Alergijske reakcije kod trudnica

[Bred]

http://www.euroviane.net


ALERGIJSKE REAKCIJE KOD TRUDNICA I PRIDRU®ENA OBOLJENJA U TRUDNOÆI
Institut za Anesteziju i reanimaciju Klinièkog centra Srbije (KCS)
Slu¾ba anestezije i reanimacije Ginekolo¹ko-aku¹erske klinike

DEFINICIJA

Alergije predstavljaju sistemsku reakciju organizma posredovanu vazoaktivnim aminima osloboĊenim iz mast æelija, limfocita, plazma æelija i makrofaga a posredovanu imunoglobulinima.

Imunolo¹ki sistem ĉine :
-njihovi humoralni produkti (imunoglobulini, citokini);
-kompleks komplementa.
- æelijski elementi (limfociti, mast æelije, plazma æelije, makrofagi);

Mehanizmi imunolo¹kih sistemskih reakcija:
• Neposredna hipersenzitivnost ( Tip 1);
• Citotoksiĉne reakcije (Tip 2);
• Bolesti imunih kompleksa (Tip 3);
• Reakcije odlo¾ene hipersenzitivnosti (Tip 4).

NEPOSREDNA HIPERSENZITIVNOST-ANAFILAKSA (Tip 1)
Neposredna senzitivnost ili anafilaksa je alergijska reakcija u kojoj imunoglobulini klase E (IgE) prepoznaju strane antigene i pokreæu niz lanĉanih reakcija.

MEDIJATORI NEPOSREDNE HIPERSENZITIVNOSTI
• histamin,
• serotonin,
• sporo-reagujuæa supstanca anafilakse (SRS-A),
• faktor aktivacije trombocita (PAF),
• triptaza.

ZNACI I SIMPTOMI ANAFILAKSE:
Vreme manifestacije 55%<10 minuta, 11%>30 minuta.
– Hipotenzija ili cirkulatorni kolaps 59-92%;
– Bronhospazam 36-59%;
– Tahikardija 94%;
– Aritmije (ukljuĉujuæi bradikardije) 10-18%;
– Ko¾ni osip (urtikarija) 45-64%;
– Angioedem 31-48%.
Fisher MM, Baldo BA. Ann Fr Anaesth Reanim 1993; 12: 97-104.

Uzroci anestezijom-izazvanih anafilaksi:
relaksanti
lateks
intravenski anest. koloidi
opioidi
ostali


ALERGIJE U TRUDNOÆI
Prvi opisan sluĉaj anafilakse u trudnoæi je objavljen 1974. godine od strane Sitarz-a.
Pacijentkinja kod koje je indikovano operativno zavr¹avanje poroĊaja nakon uvoda intravenskim anestetikom i aplikovanog sukcinil-holina ulazi u stanje klasiĉnog anafilaktiĉkog ¹oka.

PATOFIZIOLOGIJA ALERGIJE U TRUDNOÆI
• Porast nivoa progesterona menja imunolo¹ki status;
• Smanjena efektivnost citokina;
• Usporen T-æelijski odgovor;
• Poveæana proizvodnja T-helperskih 2 (Th2) citokina (znaĉajnih za odr¾avanje trudnoæe), maternjih T æelija na nivou utero-placentalne barijere;
• Izmenjena funkcija T-helperskih (Th1) æelija ĉija inhibicija prevenira fetalni pobaĉaj.

POSLEDICE ANAFILAKTIĈKIH REAKCIJA NA FETUS

Hipotenzijom-indukovana ishemijska o¹teæenja fetalnog mozga, sa predilekcionim mestima:
• Bazalnim ganglionima i talamusom - ukoliko se anafilaktiĉka hipoperfuzija desi u 37. gestacionoj nedelji;
• Cerebralnim hemisferama bilateralno koje ishemiĉno postaju multicistiĉno degenerisane i macerirane, dok corpus calosum atrofira ukoliko se epizoda anafilaktiĉke ishemije manifestuje pre 27. gestacione nedelje.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ANAFILAKSE KOD TRUDNICA HIPOVOLEMIJA PERIKARDNA TAMPONADA SRĈANA OBOLJENJA PLUÆNA EMBOLIJA SEPSA ENDOKRINE BOLESTI VAZOVAGALNA REAKCIJA VISOKI BLOK EFEKTI LEKOVA

