Endokrinopatije

[Bred]

ENDOKRINOPATIJE


To su poremecaji rada endokrinih zlezda ili delovanja njihovih hormona. Ukoliko su hormonski efekti
 govori se o hiperfunkcionalnim, a ukoliko su
 hipofunkcionalnim  endokrinopatijama.
Endokrinoparije su uzrokovane poremecajima na nivou samih endokrinih zlezda (primarne endokrinopatije) ili  poremecajima u sistemu koji regulise njihov rad ( glandularne endokrinopatije). Ako su to zlezde koje su pod regulatornim uticajem  hipotalamo-hipofizne osovine i ako je poremecaj nastao na nivou hipofize  = sekundarne endokrinopatije, a ako je poremecaj na nivou hipotalamusa =  tercijarne endokrinopatije. Kada su u pitanju zlezde cija sekrecija nije regulisana sekrecijom hormona hipotalamo-hipofizne osovine, sekundarne endokrinopatije = rezultat poremecaja homeostaze koji uzrokuju posledicno promene u lucenju hormona (npr. u slucaju paratireoidnih zlezda to su poremecaji u koncentraciji kalcijuma). Ako su endokrinopatije izazvane poremecajima izvan endokrinih zjezda i njihovih regulatornih mehanizama (ektopicno lucenje hormona - lucenje od strane tumorskih celija koje ne vode poreklo od celija koje normalno luce hormon, ijatrogeni unos, ubrzana ili usporena razgradnja, poremecaji na nivou receptora za hormone) = ekstraglandularne endokriniopatije.

Mogu se podeliti na uzrokovane: viskom hormona usled neoplasticnog rasta endokrinih celija, autoimunskih poremecaja, ekscesnog unosa hormona; nedostatkom hormona - hirurskih, infekcija, inflamacija, infarkt, hemoragija, tumorska infiltracija, autoimunost; neosetljivoscu na delovanje hormona - Nasledni defekti membranskih ili jedarnih receptora, Nasledni defekti na putu prenosa signala sa receptora.



POREMECAJI FUNKCIJE HIPOFIZE
(engl. pituitary gland)


   Lokalizacija: Sella turcica, na bazi mozga
         Delovi : prednja hipofiza, zadnja hipofiza   

Struktura hipofize
Struktura za koju se makroanatomski smatralo da je jedna zlezda — hipofiza — sastoji se od 2 dela koji imaju razlicito embrionalno poreklo.  Prednja hipofiza (engl. anterior pituitary)-adenohipofiza  je pravo endokrino tkivo, dok je zadnja  hipofiza – neurohipofiza sacinjena od nervnog tkiva koje se siri nanize iz hipotalamusa.

Hormoni neurohipofize
Oksitocin - regulise izluèivanje mleka, kontrakcije uterusa, indukuje porodjaj
Arginin-vazopresin ili ADH - deluje na distalne tubule i sabirne kanalice, presorni efekti

Hipotalamusna kontrola
Hipotalamusni oslobadjajuci faktori (engl. Hypothalamic Releasing Factors). Hipotalamusni inhibisuci faktori (engl. Hypothalamic Inhibiting Factors). Svaki od hormona hipofize ima svoj set stimulisucih i inhibisucih faktora/hormona sem honadotropina.

Oksitocin i vazopresin
Hipotalamusni centri: Supraoptcki nukleus i Paraventricularni nukleus
Aksonski Transport


Smanjeno lucenje hormona

Nedovoljno lucenje hormona prednjeg reznja hipofize dovodi do poremecaja koji se naziva hipopituitarizam. Kada je smanjeno lucenje svih hormona hipofize govori se o panhipopituitarizmu, a ako je smanjeno lucenje samo jednog hormona o monotropnom hipopituitarizmu. Moze nastati kao posledica poremecaja u samoj hipofizi: razvojni poremecaji (displazija); vaskularni poremecaji (postpartalna nekroza - Sheehan-ov sindrom, vaskulitis, aneurizma); tumori; infekcije (tuberkuloza, lues, meningitis); ijatrogeni uzroci (hiruski zahvati, zracenje) ili zbog poremecaja na nivou hipotalamusa odnosno infundibuluma ili ekstrahipotalamusnih delova CNS-a. U izvesnom broju slucajeva uzrok nije poznat, pa se govori o idiopatskom obliku ovog poremecaja.

Klinicke manifestacije nastaju kada se unisti 70-75% prednjeg reznja i zavise od: starosti bolesnika, brzine nastanka i duzine trajanja  poremecaja, hormona cije je lucenje smanjeno.


STH

Protein mol. mase. 22,000. Sekreciju STH kontrolisu: GHRH (stimulise sintezu i oslobadjanje) release. Ghrelin peptid gastricnog porekla (stimulise GHRH i indiretno oslobadjanje STH, kao i direktno oslobadjanje STH) i Somatostatin -somatotropin-release inhibiting factor (SRIF) - inhibise oslobadjanje STH. Poluzivot 6-20 minuta. Somatomedini – sintetisu se u jetri - polipeptidi – faktori rasta. STH  stvaranje IGF-I somatomedina. IGF-I  se vezuje za visoko-afinitetne cirkulatorne IGF-vezujuce proteine [engl. IGF-binding proteins (IGFBPs)] koji regulisu biokativnost IGF-a. Hipokalorijska stanja karakterise rezistencija na delovanje STH ( koncentracija IGF-I je niska u kaheksiji, malnutriciji, sepsi).

