Ca, P, Mg

[Bred]

POREMEÆAJ METABOLIZMA KALCIJUMA, FOSFATA I MAGNEZIJUMA



KALCIJUM

Najveæi deo Ca++ u organizmu postoji u obliku minerala hidroksiapatita, Ca10(PO4)6(OH)2.

Kalcijum u plazmi:      
   - 45% u jonizovanom obliku (fiziolo¹ki aktivna forma)
   - 45% vezan za proteine (predomintno za albumin)
   - 10% kompleks sa anjonima (citrat, sulfat, fosfat)



Regulacija homeostaze kalcijuma i fosfata

•   PARATIREOIDNI HORMON (PTH)
•   KALCITONIN
•   KALCITRIOL (aktivna forma vit. D3)

Uloga PTH

•   Stimuli¹e GI apsorpciju kalcijuma i fosfata sa vit. D
•   Stimuli¹e renalnu reapsorpciju kalcijuma, a inhibira reapsorpciju fosfata
•   Stimuli¹e resorpciju kostiju (poveæava Ca i fosfata u krvi, a inhibira mineralizaciju kostiju
•   Stimuli¹e sintezu kalcitriola

Neto efekat  PTH à ↑ serumskog kalcijuma i ↓ serumskog fosfata


Regulacija sekrecije PTH

Niska serum. [Ca+2]  poveæanje sekrecije PTH
Visoka serum. [Ca+2] smanjenje sekrecije PTH
Niska serum. konc. fosfata smanj. sekrecije PTH
Visoka serum. konc. fosfata poveæ. sekrecije PTH
Niska serum. konc. Mg smanjenje sekrecije PTH

Uticaj kalcitonina
•   Oslobaða se u odgovoru na porast nivoa kalcijuma u krvi
•   Kalcitonin je antagonist PTH, ali je njegov doprinos za odr¾avanje homeostaze kalcijuma vrlo mali
Uloga kalcitriola
•   Stimuli¹e GI apsorpciju kalcijuma i fosfata
•   Stimuli¹e renalnu reapsorpciju kalcijuma i fosfata
•   Stimuli¹e resorpciju kostiju

Neto efekat kalcitriola à ↑ kalcijuma  u serumu i ↑ fosfata u serumu


Regulacija kalcitriola




Kalcijum/fosfat regulacija


Etiologija hiperkalcemije



Poveæanje GI apsorpcije:
1. Mleèno-alkalni sindrom
2. Poveæanje kalcitriola (vi¹ak vitamina D – zbog poveæanog unosa, poveæanje PTH, hipofosfatemije)

Poveæan gubitak iz kostiju:
Poveæana resorpcija kostiju (poveæan PTH – hiperparatireoidizam, malignitet - osteolitièke metastaze)

Smanjena mineralizacija kostiju:
1. Poveæan PTH
2. Toksiènost aluminijuma

Smanjena renalna ekskrecija:
1. Tiazidni diuretici
2. Poveæanje kalcitriola
3. Poveæanje PTH


Hiperkalcemija:
- inhibicija nervnih i mi¹iænih æelija (smanjena ekscitabilnost, mi¹iæna slabost)
- poremeæaj srèanog ritma (aritmija), sinusna bradikardija
- hiperkalcemièna nefropatija sa defektom koncentrisanja urina i nefrokalcinozom sa stvaranjem bubre¾¬nih kamenova,
- metastatska kalcifikacija mekih tkiva (poremeæen jonski proizvod kalcijuma i fosfata).



Etiologija hiperkalcemije

Smanjena GI apsorpcija:
1. Smanjen dijetarni unos Ca
2. O¹teæena apsorpcija Ca:
      a) Nedosatatak Vit. D (smanjen dijetarni unos vit. D, malapsorpcioni sindrom)
      b) Smanjena konver. vit. D u kalcitriol (o¹teæenje jetrem, o¹teæenje bubrega, nizak PTH, hiperfosfatemija

Smanjena resorpcija kostiju / ↑ mineralizacija
1. Nizak PTH
2. Rezistencija na PTH    (pseudohipopara¬tire¬o¬idizam)
3. Nedostatak vit. D / nizak kalcitriol

Poveæana urinarna ekskrecija
1. Nizak PTH (tireoidektomija, terapija J131 , autoimun por.)
2. Hipoparatireoidizam (rezistencija na PTH, nedost. vit. D / nizak kalcitriol)
   
