Rano otkrivanje Daunovog sindroma

[Bred]

METODA AMINOCENTEZE

Primarijus dr sci ®arko Puzigaæa,
                        inaèe i vi¹i nauèni saradnik i konsultant KBC Be¾anijska
                        kosa, 1998. godine izabran je za aktivnog èlana
                        Njujor¹ke akademije nauka, na osnovu vi¹e od 100
                        publikovanih nauènih radova iz oblasti medicine. Jedan
                        od njegovih radova uvr¹æen je u Anale te Akademije,
                        jedne od najstarijih institucija ove vrste u svetu
                        (osnovana pre 180 godina).
Za dve godine navr¹iæe se pune èetiri decenije od kako su
                  nauènici po prvi put uspeli da kultivi¹u æelije ploda iz
                  plodove vode, ¹to je otvorilo novo razdoblje u dijagnostici
                  hromozomskih poremeæaja kod jo¹ neroðenog deteta. Ali, metoda
                  kojom su Stijl i Breg, te 1966. godine, do¹li do ovog otkriæa
                  , gotovo da se nije izmenila do danas.<BR>Na Institutu za
                  zdravstvenu za¹titu majke i deteta u Beogradu, gde o toj temi
                  razgovaramo sa primarijusom dr sci ®arkom Puzigaæom,
                  direktorom tamo¹nje Klinike za humanu reprodukciju,
                  amniocenteze se obavljaju jo¹ od davne 1970. godine, i danas
                  se na toj klinici godi¹nje uradi oko 600 takozvanih ranih
                  amniocenteza.
Plodova voda
Amniocenteza je hirur¹ka
                  tehnika koja je u ginekologiji kori¹æena jo¹ krajem 19. veka,
                  u leèenju trudnica sa poveæanom kolièinom plodove vode
                  (polihidroamnion). Nemaèki lekar Menes je 1930. godine
                  koristio amniocentezu da bi ubrizgao kontrast u amnionsku
                  ¹upljinu i odredio polo¾aj posteljice i ploda, ali tek
                  pedesetih godina pro¹log veka amniocenteza se èe¹æe uvodi u
                  praksu, nakon ¹to se pokazala korisnom i kod Rh
                  inkompatibilije ploda i majke. Ipak, sve do otkriæa Stijla i
                  Brega, raðanje dece sa Daunovim sindromom iz prividno sasvim
                  normalnih trudnoæa bilo je vi¹e nego neprijatna stvarnost,
                  prava noæna mora za svakog lekara, koja se do tog vremena
                  nikako nije mogla izbeæi. Dvojici nauènika je, meðutim, uspelo
                  da iz plodove vode izdvoje plodove æelije (amniociti) koje su
                  tu dospele otpadanjem sa fetusa, ili iz njegovog urogenitalnog
                  trakta. Te æelije su bile ¾ive, pogodne za dalje umno¾avanje,
                  citogenetsku analizu i odreðivanje takozvanog kariotipa ploda.
                  Kariotip, naime, predstavlja sve hromozome jedne æelije, kojih
                  normalno treba da bude 46, i na osnovu kariotipa se mo¾e
                  odrediti da li plod ima vi¹ak ili manjak hromozoma, ili neku
                  njihovu strukturnu abnormalnost (najèe¹æe nedostaje deo
                  hromozoma), odnosno neki hromozomski poremeæaj.
Odreðivanje kariotipa ploda je, podseæa doktor Puzigaæa,
                  epohalno otkriæe, jer se uz pomoæ njega u æelijama ploda mo¾e
                  sigurno utvrditi prisustvo Daunovog sindroma i drugih
                  hromozomskih poremeæaja (hromozomopatija) kod ploda, i to
                  dovoljno rano, u drugom tromeseèju graviditeta (pre 20.
                  nedelje), kad se takva trudnoæa na zahtev supru¾nika mo¾e
                  bezbedno prekinuti.