Brzina rasta se menja tokom zivota. Najveca je u detinjstvu, smanjuje se sa postizanjem seksualne zrelosti. Brzina rasta se razlikuje u zavisnosti od zivotnog doba. Najznacajniji hormoni koji uticu na rast su STH i tiroksin, a znacajni su i seksualni hormoni, faktori rasta, citokini . Seksualni hormoni su odgovorni za potsticaj rasta u periodu postizanja seksualne zrelosti. Za normalan rast neophodna je kalorijska energija, amino kiseline, vitamini, metali u tragovima.


Smanjeno lucenje hormona rastenja (STH), odnosno lucenje nefunkcionalnog hormona

 lucenje STH, uz normalno lucenje ostalih hormona hipofize, u dece, dovodi do stanja koje se karakterise niskim, patuljastim rastom, a naziva se hipofizna (pituitarna) nanosomija. Slican poremecaj nastaje i pri:
 stvaranje somatomedina, zbog neosetljivosti celija na delovanje STH (uslovljene defektima u strukturi receptora za STH ili u prenosu signala) - Laronova nanosomija (koncentracija STH u krvi povecana); kada postoji neosetljivost na delovanje somatomedina (koncentracije STH i somatomedina u krvi su normalne). Nedostatak STH se retko vidja kao izolovan poremecaj (obicno uzrokovan mutacijom GH-N gena, ukljucujuci deleciju gena i citav niz tackastih mutacija ili mutacijom gena za GHRH receptor), najcesce je udruzen sa nedostatkom drugih hormona hipofize, najcesce gonadotropina. (Ako je smanjeno i lucenje gonadotropina epifizne pukotine se ne zatvaraju u pubertetu, pa se rast produzava nakon puberteta, ali uvek bitno zaostaje za normalnim).


Smanjeno lucenje hormona LH i FSH

Kod dece, pre i u toku puberteta, dovodi do izostanka promena karakteristicnih za pubertet (potpunog ili delimicnog izostanka razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika i neplodnosti). Kod odraslih do sekundarnog hipogonadizma, koji se manifestuje. kod zena: razvojem sekundarne amenoreje (gubitak menstruacije) i klinickim znacima
 delovanja estrogena (atrofija dojki, vaginalne sluznice i uterusa), kod muskaraca: znacima   aktivnosti testosterona ( libida, potence, misiænog tonusa i dlakavosti).


Smanjeno lucenje hormona ACTH

Izaziva sekundarnu hipofunkciju nadbubrezne zlezde koja je slicna primarnoj (Addison-ovoj bolesti). Razlikuje se od primarne po tome sto je lucenje aldosterona normalno, buduci da ono nije zavisno od lucenja ACTH.


Smanjeno lucenje hormona TSH

dovodi do sekundarne hipotireoze koja se kliniski tesko razlikuje od primarne. Nedostatak TSH u decijem uzrastu dovodi do teskog zaostajanja u fizickom i mentalnom razvoju, a u odraslih do razvoja miksedema.


Smanjeno lucenje hormona PRL

ima samo jedno klinicko obelezje - nepostojanje laktacije nakon porodjaja. Klasican primer je postpartalna nekroza hipofize uzrokovana hemoragickim sokom (Sheehan-ov sindrom).



Povecano lucenje hormona


Najcesci uzroci  lucenja hormona su funkcionalni tumori hipofize (mikro- i makroadenomi) koji luce hormone. Obicno se prekomerno luci samo jedan hormon, najcesce PRL, STH ili ACTH, a vrlo retko TSH, LH i FSH.

Povecano lucenje hormona STH

Klinicke manifestacije  prekomernog lucenje STH  zavise od toga da li je poremecaj nastao pre ili posle srascivanja epifiza dugih kostiju, sto se normalno desava u pubertetu. Ako poremecaj nastane pre srascivanja epifiza dugih kostiju dolazi do prekomernog - gigantskog rasta i taj poremecaj se naziva gigantizam, a ako do poremecaja dodje posle srascivanja epifiza dugih kostiju, dolazi do zadebljanja kostiju i proliferacije mekih tkiva, pa se razvija  akromegalija. Gigantizam - ekscesna produkcija STH u detinjstvu

Akromegalija

Najcesci uzrok sekretorni tumori – adenomu, retko ektopicno lucenje iz celija tumora pankreasa, ovarijuma, pluca. Buduci da je vec doslo do srascivanja epifiza, osoba  ne moze da raste, ali dolazi do uvecanja kratkih kostiju sake i stopala i membranoznih kostiju lica i lobanje, tako da se uvecavaju sake i stopala, nos se prosiruje i dobija bulbaran izgled; dolazi do protruzije donje vilice, izbocenja cela. STH stimulise rast hrskavice i kosti,  dolazi do subperiostne, opozicijske neoosteogeneze  zglobna hrskavica zadeblja i degenerise (hipertroficka artropatija) i javlja se bol (atralgija) u velikim zglobovima (koleno, kuk) i duz kicmenog stuba. Zbog zadebljanja hrskavice larinksa i disajnih puteva dolazi do promene boje glasa i javlja se sklonost ka razvoju bronhitisa.