Hipokalcemija:
- Poveæana ekscitabilnost
- Tetanija mi¹iæa
   
METABOLIZAM FOSFATA

Organizam sadr¾i 700g fosfata (23 mola) od èega: 86% se nalazi u kostima, oko 14% u IÆP (fosfati su glavni IÆ anjon), 0,03% u EÆP. Konc. fosfata u plazmi je 1mmol/L (od toga 10% vezan za proteine plazme). Uloga: Fosfati su va¾na komponenta mnogih ogranskih molekula (DNK, RNK, ATP...)
Glavni element kosti zajedno sa Ca++ (formiranje i resorpcija kostiju)
Urinarni fosfati su va¾an pufer za odr¾avanje acido-bazne ravnote¾e


Etiologija hiperfosfatemije

1. Poveæan GI unos
2. Smanjena urinarna ekskrecija
   O¹teæenje bubrega
   Nizak PTH – hipoparatireoidizam (tireoidektomija, J131 terapija Graves-ove bolesti, karcinom tireoidne ¾lezde, autoimuni hipoparatireoidizam)
3. Liza æelija
   Rabdomioliza
   Sindrom lize tumora (Tumor lysis syndrome)


Etiologija hipofosfatemije

1. Smanjena GI apsorpcija
      Smanjen dijetarni unos (rare in isolation)
      Dijareja/malapsorpcija
      Phosphate binders (calcium acetate, Al & Mg   containing antacids)
      
2. Smanjena reapsorpcija kostiju / poveæana mineralizacija kostiju       
      Nedostatak vitamina D/nizak kalcitriol
      Osteoblastiène metastaze   

3. Poveæana urinarna ekskrecija
      Poveæan PTH (kao u primarnom hiperparatireoidizmu)
      Nedostatak vitamina D/nizak kalcitriol
      Fanconijev sindrom

Simptomi hipofosfatemije

•   IZRA®ENA HRONIÈNA HIPOFOSFATEMIJA DOVODI DO:
•   Miopatije sa padom fosfata u mi¹iænoj æeliji (ATP, ADP i neorganski fosfati za 50%)
•   Ote¾anog oslobaðanja kiseonika iz eritrocita (smanjenje ATP i 2,3 DPG)
•   Smanjene fagocitoze polimorfonukleara (deficit ATP-a)-infekcije
•   Metabolièke acidoze (nedostatak urinarnih fosfata)
•   Metabolièke encefalopatije (poremeæen energetski metabolizam glukoze

MAGNEZIJUM

Normalna vrednost Mg u serumu: 0.6 – 1.1 mmol/L. 1/3 od ove vrednosti Mg vezan je za proteine i u kompleksu sa fosfatima i citratima. Uloga magnezijuma:
•   Magnezijum je sekundarni najva¾niji intracelularni katjon
•   Aktivacija koenzima koji su neophodni za metabolizam ugljenih hidrata i proteina (kofaktor za vi¹e od 260 enzima (ATP-aza - Na-K ATP-aza; Ca ATP-aza)
•   Sinteza proteina
•   Sinteza nukleinskih kiselina
•   Regulacija jonskih kanala: reguli¹e intraæelijsku koncentraciju K+ i Ca++
•   Igra esencijalnu ulogu u neurotransmisiji, funkciji srca i neuromi¹iænoj aktivnosti

Uzroci hipomagnezemije

1. Smanjenje Mg:
- Smanjenje putem GIT (malapsorpcija / maldigestija (steatoreja), dijareja, povraæanje i produ¾ena nazogastrièna sukcija, te¹ka pothranjenostSevere dietary deficiency, genetski defekt u intestinalnom transportu Mg)
- Smanjenje putem bubrega (lekovi   (furosemid,tiazidi,ciklosporin,digoksin), etanol, osmotska diureza, hiperkalcemija, primarni hiperaldosteronizam - poveæanje EÆT, genetski defekt u renalnoj reapsorpciji Mg)
2. Redistribucija Mg
- Refeeding sindrom
- Akutni pankreatitis
- Post-PTX hungry bone syndrome
   
Simptomi i znaci hipomagnezemije
•   CNS: apatija, depresija, smanjena moæ pa¾nje, iritabilnost, delirijum, koma, ataksija, vertigo, nistagmus
•   Neuro-mi¹i¹ni: hiperefleksija, tremor, tetanija
•   Kardijalni:  promene u EKG-u, ventrikularna aritmija, intoksikacija digitalisom
•   Metabolièki: hipokalemija, hipokalcemija


Uzroci hipermagnezemije
1. Hipotermija
2. Bubre¾na insuficijencija
3. Predoziranje Mg u toku terapije

Simptomi hipermagnezemije
•   Simptomi od strane nervnog, mi¹iænog i kardiovaskularnog sistema
•   Flakcidna (mlitava) kvadriplegija sa uga¹enim dubokim tetivnim refleksima, letargija, respiratorna depresija, hipotezija i poremeæaj sprovoðenja srèanih impulsa.
•   UZROK: Presinaptièka inhibicija otpu¹tanja acetilholina
•   Th: davanje Ca++(antagonist Mg)