Venski èir

[Bred]

Venski èir, (Ulcus venosum, lat ), venski ulkus, je promena na ko¾i koje se javlja zbog nepravilnog funkcionisanja zalistaka u venama, najèe¹æe na nogama u predelu potkolenica (Ulcus cruris venosum). Kod 70% do 90% hroniènih rana javlja se venski èir.

Od venskog èira boluje i do 2,5 miliona pacijenata godi¹nje u Sjedinjenim Amerièkim Dr¾avama. Iako nije smrtonosna, ova hronièna rana znatno remeti normalan ¾ivot bolesnika, zbog ogranièene pokretljivosti i znaèajnog gubitka radne sposobnosti.

„Uèestalost varikoziteta se poveæava sa brojem godina. U literaturi se navodi da se kod dvadesetogodi¹njaka javlja u 25 odsto sluèajeva, a kod ¹ezdesetogodi¹njaka èak u 80 odsto. Od pro¹irenih vena na nogama trenutno u Jugoslaviji boluje najmanje oko 1,500.000 osoba, a oko 250.000 ima venski èir potkolenice kao posledica pro¹irenih vena. Nasledni faktor je jedan od glavnih preduslova pojave pro¹irenih vena, ali nesumnjivo i radni uslovi (dugotrajno stajanje), poveæana telesna te¾ina (gojaznost), zatim primena hormonskih preparata kod pojedinih oboljenja.“

Prevalenca venskog èira donjih ekstremiteta u odrasloj populaciji je 0,2 do 2%. Njegova pojava je èe¹æe kod starijih osoba, obièno krajem èetvrte decenije kada se registruje u oko 22% sluèajeva.

Venski èir koji je obièno u poèetku mali, èesto napreduje do sve veæeg èira, koji dovodi do ozbiljnih komplikacija i zahteva slo¾enije leèenje i velike materijalne izdatke za dru¹tvo i pojedinca.

Bolesnici sa venskim èirem, èine znaèajnu grupu bolesnika i veliki teret za nacionalni zdravstveni bud¾et u ©vedskoj, i iznose 1,5% od ukupnog godi¹njeg bud¾eta (oko 2 milijarde ¹vedskih kruna). Godi¹nji tro¹kovi leèenja po pacijentu se procenjuju na oko 110.000 ¹vedskih krune, ukljuèujuæi i indirektne tro¹kove.


Taèana etiologija venskog èira nije odreðena, ali se smatra da nastaje kao posledica o¹teæenja venskih zalistaka, koji ne rade pravilno, i uslovljavaju porast pritisak u krvnim sudovima. Za normalno funkcionisanje cirkulacije potreban je gradijent (razlika) pritiska izmeðu arterija i vena kako bi srce moglo da pumpa krv kroz arterije prema periferiji.Kada se poremeti pritisak krvi u venama, znaèajno veæi pritisak u venama, u odnosu na arterije, dovodi do transudacije (izliva) i nakupljanja teènosti u tkivima zbog njegovog istiskivanja iz cirkulacije. Faktori rizika za nastanak venskih èireva su:

-Varikoziteti,
-Tromboza dubokih vena,
-Gojaznost,
-Smanjena fizièka aktivnost,
-Mirovanje nakon hirur¹kih intervencija,
-Tromboze nakon poroðaja ili infarkta srca,
-Profesije vezane za stalno sedenje ili stajanje,
-Mahanièke povrede,
-Prelomi,
-Edemi,
-Dugotrajna sistemska kortikosteroidna terapija

Patogeneza nastanaka i razvoja venskog èira zasniva na 3 osnovna faktora (koji su identièni za nastanak èireva kod povi¹enog pritiska, dijabetese i oboljenja vena);

Æelijske i sistemske promena izazvane starenjem,
Nedovoljan priliv krvi zbog reperfuzijskih o¹teæenja,
Kolonizacija bakterijama i razvoj infekcije.
Vene imaju va¾nu transportnu funkciju da iskori¹æenu krv, sa periferije, vrate nazad u srce i to uz pomoæ mi¹iæno - venske pumpe. Po¹to su sme¹tene izmeðu mi¹iæa one pri kretanju bivaju pritisnuti èime se krv potiskuje prema gornjim delovima tela. Pri tome venski zalisci, koji funkcioni¹u kao ventil, spreèavaju da krv poteèe ponovo na dole.