EMBOLIJA AMNIONSKOM TEÈNOSTI PLUÆNA ILI VAZDU©NA EMBOLIJA KARCINOIDNI SINDROM

IgA DEFICIT ASTMA PLUÆNA ASPIRACIJA PLUÆNI EDEM PNEUMOTORAKS MEHANIĈKA OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA DEFICIT HOLINESTERAZE- UROÐEN I STEĈEN FIZIOLO©KA URTIKARIJA NEIMUNOLO©KA URTIKARIJA

ANAFILAKSA
ANAFILAKTOIDNA REAKCIJA

TRETMAN ANAFILAKSE U TRUDNOÆI
• Prekinuti dalje izlaganje sumnjivom alergenu,
• Obezbediti prohodnost disajnih puteva:
- podr¾ati disanje dodatnim kiseonikom,
- intubirati ili izvesti eventualnu krikotireoidotomiju.
• Odr¾ati stabilnost cirkulacije majke i fetusa:
- postaviti trudnicu u levi lateralni polo¾aj,
- ukljuĉiti brzu nadoknadu volumena slanim kristaloidnim i koloidnim rastvorima,
- ukoliko je terapija vazopresorima neophodna zapoĉeti terapiju efedrinom,
- ukoliko je hipotenzija rezistentna na efedrin, nastaviti tretman epinefrinom ili nekim drugim adrenergiĉnim agonistom.

• Hitan carski rez izvr¹iti kod trudnica refraktarnih na ordiniranu terapiju, uz CTG nalaz u pogor¹anju,
• Sprovesti adjuvantnu terapiju:
- kortikosteroidima,
- blokatorima histaminskih receptora.
• Intenzivno nadzirati post-reakciono stanje vitalnih
sistema trudnice i fetusa.

ADRENERGIĈNI AGONISTI U TRETMANU ANAFILAKSE KOD TRUDNICA
1. EFEDRIN-α i β adrenergiĉki agonist sa predominantnim venokonstriktornim efektom, znaĉajnom podr¹kom kardiak autputa i protektivnim efektom na uteroplacentalnu perfuziju;
2. EPINEFRIN- α i β adrenergiĉni agonist, lek izbora u te¹kim formama anafilakse, sa dokazanim reduktivnim dejstvom na uteroplancentalnu cirkulaciju;
3. METOKSAMIN- α1 agonist potvrĊenog u tretmanu anafilaktiĉkog ¹oka sa te¹kim poremeæajima srĉanog ritma;
4. METARAMINOL- α adrenergiĉki agonist
potvrĊen u terapiji anafilaktiĉkog ¹oka
refraktarnog na epinefrin;
5. ETILEFRIN- α i β1 agonist kori¹æen u tretmanu anafilakse kod trudnica sa potvrĊenom znatnom redukcijom utero-placentalne perfuzije i poslediĉnom intrapartalnom hipooksijom.

CITOTOKSIĈNE REAKCIJE (Tip 2)
Citotoksiĉni imunolo¹ki odgovor je iniciran aktivacijom cirkuli¹uæih IgM i IgG antitela usmerenih ka antigenima æelijskih membrana.

Mehanizam nastanka citotoksiĉnih reakcija:
Citotoksiĉne reakcije nastaju aktivacijom IgM i IgG antitela koji:
• mehanizmom opsonizacije i æelijskom
destrukcijom o¹teæuju ciljna tkiva;
• povezivanjem neprepoznatih stranih alergena sa
komplementom zapoĉinju proces njihovog
razaranja.

OBOLJENJA U TRUDNOÆI NASTALA MEHANIZMOM CITOTOKSIĈNIH REAKCIJA
• Autoimuna hemolitiĉka anemija;
• Imunolo¹ka trombocitopenijska purpura;
• HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelets) sindrom;
• Fetalna eritroblastoza.

AUTOIMUNA HEMOLITIĈKA ANEMIJA
Reakcija antitela na cirkuli¹uæe eritrocite
• Manifestna ¾ivotno ugro¾avajuæa hemoliza;
• Æelijskom lizom oslobaĊaju se aktivirani faktori koagulacije, fibrinolizini i kinini;
• Slede:- periferna hipoksemija tkiva,
- hemodinamski poremeæaji,
- renalna disfunkcija,
- diseminovana intravaskularna koagulacija (DIC).

