Dijareja

[Bred]

POREMECAJI FUNKCIJE DEBELOG CREVA

manifestuju pojavom: proliva (dijareja) ili zatvora (konstipacija).
Normalno formirana stolica te¾i 180-200 g i sadr¾i 60-80% vode, a normalan ritma pra¾njenja stolice je jednom dnevno do tri puta nedeljno.

D i j a r e j a

Oznaèava poveæanje volumena stolice ili uèestalosti pra¾njenje. Pretstavlja jedan od najèe¹æih klinièkih znakova gastrointestinalnih oboljenja, ali mo¾e da odra¾ava i poremeæaje nastale van digestivnog sistema. Za mnoge ljude dijareja pretstavlja povremenu neugodnost, ali, grubo,  2 milona ljudi, uglavnom dece, svake godine umre od posledica ovog poremeæaja.

Uzroci dijereje su brojni, ali u najveæem broju sluèajeva, dijareja nastaje jednim od 4 mehanizma: osmotskim, sekretornim, inflamacijskim/infekcijskim, poremeæajem motiliteta. Èesto je vi¹e od jednog mehanizma ukljuèen u patogenezu dijareje.

Najva¾nije posledice proliva su gubitak vode i elektrolita i malapsorpcija. Prolivima se takodje gube i bikarbonati ¹to remeti acido-baznu ravnote¾u.

Dijareja - osmotska

Absorpcija vode u intestinumu  zavisi od absorpcije soluenata – osmotski aktivnih èestica. Ako se u intestinalnom lumenu zadr¾ava ekscesna kolièina osmotski aktivnih èestica, voda neæe biti absorbovana i javiæe se dijareja.

Osmotska dijareja, tipièno, nastaje u jednoj od sledeæe dve situacije: Ingestija malo absorbilnih substanci: Najèe¹æe molekuli ugljenih hidrata ili dvovalentni joni. Najèe¹æi primeri: manitol ili sorbitol, MgSO4 i neki antacidi (Mg(OH)2). Malabsorpcija: Nesposobnost absorbcije odredjenih ugljenih hidrata je najèe¹æi deficit koji izaziva dijareju, mada se diajrea mo¾e javiti u bilo kom tipu malabsorpcije. Malapsorpcija - Poremeæaji funkcije tankog creva mogu nastati zbog poremeæaja procesa varenja hrane u lumenu creva (maldigestija) ili zbog poremeæaja funkcije sluznice creva. Krajnji rezultat ovih poremeæaja je poremeæena apsorpcija hrane (malapsorpcija), a ona vodi pothranjenosti ili malnutricija. Èest primer malabsorbcije je ona koja se javlja u intoleranciji lactoze koja nastaje usled deficita enzima laktaze. Kada postoji deficit laktaze, unos i umerenih kolièina laktoze (obièno kao mleko), dovodi do toga da laktoza ne mo¾e da bude efikasno hidrolizirana u glukozu i galaktozu – oblike u kojima mo¾e biti absorbovana. Osmotski aktivna laktoza se zadr¾ava u intestinalnom lumenu gde “zadr¾ava" vodu. Osim toga, neabsorbovana laktoza prolazi u debelo crevo (kolon) gde se razla¾e -fermentira pod uticajem bakterija prisutnih u kolonu, ¹to dovodi do produkcije velikih kolièina gasa.

Karakteristika ovog oblika dijareje je da prestaje kada se pacijent podvrgne gladovanju ili prestane da unosi materije koji se lo¹e absorbuju.
Dijareja – sekretorna

Velika kolièina vode se normalno sekretuje u tanko crevo, ali veliki deo te vode biva absorbovan pre nego ¹to dospe u debelo crevo. Dijareja nastaje kada sekrecije vode u intestinalni volumen prevazidje absorpciju.