Zbog naru¹ene funkcije vena, najèe¹æe u u nogama, tokom vremena dolazi do poremeæaja cirkulacije u ko¾i i drugim tkivima ¹to rezultira izmenom njihove strukture i razvojem bolesti;

Nepravilan protoka krvi u venama izaziva njihovu prepunjenost koja ih nezaustavljivo o¹teæuje
Zbog nakupljanja krvi, u daljoj fazi bolesti, pritisak krvi u nogama je tako visok da se tkivna teènost sakuplja u nogama.
Javlja se otok stopala i / ili potkolenice, a one postaju uveæane ( „debele“), javlja se crvenilo i poèinju bolovi.
Tkivna teènost pritiska na sve krvne sudove, tkiva i ko¾u potkolenice.
Fibrinogen iz kapilara se u vidu naslaga talo¾i perikapilarno i blokira transport kiseonika u tkivo ¹to izaziva tkivnu hipoksiju.
Nedovoljna oksigenacija i ekstravazacija eritrocita dovode do znakova hipostatskog dermatitisa.
Kiseonik i hranljive materije ne dopiru do ko¾e i tkiva i ona poèinju da odumiru.
Odumiranjem tkiva nastaje otvorena rana (èir).
Ovako nastali uslovi dovode do ote¾anog zarastanja ko¾e nakon traume kao i kasniji nastanak dermoskleroze


Prvi znaci formiranja jednog venskog èira su:

Male otvorene ranice koje nastaju spontano ili nakon povrede ko¾e potkolenica (najèe¹æe na njenoj donjoj treæini) koje nikako ne zarastaju,
Promena boje ko¾e potkolenica sa pojavom tamne pigmentacije,
Vezivno tkivo postaje sve tvrðe,
Noge su zadebljane-oteèene.


Klinièka slika venskog èira postavlja se na osnovu;

1. Pregleda bolesnika;

2. Laboratorijskih analiza;

Krv- SE, KKS, DKS, glikemija, holesterol- otkrivaju eventualne hematolo¹ke poremeæaje,¹eæernu bolest, vaskulitis,
Bris èira kod klinièkih znakova infekcije, celulitisa i drugih komplikacija
3. Ostalih pretraga;

Epikutani (patch) test na komponente baza i konzervansa, antibiotike, sastojke zavoja kod nastanka kontaktnog alergijskog dermatitisa,
Biopsija ivice èira(ukoliko nema tendencije zarastanja ni posle tri meseca intenzivne terapije) radi iskljuèivanja maligne alteracije ili vaskulitisa
Procena vaskularnog statusa obuhvata;
Doppler sonografiju,
kapilaroskopiju,
digitalnu pletizmografiju,
odreðivanje ankle-brachiale,(ABI-index-a)