Progresija nelecene akromegalije - Iregularan rast kostiju se nastavlja: sake, stopala, zglobovi. Dolazi do zadebljanja ligamenata i zbog njihovog pritiska na periferne nerve javlja se neuropatija. Dolazi do uvecanja unutrasnjih organa: jetre, slezine, bubrega, pljuvacnih zlezda, sto se oznacava terminom visceromegalija. Uvecanje srca (kardiomegalija) razvija se zbog visokih koncentracija STH, ali i zbog opterecenja srca pritiskom (hipertenzija postoji u 25% bolesnika sa akromegalijom). Zbog visokih koncentracija STH smanjuje se iskoriscavanje glukoze, smanjuje se toleranca glukoze i vremenom moze doci do razvoja insuficijencije -celija Langenhansovih ostrvaca pankreasa i razvoja secerne bolesti. STH pojacava lipolizu, te se povecava koncentracija slobodnih masnih kiselina u cirkulaciji.
Zbog rasta tumora dolazi do destrukcije hipofize, pa postepeno dolazi do razvoja sekundarnog hipotireoidizma, hipogonadizma i insuficijencije kore nadbubrezne zlezde, a zbog kompresije okolnih struktura javljaju se defekti u vidnom polju (zbog kompresije optickog nerva) i znaci kompresije III, IV i VI kranijalnog nerva.


Prolaktin
199 amino kiselina. Poluzivot 20 min. Receptor slican receptoru za STH.  stvaranje mleka, odrzava corpus luteum, inhibise ovarijum, dopamine kontrolise brzinu oslobadjanja.

Pojacano lucenje hormona PRL

Moze nastati zbog tumora hipofize (prolaktinoma),  poremecaji u oslobadjanju dopamina - faktora koji inhibira oslobadjanje PRL (PIF-a), sekrecije velikih kolicina estrogena (povecavaju broj celija koje sekretuju PRL - laktotrofne celije). U zena se uz galaktoreju (pojavu mlecnog sekreta iz dojke) javlja i hipofunkcija ovarijuma sa poremecajima menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja, anovulacijski ciklusi) jer hiperprolaktinemija, odnosno poremecaji koji uslovljavaju njen nastanak, dovode i do poremecaja u oslobadjanju LHRH. U muskaraca dolazi do gubitka libida, impotence,  a vrlo retko i do galaktoreje.

Pojacano lucenje hormona -  gonadotropina pre puberteta dovodi do pravog prevremenog puberteta. ACTH dovodi do razvoja Cushing-ove bolesti, a TSH do razvoja sekundarne hipertireoze.         


Smanjenje ili prestanak lucenja  ADH

Uzrokuje nastanak dijabetesa insipidusa. Uzroci: ostecenje hipotalamusa i hipofize rastom tumora, zapaljenskim procesima,  vaskularnim poremecajima, prelomom baze lobanje. U izvesnom broju slucajeva uzrok poremecaja nije poznat. Usled nedovoljnog lucenja ADH æelije distalnih tubula bubrega I sabirnih kanalica ostaju nepropustljive za vodu, pa se dnevno izluce velike kolicine (5 do 15 L, pa i vise) nekoncentrovane  mokrace ( koncentracija < 290mmol/kg), male specificne te¾ine (< 1,007). Klinicke manifestacije bolesti ukljucuju poliuriju i nikturiju (nocno mokrenje), koje su pracene izrazenim osecajem zedji i polidipsijom (povecan unos vode), koja obicno odgovara poliuriji, tako da je dehidratacija izuzetno retka.


Prekomerno luèenje ADH (nezavisno od osmolalnosti plazme)

uzroci: rast tumora koji luèe ovaj hormon,  neki poremeæaji centralnog nervnog sistema, uzimanje lekova (hloropropamid, vinkristin, tiazidski diuretici). Bez obzira na uzrok, poveæano luèenje ADH dovodi do zadr¾avanja vode, sa hemodilucijom i hiponatrijemijom.  volumena plazme   GF i zaustavlja luèenje aldosterona, ¹to dovodi  do   gubitka natrijuma urinom, èime se  jo¹ vi¹e  koncentracija natrijuma u plazmi. Klinièke manifestacije su nespecifiène i zavise od koncentracije natrijuma u plazmi.