Daunov sindrom je, inaèe, nasledni sindrom uzrokovan
                  takozvanom trizomijom jednog dela ili celog hromozoma 21.
                  Statistika ukazuje da se Daunov sindrom javlja kod jedne meðu
                  660 ¾ivoroðenih beba, ali na¹ sagovornik napominje da je
                  stvarna uèestalost Daunovog sindroma zapravo veæa od
                  uèestalosti na roðenju, jer se mnogi plodovi ne raðaju zbog
                  spontanog prekida trudnoæe.
                  Neprevaziðena metoda
Amniocenteza koja se kod trudnica radi sa ciljem da se
                  odredi kariotip i otkriju eventualne hromozomopatije naziva se
                  jo¹ i rana amniocenteza (ili genetska amniocenteza) i ona se
                  obavlja izmeðu 16. i l8. nedelje trudnoæe, kada je u plodovoj
                  vodi prisutno najvi¹e amniocita. Medicina, naravno, sve vreme
                  nastoji da dijagnostiku Daunovog sindroma i drugih
                  hromozomopatija uvede i koristi ¹to ranije, veæ u prvom
                  tromeseèju trudnoæe (izmeðu 8. i 12. nedelje) kad je prekid
                  trudnoæe za trudnicu lak¹i i jednostavniji, i ima poku¹aja da
                  se to postigne uz pomoæ analiza æelija iz kojih se formira
                  posteljica, ali prema sigurnosti rezultata koje daje, ta
                  metoda ipak ne mo¾e da zameni amniocentezu. Amniocenteza se,
                  nagla¹ava dr Puzigaæa, i danas smatra zlatnim standardom u
                  prenatalnoj dijagnostici Daunovog sindroma i drugih
                  hromozomopatija
©tavi¹e, postoji moguænost da se sama
                  amniocenteza izvede i ranije, izmeðu 10. i 14. nedelje
                  trudnoæe, i to se naziva ranom ranom amniocentezom. Prednost
                  rane rane amniocenteze u odnosu na analizu æelija posteljice
                  jeste u tome ¹to ona pru¾a moguænost dodatnog odredjivanja
                  prisutnosti nekih supstanci koje su va¾ne za otkrivanje
                  anomalija centralnog nervnog sistema. I rana rana
                  amniocenteza, meðutim, ima oèigledan nedostatak, a to je manja
                  kolièina amniocita u plodovoj vodi karakteristièna za trudnoæu
                  staru od 10 do 14 nedelja, pa je uspe¹nost i ovog postupka u
                  poreðenju sa standardnom ranom amniocentezom skoro deset puta
                  manja.
Pre svake amniocenteze obavi se ultrazvuèni pregled
                  trudnice, da bi se odredila starost trudnoæe, proverila
                  vitalnost ploda i iskljuèile vidljive strukturne anomalije.
                  Punkcija se obièno vr¹i u podruèju ispod pupka, gde se nalazi
                  dno gravidne materice. Na tom mestu je, kako obja¹njava dr
                  Puzigaæa, ubod igle najmanje bolan. Ako je posteljica na
                  prednjem zidu, lekar se trudi da punktira pokraj nje, ili
                  barem njen najtanji deo.
Ultrazvuèno navoðenje igle
                  obavlja se ili pomoæu sondi sa vodièem za iglu, ili se koristi
                  tehnika slobodne ruke. Kada vrh igle dospe u &raquo;d¾ep&laquo; plodove
                  vode, po moguènosti ¹to dalje od glavice ploda, a najèe¹æe uz
                  donje ekstremitete, lagano se, obiènim ¹pricem, unono3 plodova
                  voda u kolièini koja je potrebna za analizu.
Moguænost da
                  doðe do spontanog pobaèaja, kao glavne komplikacije koja se
                  danas mo¾e pripisati amniocentezi, svedena je na manje od 0,5
                  odsto.