Vi¹e miliona ljudi je umrlo zbog sekretorne dijareja izazvane kolerom. Vibrio cholerae, produkuje toksin, koji aktivi¹e adenilat ciklazu, dovodeæi do poveæanja koncentracije cAMP u kriptama  enterocita. Ovo poveæanje koncentracije cAMP do prolongiranog otvaranja hloridnih kanala ¹to omoguæava sekreciju vode iz kripti i tako nekontrolisanu sekreciju vode u lumen creve. Pored toga, toksin kolere pogadja enterièni nervni sistem, obezbedjujuæi nezavisni stimulus za sekreciju vode.  Izlaganje delovanju toksina jo¹ nekoliko tipova bakterija (npr. termolabilnom toksinu E. coli ) indukuje istu seriju dogadjaja i masivnu sekretornu dijareju koja je èesto letalna ako se osoba ne podvrgne agresivnom tretmanu rehidratacije.

Sem bakterijskih toksina, veliki broj drugih agenasa takodje mo¾e da indukuje sekretornu dijareju pokretanjem intestinalne sekretorne ma¹inerije: neki laksativi, hormoni koje sekretuju neki tipovi tumora (npr. VIP), veliki broj lekova (npr. neki antidepresivi, lekovi za astmu), neki metali, organski otrovi, biljni produkti (npr. arsenik, insecticidi, otrovi gljiva, cafein). U veæini sluèajeva, secketorna dijareja ne prolazi ni posle 2-3 dana gladovanja.


Inflamatorna i Infektivna dijareja

Epitel GIT je za¹tiæen od o¹teæenja brojnim mehanizmima koji èine  gastrointestinalnu barijeru, ali, poput mnogih drugih, i ova barijera mo¾e biti savladana. O¹teæenje barijere delovanjem virusa i bakterija je èest uzrok dijareje. Destrukcija epitela dovodi do eksudacije seruma i krvi u lumen, ali èesto i do ¹iroko rasprostranjenih o¹teèenja epitela koja kompromituju absorpciju. U ovim uslovima absorbcija vode je insuficijentna i kao rezultat nastaje dijareja. Ovaj oblik dijareje izazivaju: bacterije: Salmonella, E. coli, Campylobacter, virusi: rotavirusi, coronavirusi, parvovirusi, norovirus, protozoe: coccidia species, Cryptosporium, Giardia.

"Gastrointestinalna barijera"

Zadatak (gastriène i intestinalne mukozne barijere) je da omoguæi transport nutrienata kroz epitel, ali da one¬mo¬guæi prolaz ¹tetnih molekula i organizama. Ima dve komponente: Intrinziènu koju èine epi¬tel¬ne æelije koje obla¾u digestivni tubus i tesne veze koje ih spajaju. Ekstrinzièna barijera èine je sek¬reti koji nisu fizièki deo epitela ali utièu na epitelne æelije u uèestvuju u odr¾avanju barijerne f-je.

Ekstrinzièna komponenta: mukus i bikarbonati, hormoni i citokini. Normalna proliferacija æelija gastriènog i intestinalnog epitela, kao i proliferacija u odgovoru na povredu pod uticjem je brojnih endokrinih i parakrinih faktora. Posebno mesto u odr¾avanju barijere smatra se da imaju epidermal growth factor (EGF) i transforming growth factor-alpha (TGF-alpha).  EGF se sekretuje iz pluvaènih i iz duodenalnih ¾lezda, a TGF-alpha produkuju epitelne æelije ¾eluca. Oba peptida se vezuju za isti receptor i stimuli¹u proliferaciju æelija epitela. Prostaglandini, posebno E2 i prostaciklin, su veæ dugo poznati po svojim "citoprotektivnim" efektima na gastrointestinalni epitel.  (poznato je da  aspirin i drugi NSAIDs, koji inhibi¹u sintezu prostaglandina èesto dovode do gastriènih erozija i ulceracija ).
Trefoil proteini èine familiju malih peptida koje sekretuju u velikoj kolièini peharaste æelije ¾eluèane i intestinalne mukoze i oni pokrivaju apikalnu povr¹inu æelija epitela. Zbog osobene molekulske strukture otporni su na proteoliznu destrukciju. Brojne studije su pokazale da ovi peptidi imaju va¾nu ulogu u odr¾avanju integriteta mukoze, reparaciji lezija, kao i u kontroli proliferacije æelija epitela. Pokazano je da ¹tite epitel od èitavog niza toksiènih lekova i hemikalija.