IDIOPATSKA TROMBOCITOPENIJSKA PURPURA
Autimuno oboljenje u kome se antitrombocitna IgG antitela usmeravaju ka cikuli¹uæim trombocitima lizirajuæi ih.
• Manifestna hemoragijska dijateza;
• Nalaz u krvnoj slici: -normalan broj eritrocita i leukocita,
-trombocitopenija.
• Sve vrednosti koagulacionih faktora u granicama
normale;
• Normalan nalaz pri biopsiji ko¹tane sr¾i;
• Poveæan nivo antitrombocitnih IgG antitela.

HELLP ( hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) sindrom
• Najĉe¹æe se javlja pre 36. gestacione nedelje;
• Kliniĉki manifestovan:- hemoragijskom dijatezom,
-epigastriĉnim bolovima (90%),
-muĉninom i povraæanjem (50%),
-nespecifiĉnim virusnoj infekciji nalik
simptomima,
-umerena hipertenzija.
• Laboratorijski nalaz:
-hemoliza, anemija, povi¹ene vrednosti haptoglobina;
-izrazito povi¹ene vrednosti svih jetrenih enzima;
-trombocitopenija;
-DIC.
• Oboljenje sa visokim fetalnim i maternalnim
mortalitetom i morbiditetom.

FETALNA ERITROBLASTOZA
• Oboljenje u kome IgG antitela majke uni¹tavaju fetalne eritrocite;
• Reakcija je usmerena na fetalne eritrocitne antigene:
-Rh sistema,
-Kell sistema,
-Duffy sistema.
• Kliniĉka manifestacija kod novoroĊenĉeta:
- Najbla¾a forma - umerena anemija, hiperbilirubinemija;
- Te¾e forme - generalizovan edem, pleuralni,perikardni izlivi, ascites, te¹ka anemija, hepatosplenomegalija, trombocitopenija, hepatiĉna insuficijencija.
- Te¹ke forme – srĉana dekompenzacija i portalna
hipertenzija.

OBOLJENJA IMUNIH KOMPLEKSA (Tip 3)
Oboljenja koja nastaju akumulacijom kompleksa antigen-antitelo u razliĉitim tkivima, koji aktivirajuæi komplement i oslobaĊanje niza
vazoaktivnih i hemotaksiĉnih faktora dovode do liziranja æelija.

Mehanizam nastanka oboljenja imunih kompleksa
• U akutnoj formi neutrofili fagocituju imune komplekse oslobaĊajuæi lizozomalne enzime, dok monociti i T-limfociti pristi¾u ne¹to kasnije nastavljajuæi destrukciju tkiva;
• U hroniĉnoj formi se aktivira kompleks komplementa i imuni multimolekularni kompleksi precipitiraju stvarajuæi epozite u vaskularnom koritu, glomerularnim bazalnim membranama i seroznim telesnim prostorima.

U treæem trimestru normalne trudnoæe se mogu registrovati imuni kompleksi u cirkulaciji, mada se oni aktivno uni¹tavaju u retikulo-endotelnom sistemu organizma trudnice.

OBOLJENJA U TRUDNOÆI NASTALA MEHANIZMOM IMUNOLO©KOG O©TEÆENJA TKIVA
• Sistemski lupus eritematosus (SLE);
• Reumatoidni artritis (RA);
• Progresivna sistemska skleroza (Scleroderma).
Sistemski lupus eritematosus (SLE)
• Hroniĉna inflamatorna bolest uzrokovana poremeæajem imunoregulatornih mehanizama praæena hipergamaglobulinemijom i redukcijom
serumskog komplementa.
• Imuni depoziti se koncentri¹u na bazalnoj membrani glomerula i dermo-epidermalnom spoju, izazivajuæi cikatrizaciju i gubitak
parenhima ovih tkiva.

KOMPLIKACIJE SISTEMSKOG LUPUSA U TRUDNOÆI
• hipertenzija,
• urinarne infekcije,
• diabetes,
• arterijska i venska tromboza,
• renalna insuficijencija,
• preeklampsija,
• prevremeni poroĊaj,
• ruptura uterusa,
• ĉe¹æa indukcija vaginalnog poroĊaja i carski rez zbog
nezadovoljavajuæeg fetalnog nalaza.