-------------------------

POREMEÆAJI FUNKCIJE
©TITASTE ®LEZDE (tireoidea)


Produkuje dva hormona tiroksin (T4) i trijodtironin (T3). Hormoni imaju kritiènu ulogu u diferentovanju æelija, posebno su znaèajni za razvoj nervnog sistema (formiranje sinapsi i mijelina), kod odraslih znaèajni za odr¾avanje termogenetske i metabolièke homeostaze. T3 i T4 su liposolubilnii, prolaze kroz membrane  ciljnih æelija i vezuju se za jedarne  receptore. T4  = glavni  oblik u kojem  se hormoni oslobadjaju, T3 =  najaktivniji oblik; nastaje iz T4, uz uèe¹æe enzima, u  ciljnim æelijama.

Regulacija sinteze hormona ¹titaste ¾lezde: T4 i T3 feedback mehanizmom inhibi¹u stvaranje TRH i TSH. TSH stimuli¹e produkciju T4 i T3. Folikul tireoidne ¾lezde =folikulske æelije okru¾uju koloid, koji sadr¾i tireoglobulin. Folikulske æelije sinteti¹u tireoglobulin i enzime koji uèestvuju u sintezi hormona. TSH stimuli¹e sintezu tireoglobulina, T4, T3. TSH-R, TSH receptor; Tg, tireoglobulin; NIS, natrijum-jodide suporter; TPO, tireoidna peroksidaza; DIT, di-jodotirozin; MIT, monojodtirozin



POREMEÆAJI FUNKCIJE
©TITASTE ®LEZDE

Nastaju, najèe¹æe, usled autoimunskih  procesa koji dovode do prekomerne produkcije tiroidnih hormona (tireotoksikoza*, hipertireoidizam, hipertireoza) i destrukcije ¾lezde i nedostatka hormona (hipotireoidizam, hipotireoza); usled stvaranja benignih nodusa; razlièitihoblika karcinoma tireoideje. * Tireotoksikoza = svako  koncentracije hormona ¹titaste ¾ljezde, bez obzira na uzrok (npr. davanje hormona, zapaljenjski procesi u kojima nema hiperfunkcije ¹titaste ¾lezde, veæ je samo   oslobadjanje hormona), a  hipertireoza =  koncentracije hormona ¹titaste ¾lezde u krvi koji nastaje usled hiperfunkcije ¾lezde.


TIREOTOKSIKOZA

Najva¾niji uzroci: Hipertireoza izazvana Graves-ovom (Basedow-om) bolesti (60-80% svih tireotoksikoza, tipièno se javlja u uzrastu 20-50 god), toksièna multinodularna struma, toksièni adenomi.

Graves-ova bolest

Autoimunsko oboljenje ¹titaste ¾lezde. Pored znakova hipertireoze, dolazi i do infiltracijske oftalmopatije (egzoftalmus) i dermopatije (pretibijalnii edemi).   

Patogeneza - Znaèajnu ulogu u nastanku bolesti imaju genetski faktori (polimorfizam HLA-DR i CTLA-4 gena) i sredinski faktori: stres (najverovatnije posredstvom neuroendokrine kontrole imunskog odgovora), pu¹enje (manje znaèajno za tireotoksikozu, a vrlo znaèajno za razvoj oftalmopatije), akutno poveæanje unosa joda, javlja se 3x èe¹æe postpartalno. Bolest nastaja usled stimulacije receptora za TSH stimuli¹uæim autoantitelima koje sekretuju limfociti. U <5% bolesnika sa Graves- om bolesti javlja se dermopatija skoro uvek kada postoji umerena do te¹ka oftalmo¬pa¬ti¬ja.  Promene se najèe¹æe uoèavaju na prednjoj i lateralnim stranama donjih delova ekstremiteta (pre¬ti¬bialni miksedem), mada se mogu javiti i na drugim mestima, naroèito nakon traume. Tipièna ko¾na lezija je neinflamirana induracija tamno ru¾ièaste ili pururne boje izgleda kore pomorand¾e  ("orange-skin" appearance). Ponekad se uoèavaju nodusne promene. Promene nekad zahvataju selu podkolenicu i stopalo mimikrirajuæi elefantijazu. <1% pacijenata nalaze se promene na akralnim delovima ekstremiteta (engl. thyroid acropachy).

Oftalmopatija
Izgleda da citokini imaju glavnu ulogu. Dolazi do infiltracije ekstraokularne muskulature aktivisanim T æelijama. Oslobadjanje citokina ( IFN-, TNF, IL-1)  aktivacije fibroblasta  i  sin¬te¬ze glikozaminoglikana koji zadr¾avaju vodu  karakteristiènog edeme mi¹iæa. Kasnije u toku bo¬les¬ti dolazi do fibroze i tek tada mi¹iæne æelije pokazuju znake o¹teæenja. Iako patogeneza ove oftal¬mo¬patije nije razja¹njena, postoje podaci koji ukazuju da bi orbitalno eksprimiran TSH-R mo¬gao biti auto Ag. U pacijenata sa oftalmopatijom detektovan je èitav niz autoAb specifiènih za Ag orbitalnih mi¬¹iæa i fibroblasta, ali ova autoAt najverovatnije nastaju kao 2˚ fenomen, na bazi T-æe¬lij¬ski zavis¬nog autoim odgovora. Smatra se da slièan patogenetski mehanizam stoji i u osnovi dermopatije.