Naziv Venski èir Arterijski èir Neuropatski èir

Diferencijalna dijagnoza èireva potkolenice razlièite etiologije ,

Naziv	Venski èir	Arterijski èir	Neuropatski èir
Lokalizacija	Oko gle¾nja noge (uglavnom oko unutra¹njeg gle¾nja)	Na mestu pritiska i povrede; stopala, prstiju, izboèenja kostiju	Plantarna strana stopala, Glava metatarzalnih kostiju, Peta, Mesta ponovljene povrede i gubitka oseæaja
Izgled èira	Jedan ili nekoliko, Razlièitog oblika i velièine, Nepodrivenih ivica, Dno ispunjeno granulacionim nekrotiènim tkivom ili gnojem, Ulcus permagnum zahvata celo podruèje potkolenice (spajanjem vi¹e èireva) Lipodermoskleroza noga u vidu obrnute boce ¹ampanjca zbog prerastanja vezivnim tkivom i fibroze dermisa i hipodermisa	Jasno ogranièen, Nepravilnog oblika, Suv, Sivocrnog dna, bez granulacija, Bleði na elevaciju	Nepravilnog oblika, Najèe¹æe dubok, Okru¾en kalusom, Dna uglavnom sa granulacijama
Okolna ko¾a	Èesto nateèena, Crvena, Hiperpigmentovana ili sa belom atrofijom,(Atrophie blanche), Topla na dodir	Zategnuta, Suva, Atrofièna, Ponekad bez dlaka, Hladna na dodir.	Najèe¹æe crvena, Oèvrsla sa znacima celulitisa, Topla na dodir.
Subjektivni oseæaj	Bol minimalan, ako nema infekcije	Jak bol, Intermitentna klaudikacija (grèevi), Povremeno bol u miru i noæni bol,	Izmenjen odgovor na bolne nadra¾aje (nekad izra¾ena hipertenzija: ¾arenje, probadanje, trnjenje, noæni bol, nekad smanjena osetljivost ili potpuna anestezija)
Pokretljivost	Periferni puls se pipa Kapilarno punjenje:normalno, ABI > 8	Periferni puls slab ili otsutan Kapilarno punjenje:usporeno, ABI < 8	Periferni puls se pipa Punjenje kapilara normalno

Venski èirevi su izuzetno skupi za leèenje, a postoji i znaèajna verovatnoæa da æe se ponoviti nakon ozdravljenja. Jedna studija utvrdila je da do 48% venski èireva ima recidiv do pete godine, nakon primarnog ozdravljenja. .

Kolonizacija venskih èireva, kako saprofitnim tako i patogenim bakterijama i gljivicama je svakodnevni nalaz u klinièkoj praksi. Samo 15% venskih èireva je sterilna. Venski èir je hronièna rana, ne hirur¹ka, tako da se kolonizacija bakterijama dobro toleri¹e i ne spreèava epitelizaciju (zarastanje) èireva. Primena sistemske antibiotske terapije je indikovana samo u sluèajevima infekcije èireva beta hemolitièkim streptokokom grupe A, kod manifestnih znakova infekcije samog èira i okolne ko¾e (poremeæaj op¹teg stanja, groznica, znaci celulitisa, limfangitisa, vla¾enje èira, izrazit fetor (zadah).

Leèenje venskog èira kao i mnogih bolesti cirkulacije sprovodi se na vi¹e naèina;

Op¹te mere leèenja obuhvataju;

Leèenje udru¾enih bolesti: otoka, povi¹enog pritiska, dijabetesa, anemije i dr
Minimiziranja ili uklanjanje faktora rizika - promenom navika;
prestanak pu¹enja
pravilna ishrana sa ¹to manje masnoæe
no¹enje adekvatne odeæe i obuæe i za¹titnih sredstava pri radu, kako ne bi do¹lo do povreda ko¾e,
redovna higijena nogu
Favorizovanje svakodnevnog kretanja ili ve¾banja.

Konzervativno leèenje obuhvata:

Graduisana kompresivna terapija [11] - je "osnovna terapije" venskih ulceracija (kompresivni zavoj, medicinske èarape sa graduisanim pritiskom,[12] kompresivna "èizma", neelastiène banda¾a). Graduisanom kompresivnom terapijom posti¾e se pritisak od 40 mmHg oko prsta do 17 mmHg do ispod kolena. Elastièni zavoj mora biti postavljen od prsta do ispod kolena, uz prethodno eleviranu nogu ili u krevetu pre ustajanje. Ova vrsta teraije ima sledeæe kontraindikacije;
Poremeæaj arterijske cirkulacije,
Inficirane rane sa jakim luèenjem sa akutnim upale ko¾e i potko¾nog tkiva,
Metabolièki edem,
Dekompenzacija srca.
Lokalna terapija - mora biti prilagoðena stanju rane i obuhvata;
Pranje vodom i sapunom. Svi èirevi se svakodnevno moraju prati mlakom vodom i blagim sapunom
Kupke. Za kupke se koriste blagi rastvori KMnO4 (hipermangan), chlorhexidin ili povidin joda
Mehanièko èi¹æenje. Èi¹æenje je neophodno u svim fazama ulceracije. Pri èi¹æenju bolnih èireva mo¾e se primeniti povr¹inska anestezija sa lidokain gazom ili ma¹æu
Oblozi (odr¾avaju vla¾nost rane). Najèe¹æe se koriste oblozi NaCl, vi¹e puta dnevno, 15 do 30 minuta. Mogu poslu¾iti i za debridman nekrotiènih èireva ukoliko je gaza natopljen NaCl (0,9%fiziolo¹ki rastvor kuhinjske soli), ostane na rani dok se ne osu¹i, te se skidanje gaze skidaju i nekrotiène naslage. Kod èireva inficiranih gram negativnim bakterijama (Pseudomonas) preporuèuju se oblozi 0,5 do 5% siræetne kiseline.
Enzimska terapija (Fibrolan, Iruksol, Solkoseril)
Uzimanje lekova. Lekovi za leèenje perifernih vaskularnih bolesti nazivaju se periferni vazodilatatori. U ovu grupu lekova spadaju; bametan, pentoksifilin, tolazolin, ciklonikat, dihidroergotoksin, naftidrofuril, kalidinogenaza, ifenprodil i azapetin. Uprkos ¹irokoj upotrebi perifernih vazodilatatora njihov uèinak èesto nije praæen zadovoljavajuæim klinièkim rezultatima. U obzir dolaze i lekovi iz grupe venotonika (venor, venoruton, fokijum, foksilek ...) ili preparati iz grupe aspirina.
Sklerozacija vena. Pored ovog naèina leèenja sve vi¹e se pristupa leèenju pro¹irenih vena i kapilara na nogama metodom sklerozacije, koju treba da radi iskljuèivo specijalista vaskularni hirurgije ili specijalista dermatologiju.
Sve ove metode izolovana ne daju vrlo dobre rezultata i zato se preporuèuje njihova primena udru¾eno sa ostalim metodama leèenja.

Primena hiperbariène oksigeno terapije (HBOT) u zarastanju venskog èira prvenstveno se zasniva na proliferaciji æelija i angiogenezi, Da bi HBOT ostvarili svoje ciljeve tretman bolesnika u barokomorama sprovodi se jednom dnevno u trajanju do 30 dana (u proseku 10-15), na pritisku od 2 do 2,4 bar-a, u atmosveri 100% kiseonika, u trajanju tretmana do 90 minuta. [13]

U osnovi nastanka svih rana le¾i hipoksija, ili nedostatak kiseonika razlièitog stepena, ¹to su¹tinski obja¹njava za¹to hiperbarièna terapija kiseonikom (HBOT) mo¾e da bude efikasna terapija za leèenje hroniènih rana. Angiogeneza (stvaranje novih krvnih sudova) javlja se kao odgovor na visoku koncentraciju kiseonika u krvi.

Mnogobrojni uèinci HBOT na zarastanje rana i èireva ogledaju se u;

Proliferaciji i sintezi kolagena (koja je zavisna od kiseonika), 
Angiogeneza koja proizilazi iz matrice-osnove stvorene od strane kolagena,
Kiseonik pojaèava aktivnost faktora rasta koji su bitni za zarastanje rana
Antimikrobna aktivnost kiseonika, kroz poveæanu intraæelijsku aktivnost leukocita

Hirur¹ko leèenje obuhvata primenu sledeæih metoda;

Hirur¹ki debridman nekrotiènih rana
Rekonstrukcija krvnih sudova, u te¾im sluèajevima kad nema uspeha nakon primenjene konzervativne terapije
Delimièna fasciotomija kod izra¾ene lipodermoskleroze
Transplantacija ko¾e
Kod èireva koji nastaju zbog pro¹irenih vena operativno leèenje je metod izbora i veæina simptoma se gubi po odstranjenju povr¹nih vena. To je ujedno i jedna od najsigurnijih metoda koja dovodi do izleèenja. Kod dobro uraðene operacije recidiva su gotovo iskljuèeni. Zahvat je potrebno izvesti u visoko struènim medicinskim ustanovama, osposobljenim za ovakve vrste operacija.
U poslednje vreme visoka tehnologija omoguæava endoskopske operacije, sa malim rezom kao i minimumom invazivnosti.


http://sr.wikipedia.org/sr-el/%D0%92%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8_%D1%87%D0%B8%D1%80