostavan, ekonomièan, djelotvoran te se njime izbjegavaju operacijske i postoperacijske komplikacije koje su uvijek moguæe pri kirur¹kom zahvatu.
Buduæi je jod potreban za proizvodnju njenih hormona ¹titnjaèa ga uzima iz krvi bez obzira na njegov oblik. Kasnih 1930-ih godina lijeènici su uoèili kako ¹titnjaèa uzima radioaktivni jod isto kao i normalni ¹to je osnova ove terapije. Kod ovog oblika lijeèenja pacijent uzima kapsulu ili pije vodu s radioaktivnim jodom koji je bez okusa i mirisa. Nakon ¹to se proguta, radioaktivni jod iz crijeva ulazi u krv te ga brzo upijaju hiperaktivne stanice ¹titnjaèe. Tijekom nekoliko tjedana koliko obièno traje lijeèenje radioaktivni jod o¹teæuje stanice koje su ga uzele. Rezultat je smanjenje velièine ¹titnjaèe, smanjenje proizvodnje njenih hormona i normalizacija koncentracije hormona u krvi. Iako se lijeènici maksimalno trude izraèunati optimalnu kolièinu radioaktivnog joda za kontroliranje poremeæaja ponekad se javljaju nuspojave: pacijent mo¾e i dalje imati hipertireozu, iako u bla¾em obliku nego ranije, a èe¹æe razvija hipotireozu kod koje je smanjena proizvodnja hormona ¹titnjaèe. Èak 40-70% pacijenata lijeèenih radioaktivnim jodom æe razviti hipotireozu nekoliko mjeseci ili vi¹e godina nakon zavr¹etka terapije. Sreæom hipotireoza se lako lijeèi nadomje¹tanjem hormona ¹titnjaèe preparatima koji se uzimaju jednom dnevno. Ovakvo lijeèenje se tada uzima do¾ivotno. Premda se hipotireoza lako lijeèi podmukao nastanak mo¾e prikriti dijagnozu dok se ne razviju ozbiljne komplikacije i stoga neki lijeènici preporuèuju sve bolesnike lijeèiti velikim dozama radioaktivnog joda kako bi se osiguralo izljeèenje tireotoksikoze i nakon toga nastavilo trajno nadomjesno lijeèenje hormonima ¹titnjaèe.
Kad se kod odraslih primjenjuje u terapijskim dozama ne nalazi se poveæana naknadna uèestalost karcinoma i leukemija. Meðutim, kad se primjenjuje kod djece ova terapija mo¾e biti èimbenik rizika za nastanak karcinoma. Iako nije dokazano kako potièe mutacije mnogi lijeènici ovu terapiju preporuèuju osobama starijim od 30 godina ili onima koji vi¹e ne ¾ele imati djecu. Osim toga, ¹to je du¾e trajanje ¾ivota nakon terapije veæa je vjerojatnost razvoja hipotireoze. Stoga se kod mlaðih osoba ova terapija preporuèuje ako se hipotireoza javlja nakon kirur¹kog zahvata, onima koji odbijaju kirur¹ki zahvat te onima kod kojih se iz bilo kojeg razloga kirur¹ki zahvat ne mo¾e obaviti.
Hipotireoza nije èesta posljedica kad se ovaj naèin lijeèenja primjenjuje za toksiènu multinodoznu strumu jer je aktivnost pojedinih dijelova ¾lijezde kod ove bolesti promjenjiva pa æe ranije mirna podruèja proizvoditi hormon umjesto onih koje je uni¹tio radioaktivni jod.
Doze radioaktivnog joda razlikuju se kod razlièitih bolesti pa je kod multinodozne toksiène strume obièno potrebna veæa doza nego kod Gravesove bolesti.
Radijacijski tireoiditis, upala ¹titnjaèe uslijed zraèenja, povremeno se javlja kao neposredna komplikacija terapije radioaktivnim jodom. Pojavljuje se obièno unutar 7-10 dana.

Kirur¹ki zahvat
Ponekad je potrebno odstranjivanje dijela ¹titnjaèe kako bi se kontrolirala bolest. Ako je samo jedan èvor u ¹titnjaèi hiperaktivan operacija je vrlo jednostavna - uklanja se samo taj èvor.
Ako je prisutno mnogo hiperativnih èvorova (multinodozna toksièna gu¹a) ili je cijela ¾lijezda hiperaktivna (Gravesova bolest), kirurg æe trebati gotovo cijelu ¹titnjaèu. Ovaj se postupak naziva suptotalna tireoidektomija. Prije kirur¹kog zahvata bolesnike je lijekovima potrebno dovesti u eutireoidno stanje, odnosno stanje normalne koncentracije hormona ¹titnjaèe.
Rane komplikacije ovog zahvata su anestetièki incidenti, krvarenje koje ponekad uzrokuje te¹koæe disanja i o¹teæenje povratnog ¾ivca s paralizom glasnica. Kasne su komplikacije infekcija rane, krvarenje, hipoparatireoza i hipotireoza. Kirur¹ki zahvat metoda je izbora u veæih i nodoznih struma, kod hipertireoze du¾eg trajanja s porastom gu¹e, kod kontraindikacija za primjenu tireostatika te upornih i èestih recidiva bolesti.

Literatura
1. Bolanos F, Gonzalez-Ortiz M, Duron H, Sanchez C. Remission of Graves' hyperthyroidism treated with methimazole. Rev Invest Clin. 2002 Jul-Aug;54(4):307-10.
2. Moka D, Dietlein M, Schicha H. Radioiodine therapy and thyrostatic drugs and iodine. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Aug;29 Suppl 2:S486-91.
3. Fromigue J, Bachelot A, Baudin E, Schlumberger M. Radioactive iodine and thyroid tumors. Pathol Biol (Paris). 2002 Apr;50(3):157-60.
4. Holcomb SS. Thyroid diseases: a primer for the critical care nurse. Dimens Crit Care Nurs. 2002 Jul-Aug;21(4):127-33.
5. Quadbeck B, Pruellage J, Roggenbuck U, Hirche H, Janssen OE, Mann K, Hoermann R. Long-term follow-up of thyroid nodule growth. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2002 Oct;110(7):348-54.v
6. Shaw B, Mehta AB. Pancytopenia responding to treatment of hyperthyroidism: a clinical case and review of the literature. Clin Lab Haematol. 2002 Dec;24(6):385-7.
7. Thompson GB. Surgical management in Graves' disease. Panminerva Med. 2002 Dec;44(4):287-93.
8. Weetman AP. Determinants of autoimmune thyroid disease. Nat Immunol. 2001 Sep;2(9):769-70.


Tekst u celini preuzet sa www.medicina.hr