Klinièke manifestacije tireotoksikoze nastaju zbog hiperfunkcije razlièitih sistema u organizmu, s jedne strane i nemoguænost pojedinih sistema da podmire poveæane potrebe za energijom, s druge strane. Hipertireoza  potro¹nju energije. Da bi se zadovoljile  energetske potrebe:   se iskori¹æavanje energetskih rezervi,  unos hrane,  potro¹nja kiseonika i stvaranje toplote.  se apsorbcija glukoze u crevima, kao i stvaranje glukoze iz glikogena (gliko¬ge¬noliza) i laktata, glicerola i aminokiselina (glukoneogeneza).  se rezerve glikogena u jetri, a  iskori¹æavanje glukoze u mi¹iænom i masnom tkivu.   sinteza, ali jo¹ vi¹e razgradnja proteina.  mobilizacija lipida iz masnog tkiva   se kolièina slobodnih masnih kiselina u krvi.   se sinteza holesterola i triglicerida, ali se jo¹ vi¹e  njihova potro¹nja , pa se   njihova koncentracija u krvi.  S obzirom da hormoni ¹titaste ¾ljezde stimuli¹u sintezu -adrenergièkih receptora, javljaju se simptomi i znaci   tonusa simpatikusa   frekvenca srèanog rada,  udarni i minutni volumen srca,  sistolni pritisak, a buduæi da se periferni otpor se  (poveæana potreba za kiseonikom na periferiji) javlja se divergentna hipertenzija (sistolni p  a dijastolni ).  Neuromuskularni poremeæaji: tremor (zbog  poveæanja tonusa simpatikusa) i mi¹iæna slabost (zbog ubrzanog katabolizma proteina). Ko¾a topla i vla¾na (kompenzatorno zbog stvaranja velike kolièine toplote). Kod osoba mu¹kog pola dolazi do gubitaka libida i potence, ginekomastije (zbog poveæane ekstragonadne konverzije androgena u estrogene). Kod osoba ¾enskog pola  menstrualni ciklusi su obièno uredni, retko dolazi do oligomenoreje i amenoreje
Tireotoksièna kriza – tiroidna oluja
(engl. Thyroid Storm)

U nekim sluèajevima, obièno nakon stresa izazvanog (hiru¹kim zahvatom, traumom, infekcijom), svi simptomi se mogu naglo pogor¹ati, odnosno mo¾e se razviti tireotoksièna kriza. Jako visok nivo hormona. Srèana insuficijencija, hipertermija, koma.
•   Egzoftalmus, Gubitak ramene muskulature, Miksedem ekstremiteta


HIPOTIREOZA

= kada ¹titasta ¾ljezda stvara nedovoljne kolièine hormona. Mo¾e nastati zbog poremeæaja u samoj ¾ljezdi (primarni hipotireoidizam). Najèe¹æe zbog o¹teæenja ¾ljezde autoimunskim procesom (Hashimot-ov tiroiditis), ali i zbog dizgeneze, tireoidektomije. Kako smanjeno luèenje hormona ¹titaste ¾ljezde, negativnim "feedback" mehanizmom, dovodi do  luèenja TSH  kompenzatorne hipertrofije i hiperplazije æelija ¹titaste ¾ljezde, tj. razvija se  gu¹a (struma). Kada taj kompenzatorni odgovor nije dovoljan rzvija se hipotireoza sa gu¹om. Kada nedostaje funkcionalno tkivo ¾ljezde izostaje kompenzatorni odgovor, te se razvija hipotireoza bez gu¹e. Hipotireoza mo¾e da nastane i zbog  luèenja TSH (sekundarna hipotireoza) ili  luèenja TRH (tercijarna hipotireoza).     

Klinièke manifestacije hipotireoze zavise od uzrasta obolelog. Hipotireoza u odraslih  = miksedem (zbog promena koje nastaju u ko¾i).  Hipotireoza dovodi do akumulacije muko-polisaharida pod ko¾om, koji privlaèe vodu, dovode do njenog nakupljanja — miksedem — i uzrokuju podbulost. Klinièke manifestacije bolesti razvijaju se postupno i èesto su nespecifiène. Zbog nedovoljnog luèenja hormona metabolizam je usporen, bolesnici su hipotermni, njihova ko¾a suva i hladna. Usporena je razgradnja mukopolisaharida, oni infiltriraju dermis i buduæi da su hidrofilni  zadr¾avaju vodu, te nastaju edemi -miksedem. Zbog usporenog pretvaranja  karotena u vitamin A, u ko¾i se nakuplja i talo¾i  karotenoidni pigment (¾uækasta obojenost), pojavljuju se serozni izlivi (perikard). Sve intelektualne i motorne aktivnosti usporene. Kod osoba ¾enskog pola èesto se javlja hipermenoragija.