Obazriva primena
Rizik da nakon amniocenteze nastupi spontani pobaèaj, i
                  materijalni tro¹kovi postupka da bi se odredio kariotip ploda
                  (koji se danas procenjuju na vi¹e od 600 dolara) ne mogu se
                  zanemariti, napominje dr Puzigaæa, i to navodi kao glavne
                  razloge zbog kojih se amniocenteza ipak ne radi svim
                  trudnicama. Lekari je danas savetuju samo onim ¾enama kod
                  kojih postoji poveæan rizik na moguæe prisustvo Daunovog
                  sindroma i drugih hromozomopatija kod ploda, ¹to se u
                  Genetskim savetovali¹tima utvrðuje individualno za svaku
                  trudnicu.<BR>Na¹ uva¾eni struènjak i sagovornik podseæa da
                  rizik od pojave Daunovog sindroma i drugih hromozomskih
                  anomalija znaèajno raste sa staro¹æu majke. U klinièkoj
                  praksi, amniocenteza se obavezno primenjuje kod trudnica
                  starijih od 34 godine. Utvrðeno je, naime, da je rizik za
                  pojavu Daunovog sindroma posle 35. godine veæi od rizika da
                  zbog amniocenteze eventualno nastupi spontani pobaèaj. Za
                  mlaðe trudnice va¾i upravo obrnuto - rizici povezani sa
                  amniocentezom smatraju se veæim od potencijalne koristi, zbog
                  male verovatnoæe dijagnosticiranja Daunovog sindroma
®ene
                  sa niskim rizikom se, pak, podvrgavaju posebnim biohemijskim
                  skrining testovima koji se mogu raditi u prvom i drugom
                  tromeseèju trudnoæe. Ako rezultati ovih testiranja sugeri¹u
                  rizik od Daunovog sindroma, onda æe se amniocenteza savetovati
                  i trudnicama mlaðim od 35 godina. <BR>Ultrasonografija je
                  takoðe znaèajna za otkrivanje Daunovog sindroma. U prvom
                  tromeseèju trudnoæe ultrazvuèni skrining je zasnovan na
                  nenormalnom nakupljanju limfe u vratnom delu ploda. Prate se i
                  druge abnormalnosti povezane sa Daunovim sindromom
                  (ukljuèujuæi zastoj rasta, srèane defekte...) kao i fenotipske
                  karakteristike ovog sindroma, koje se na ultrazvuku mogu
                  primetiti u drugom tromeseèju. U najkraæem, na ovaj naèin,
                  ultrazvuènim pregledom ploda moguæe je otkriti oko 80 odsto
                  sluèajeva Daunovog sindroma, tako da je otkriæe anomalija kod
                  ploda danas glavni razlog za upuæivanje trudnice na
                  amniocentezu
Izgledi za buduænost                 
Iako je plodova voda danas glavni depo æelija ploda koje
                  se, zahvaljujuæi amniocentezi, mogu koristiti za citogenetsku
                  analizu i odreðivanje kariotipa, postoji jo¹ jedan njihov
                  &raquo;izvor&laquo; - krv trudnice. Meðutim, odnos broja æelija ploda
                  prema broju æelija majke u cirkulaciji je manji od jedan na
                  5.000, i za sad ne postoje specifièni markeri za izdvajanje
                  æelija ploda.
Dosada¹nji razvoj raznih tehnika za razdvajanje majèinih i
                  æelija ploda, ukljuèujuæi i sortiranje na osnovu
                  fluoroscencije, gustine centrifugiranjem i magnetsko
                  sortiranje æelija, rezultiralo je poveæanjem proporcije æelija
                  ploda, ali je i takav uzorak nepodesan za citogenetsku
                  analizu, jer je i dalje visoko kontaminiran majèinim æelijama.
                  Doktor Puzigaæa zakljuèuje da tako i ova moguænost ostaje u
                  domenu eksperimentalnog, i da je malo verovatno da æe u
                  bliskoj buduænosti i¹ta moæi da zameni amniocentezu