NO uèestvuje u nastanku mukozne lezije u brojnim oboljenjima digestivnog trakta.  Sinteti¹e se iz arginina delovanjem jedne od tri izoforme NO sintaze (NOS).

Antibiotski Peptidi i Antitela - Va¾na uloga u spreèavanju prodora bakterija iz lumena kroz epitel. Paneth-ove æelije su epitelni granulociti locirani u malim intestinalnim kriptama mnogih nono3ra. One sinteti¹u i sekretuju nekoliko antimikrobnih peptida, medju kojima su i izoforme alpha-defenzina poz¬nate kao kriptdini ("crypt defensin"). Ovi peptidi deluju antimikrobno na brojne potencijalne pato¬gene, ukljuèujuæi i nekoliko vrsta bakterija, neke gljivice i Giardia trophozoite. Njihov mehanizam delovanja je slièan  neutrofilnim alpha-defenzinima, koji permeabilizuju membrane ciljnih æelija.


Imunski odgovor u zapaljenju znaèajno doprinosi nastanku dijarejre. Aktivacija Le dovodi do sekrecije medijatora inflamacije i citokina koji stimuli¹u sekreciju, superponirajuæi ovu sekretornu komponentu na inflamatornu dijareju. ROS iz Le mogu da o¹tete ili ubiju æelije intestinalnog epitela, koje onda bivaju zamenjene nezrelim æelijama, koje tipièno nemaju enzime ¹etkastog epitela i transportere neophodne za absorbciju nutrijenata i vode. Na ovaj naèin u patogenezu se ukljuèuju i mehanizmi osmotske (malabsorptivne) dijareje.


Motorna dijareja

Da bise voda i nutrienti efikasno absorbovali, intestinalni sadr¾aj mora biti adekvatno eksponiran mukoznom epitelu i ovaj se mora zadr¾ati dovoljno dugo da omoguæi absorbciju. Poremeæaji motaliteta koji skraæiju vreme zadr¾avanja dovode do smanjenja absorbcije, dovodeæi do dijareje èak i ako absorbtivni proces per se teèe normalno. Poremeæaji motiliteta (obièno poveæana propulzivnost) su primeæeni u mnogim oblicima dijareje. Ono ¹to je te¹ko odrediti jeste da li su poremeæaji motiliteta primarni uzrok dijareje.



K o n s t i p a c i j a



Kada je pra¾njenje redje od 3 puta nedeljno i zapremina stolice manja od normlane govori se o konstipaciji, pod uslovom da takvo stanje traje nekoliko meseci. Te¹ka konstipacija sa izostankom spontane defekacije naziva se opstipacija.

Konstipacija nastaje kao posledica poremeæaja u pokretljivosti debelog creva ili poremeæaja refleksa pra¾njenja debelog creva (kao u psihogenoj ili habitualnoj konstipaciji koja se javlja u dece kao posledica emocionalnog konflikata izmedju deteta i roditelja usled èega dete potiskuje refleks, tako da ovaj slabi i dolazi do prilagodjavanja rektuma na veæu kolièinu sadr¾aja uz voljno upravljanje defekacijom).

Poremeæaji u pokretljivosti debelog creva do potpunog gubitka pokretljivosti mogu nastati zbog: poremeæaja inervacije debelog creva (npr. Hirschprung-ova bolest koja nastaje kao posledica urodjenog nedostatka ganglijskih æelija mijenteriènog pleksusa mi¹iænog zida debelog creva), bolesti koje zahvataju glatki mi¹iæ debelog creva (skleroderma, mi¹iæna distrofija), metabolièkih (hipokalijemija i hiperkalcijemija) i hormonskih (hipotireoza) poremeæaja.

Kada opstipacija traje dovoljno dugo, bez obzira na uzrok, debelo crevo se sve vi¹e ¹iri i nastaje megakolon, a zbog istanjenja zida mo¾e lako doæi do perforacije creva koja vitalno ugro¾ava pacijenta.

Ukratko najvaznije (http://farmaceuti.com/tekstovi/?p=50)