Kongenitalna hipotiroza nastaje zbog: poremeæaja u razvoju ¹titaste ¾ljezde tako da ova nedostaje, poremeæaja u sintezi enzima koji uèestvuju u sintezi hormona, nedostatka joda, unosa strumogenih supstanci) . Poremeæaj se mo¾e ispoljiti veæ na rodjenju (hrapav plaè, konstipacija, pospanost, problemi pri hranjenju, produ¾eno vreme trajanja fiziolo¹ke ¾utice), ali se najèe¹æe ispoljava tokom prvih meseci ¾ivota:  zaostajanje u fizièkom razvoju, pojava fizièkih karakteristika kretena (¹iroko usadjene oèi, ¹irok spljo¹ten  nos,  protruzija jezika, retka kosa) I razvoj du¹evne zaostalosti. Infantilni kretenizam: Megaglosalija, Uveæani oèni kapci, Izostanak razvoja genitalija, Te¹ka mentalna retardacija

Steèena ili juvenilna hipotireoza javlja se u nakon rodjenja u deèijem uzrastu. Takodje dolazi do poremeæaja u fizièkom i mentalnom, kao i u seksualnom razvoju. Poremeæaj je te¾i ¹to se ranije javi. Kretenizam - Poèetak u detinjstvu. Perzistira tokom èitavog ¾ivota. Te¹ka mentalna retardacija

STRUMA


=   ¹titasta  ¾lezda. Moguæi uzroci: Biosintetski defekti ( sinteza hormona  TSH, koji kompenzatorno stimuli¹e rast ¾lezde); Nedostatak joda; Autoimunske bolesti: Graves-ova (gu¹a efekat  stimuli¹uæih auto At), Hashimoto-ova ( steèeni defekt u sintezi hormona  TSH koji kompenzatorno stimuli¹e tireoidni rast + limfocitna infiltracija + stimulatorno delovanje faktora rasta imunskog porekla). Nodularna bolest (poremeæaj u rastu tireoidnih æelija + fibroza).

Difuzno uveæanje ¹titaste ¾lezde u odsustvu nodusa i hipertireoze = difuzna netoksièna struma, jednostavna struma ili koloidna struma (zbog uniformnog prisustva folikula koji su napunjeni koloidom). Najèe¹èi uzrok  =  nedostatak joda i ako se javlja u >5% stanov¬ni¬ka jedne oblasti =  endemska struma  (mo¾e je izazvati i izlaganje strumogenim substa¬n¬cama kao ¹to su tiocianati, povræe iz  familije Cruciferae (e.g., prokelj, kupus, karfiol), mleko u regionima gde su strumogene substance prisutne u travi, kao i relativno retki nasledni defekti u sintezi hormona). U nenendemskim regionima javlja se sporadièna struma èiji uzrok najèe¹æe nije poznat. Èe¹æe se javlja u ¾ena nego mu¹karaca (verovatno zato jer su èe¹æa autoimunska oboljenja i veæe potrebe za jodom, posebno u graviditetu).

U oblastima u kojima postoji nedostatak joda u vodi I hrani,  ¹titaste ¾lezde nastaje kompenzatorno, kako bi se zadr¾alo ¹to vi¹e joda i produkovala dovoljna kolièina hormona u uslovima u kojim je sinteza hormona relativno neefikasna. CTSH obièno normalna ili lako poveæana   osetljivost na delovanje  TSH ili aktivacija drugih puteva koji dovode do rasta ¾lezde (Izgleda da jodidi imaju direktan efekat na krvne sudove ¾lezde i da mogu da utièu na rast indirektno, posredstvom vazoaktivnih substanci, kao ¹to su endotelini i NO).



--------------------

NADBUBRE®NE ®LEZDE
ADRENALNE ®LEZDE

Gradja adrenalne zlezde: Adrenalna medula i Adrenalni korteks (Zona Glomeruloza, Zona Fascikulata, Zona Retikularis)

NADBUBRE®NA ®LEZDA

Sintezu kortizola kontroli¹e ACTH (engl. adrenocorticotrophic hormone) iz hipofize, koji se nalazi pod uticajem hipotalamusnog CRH (engl. corticotropin-releasing hormone). Kortizol deluje negativnim feedback mehanizmom na sekreciju hipofiznih i hipotalamusnih hormona.


Hiperfunkcija kore nadbubre¾ne ¾lezde

Mo¾e se manifestovati kao:
•   Cushing-ov sindrom (poveæano luèenje kortizola),
•   hiperaldosteronizam (poveæano luèenje aldosterona) i
•   adrenalni virilizirajuæi sindrom (poveæano luèenje androgena).
Buduæi da se retko javlja  izolovano poveæanje sekrecije samo jednog hormona, ovi poremeæaji se èesto prepliæu.


Poveæano luèenje kortizola (Cushing-ov sindrom)

Mo¾e da nastane kao posledica:
–   obostrane hiperplazije nadbubre¾ne ¾lezde zbog prekomernog luèenja ACTH iz hipofize (Cushing-ova bolest),
–   ektopièkog luèenja ACTH ili polipeptida sliènih ACTH iz neendokrinih tumora (najèe¹æe karcinoma bronha, timoma, tumora pankreasa), i
–   primarnog tumora nadbubre¾ne ¾lezde (adenoma lil karcinoma).