REUMATOIDNI ARTRITIS (RA)
Hroniĉna inflamatorna bolest zglobova kombinovana sa disfunkcijom drugih organskih sistema, izazvana imunim kompleksima, komplementom i lizozomalnim enzimima.

KOMPLIKACIJE REUMATOIDNOG ARTRITISA U TRUDNOÆI
• Cefalopelviĉna disproporcija usled deformiteta karlice;
• Ote¾ano izvoĊene regionalne anestezije;
• Restriktivna bolest pluæa, pleuralna efuzija;
• Kardiomiopatija, valvularne disfunkcije, sprovodni poremeæaji, perikardna efuzija.

Lekovi koji se koriste u terapiji reumatoidnog artritisa (RA)
• Kortikosteroidi;
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi:
- salicilati,
- indometacin,
- naproksen,
- diklofenak.
• Metotreksat;
• Ciklofosfamid;
• Hlorambucil.
MOGU BITI TERATOGENI PA SE PRE KONCEPCIJE SAVETUJE PREKIDANJE TERAPIJE.

PROGRESIVNA SISTEMSKA SKLEROZA
(Skleroderma)
• Skleroderma je generalizovano oboljenje vezivnog tkiva koju prate inflamatorne, fibrozne i vaskularne lezije ko¾e i visceralnih organa.
• Klasifikovana kao autoimuno oboljenje sa manifestnom autoimunom hemolitiĉkom anemijom, hipergamaglobulinemijom, reumatoidnim faktorom i nizom cirkuli¹uæih antitela.

KOMPLIKACIJE SKLERODERME U TRUDNOÆI
• Kontrakture ko¾e lica mogu ote¾ati otvaranje usta i orotrahealnu intubaciju;
• Ote¾ano plasiranje perifernih venskih kanila;
• Raynaldov fenomen sa nekrozom prstiju nakon davanja hladnih rastvora malim venskim putevima;
• Renalna insuficijencija sa proteinurijom, azotemijom, hipertenzijom;
• Slabost levog srca, zastojne promene na pluæima, intersticijalna fibroza pluæa;
• Glavobolja, hipertenzivna encefalopatija, konvulzije;
• Malapsorpcija, poremeæen ezofagealni motilitet, inkopetencija donjeg ezofagealnog sfinktera, striktura ¾eludca.

ZAKASNELA HIPERSENZITIVNOST
( Tip 4 )
Zakasnela hipersenzitivnost predstavlja reakciju odbacivanja alograftova sa maksimumom reakcije nakon 24 – 48h od ekspozicije stranom
antigenu.

Mehanizam nastanka reakcije zakasnele hipersenzitivnosti
• Reakcija zakasnele hipersenzitivnosti predstavlja reakciju T- æelija koje 12 – 24 h nakon ekspozicije stranom antigenu oslobaĊaju
niz medijatora privlaĉeæi makrofage i druge T-limfocite ka mestu antigene produkcije.
• Mada antitela i komplement nisu neophodni za ovu imunolo¹ku reakciju, veoma ĉesto se mogu naæi na mestu intenzivne reakcije.

ANESTEZIOLO©KI STAVOVI KOD TRUDNICA SA TRANSPLANTIRANIM ORGANIMA
1.Obratiti pa¾nju na funkciju transplantiranog organa – analizom funkcionalnih parametara.
2.Proceniti rizik od preeklampsije (29%) i hipertenzije (21-56%).
3. Vaginalni poroĊaj ili carski rez ?
-proceniti vrstu anestetika,
-monitoring,
-striktna asepsa.
4. Stanje fetusa
- teratogenost,
- prematuritet (37-54%),
- intrauterini zastoj rasta (32-50%),
- sporedne efekte ordiniranih lekova,
- dugoroĉne efekte ordiniranih lekova.

ZAKLJUĈAK
Uzimajuæi u obzir niz fiziolo¹kih funkcionalnih promena vitalnih sistema u trudnoæi, imunolo¹ke reakcije treba uoĉiti na vreme, tretirati neposredno i bezbedno, ostvarujuæi homeostatske uslove funkcionisanja organizma trudnice i fetusa.


http://db.datex-ohmeda.com/evadb/fi3037.nsf/WebMaterialDate/7E7BCD9940BB867DC225757F0035776B/$File/8JelenaTomanovic.pdf