Pri ektopiènom luèenju ACTH  koncentracije ACTH i kortizola su znatno veæe nego u Cushing-ovoj bolesti.  je oslobadjanje -lipoproteina (stimuli¹e luèenje melanina, pa se javlja hiperpigmentacija ko¾e) i drugih peptida koji nastaju procesovanjem pro-opio-melano-kortina,   prekursornog molekula iz kojeg nastaje i ACTH.  luèenje mineralo¬kortikoida, te se javljaju klinièke manifestacije sliène onim u primarnom hiperaldosteronizmu.

U adenomu kore nadbubre¾ne ¾lezde obièno postoji èist vi¹ak glukokortikoida, u karcinomu je  luèenje i androgena i mineralokortikoida.

Efekti glukokortikoida  Slike!

Visoke koncentracije glukokortikoida (kortizola) dovode do:  glukoneogeneze u jetri ( oslobadjanje supstrata za glukoneogenezu - aminikiselina iz mi¹iænih æelija i  stimuli¹uæi sintezu enzima koji uèestvuju i glukoneogenezi,   delovanje drugih hormona koji  stimuli¹u glukoneogenezu -- glukagona i kateholamina, s druge strane) i  iskori¹æavanja  glukoze  na periferiji (smanjuju ulazak glukoze u æelije  perifernih tkiva)
 hiperglikemija koja,  mo¾e dovesti do razvoja ¹eæerne bolesti.

U pisustvu visokih koncentraciaj glukokortikoida   se katabolizm proteina  i oslobadjaju se aminokiseline koje se, delom, koriste u procesu glukoneogeneze, a delom izluèuju mokraæom, (azotni bilans negativan).   katabolizm proteina : atrofije i slabosti mi¹iæa;  stanjenje ko¾e; pojave purpurnih i lividnih strija po trbuhu, dojkama i bedrima (zbog pucanja kolagenih vlakana u dermisu); pojave ekhimoza i purpure (zbog gubitka perivaskularnog potpornog tkiva); usporeno je zara¹æivanje rana ( kortizol koèi sintezu kolagena i fibronektina);  poveæana razgradnja ko¹tanog matriksa; promena u metabolizmu kalcijuma (kortizol koèi apsorpciju kalcijuma u crevu)  osteoporoza. Dolazi do karakteristiène raspodele masnog tkiva - (pretilnost centripetalnog tipa): masno tkivo se nagomilava na dnu vrata (vratna grba, engl. buffalo hump), masno tkivo se nagomilava na licu (lice dobija izgled punog meseca, engl. moon face); masno tkivo se nagomilava na licu i trupu, a gubi se sa udova. Koncentracija slobodnih masnih kiselina u krvi se , kao i sklonost k razvoju ketoze. Poveæano luèenje kortizola  deluje imunosupresorno (razara limfocite limfocitopenija) i antiinflamatorno  infekcije su te¾e i èe¹æe.


Poveæano luèenje aldosterona (hiperaldosteronizam)

Prekomerno luèenje aldosterona mo¾e nastati zbog: tumora (adenoma, redje karcinoma) ili hiperplazije zone glomeruloze kore nadbubre¾ne ¾lezde (primarni aldosteronizam ili Conn-ov sindrom), poremeæaja izvan kore nadbubre¾ne ¾lezde i aktiviranja sistema renin-angiotenzin - prolazno, u luteinskoj fazi menstrualnog ciklusa ili u graviditetu; zbog smanjenja perfuzije bubrega usled stenoze renalnih arterija u nefroskalerozi; u srèanoj insuficijenciji; pri poremeæajima u raspodeli ekstracelularne teènosti koji dovode do smanjenja volumena intravaskularne teènosti; tumora koji luèe renin, kada govorimo o sekundarnom aldosteronizmu.

Visoke koncentracije aldosterona dovode do:  repsorpcije natrijuma i vode u bubregu  se  ECT i  razvija hipertenzija, ali ne i edemi (zbog adaptacije tubula bubrega na visoke koncentracije aldosterona, ¹to se u anglosaksonskoj literaturi opisuje terminom bekstvo (engl. escape);   izluèivanja kalijuma bubrefom (razvija se hipokalijemija) i H+ (razvija se  alkaloza).


Poveæano luèenje androgena

iz kore nadbubre¾ne ¾lezde  adrenogenitalnog sindroma. U detinjstvu to je najèe¹æe kongenitalni poremeæaj (kongenitalna adrenalna hiperplazija), a u odraslih  je to obièno steèeni poremeæaj  koji nastaje zbog tumora ili hiperplazije.

Kongenitalna adrenalna hiperplazija

Nastaje zbog  jednog ili vi¹e enzima (najèe¹æe C-21 hidroksilaze, zatim C-11 hidroksilaze, te C-17 i C18 hidroksilaze i C-3--dehidrogenaze) potrebnih za sintezu  steroidnih hormona kore nadbubre¾ne ¾lezde.   S obzirom da jedino kortizol inhibi¹e luèenje ACTH, to se u uslovima niske koncentracije kortizola luèe velike kolièine ACTH  hiperplazija kore nadbubre¾ne ¾lezde i stimulacija svih puteva  sinteze kortizola. (koncentracije ACTH   luèenje androgena, kao i svih prekursora kortizola do enzimskog bloka) Ako nedostatak nije potpun, luèenje kortizola, u bazalnim uslovima, mo¾e biti normalno, ali ne i u stresu.

U sluèaju kongenitalnog nedostatka C-21 hidroksilaze (javlja se 70% sluèajeva)  se luèenje kortizola, a  17-hidroksi-progesterona, androstendiona i testosterona. Zbog   luèenja androgena u novorodjenèeta ¾enskog pola javlja se pseudoherma¬fro¬di¬ti¬zam, a dece mu¹kog pola  razvija se la¾ni prevremeni pubertet. Kada je poremeæaj te¾i, kompenzacija nije dovoljna, pa se razvijaju  znaci insuficijencije nadbubre¾ne ¾ljezde.

Adrenogenitalni sindrom u odraslih

¾enskog pola obièno se manifestuje znacima virilizacije. S obzirom da su androgeni kore nadbubre¾ne ¾lezde (dihidroepiandrosteron, DHEA) mnogo slabiji od androgena polnih ¾ljezda, to se adrenalna virilizacije manifestuje tek pri vrlo obilnom luèenju hormona. U tih ¾ena se javlja hirzuitizam  (prekomerna dlakavost lica i tela), akne, dubok glas, atrofija dojki, poveæanje klitorisa i amenoreja.



Hipofunkcija kore nadbubre¾ne ¾lezde

Mo¾e nastati zbog: razaranja  ¾lezdanog tkiva (autoimuni poremeæaji, hirur¹ki zahvati, infekcije krvarenja); metabolièkih poremeæaja u stvaranju hormona (kongenitalna adrenalna hiperplazija, enzimski inhibitori)*  i tada se govori o primarnoj hipofunkciji ili insuficijenciji kore nadbubre¾ne ¾lezde, odnosno o Addison-ovoj bolest; ako je insuficijencija kore nadbubre¾ne ¾lezde posledica  poremeæaja u luèenju ACTH govori se o sekundarnoj, a ako je posledica poremeæaja na nivou hipotalamusa o tercijaernoj insuficijenciji.
*Neki lekovi (rifampin, fenitoin, ketokonazol, megestrol, opiati mogu da izazovu ili potenciraju insuficienciju kore nadbubre¾ne ¾lezde)

Addison-ova bolest

The original description of Addison's disease—"general languor and debility, feebleness of the heart's action, irritability of the stomach, and a peculiar change of the color of the skin"—summarizes the dominant clinical features. Advanced cases are usually easy to diagnose, but recognition of the early phases can be a real challenge.

Kada nastaje postupno, u poèetku je  luèenje hormona uredno  u bazalnim uslovima, a nedovoljno u stresu (infekcija, povreda, hiru{ki zahvati), pa se u tim situacijama mo¾e razviti akutna adrenalna kriza. Sa daljim razvojem poremeæaja luèenje hormona postaje nedovoljno i u bazalnim uslovima.

Nedostatak mineralokortikoida izaziva najte¾e posledice zbog  resorpcije Na+ i vode nastaje manjak natrijuma i hipovolemija koja dovodi do hipotenzije (mo¾e dovesti ido hipovolemièkog ¹oka) i zbog  resorpcije K+ i H+ razvija se hiperkalijemija i acidoza.

Zbog  luèenja kortizola dolazi do: gubitka apetita i telesne te¾ine, op¹te slabosti (astenije) i emocionalne labilnosti, jutarnje hipoglikemije (zbog smanjenja glukoneogeneze i poveæane osetljivosti na insulin), hiperpigmentacije ko¾e i sluznice usne duplje  (zbog poveæanog luèenja peptida koji nastaju iz pro-opio-melano-kortina).

Kod sekundarne, odnosno tercijarne insuficijencije -   koncentracija ACTH i peptida koji nastaju iz pro-opio-melano-kortina, te ne dolazi do hiperpigmentacije. Za razliku od primarne insuficijencije, u sekundarnoj i tercijarnoj insuficijenciji, funkcija zone glomeruloze je obièno oèuvana, pa je koncentracija aldosterona uglavnom normalna, sem u stanju dugotrajnog nedostatke ACTH.

ä adrenalna aktivnost i ã pigmentacija zbog ã stvaranja ACTH





SR® NADBUBRE®NE ®LEZDE


Pretstavlja de facto deo autonomnog nervnog sistema. Sekretuje adrenalin i noradrenalin (kateholamine). Sekrecija nije pod kotrolom hipotalamusa/hipofize. Neki efekti kateholamina su vrlo slièni efektima kortizola / glukagona (ã nivo glukoze u krvi, oslobadja se u stresu). Deluju sinergistièki sa kortizolom/ glukagonom. ã koncentracija – tumor (feohromocitom)