Profesionalni odnos farmaceuta i lekara od 13. do 20. veka: Etièki i struèni asp

[Bred]

Du¹anka Parojèiæ, Dragan Stupar, Mirjana Stupar
Farmaceutski fakultet u Beogradu
   
          
     Sa¾etak: Salernskim ediktom donetim 1240. god. formalno su razdvojene farmacija i medicina, ali su apotekari i lekari jo¹ dugo vekova ostali u specifiènom meðusobnom odnosu, koji æemo prikazati sa etièkog i struènog aspekta. Zabrana udru¾ivanja i podeljena struènost osnova su svih zakonskih i etièkih normativa, koje su uglavnom pisali lekari udru¾eni u gradske lekarske savete (Collegio Medicum). Meðutim, mnogo posle odvajanja medicine od farmacije, lekari su i dalje izraðivali i izdavali pacijentima lekove nakon samog pregleda. Mali broj lekara èije su usluge bile skupe i nedostupne veæini ljudi, uslovio je pojavu da apotekari pored izrade lekova u apotekama èesto daju savete bolesnima, a ne retko propisuju i terapiju. Ovo je naroèito bilo za vreme velikih epidemija kolere i kuge, kada su mnogi ugledni graðani, meðu njima i lekari, be¾ali iz gradova u ¾elji da spasu sopstveni ¾ivot. Sve do 16. veka odnos rivaliteta i konkurencije bio je dominantan, o èemu svedoèe saèuvani tekstovi meðusobnih optu¾bi. Tek je svest da dobro izraðen lek govori o struènosti apotekara, a odreðuje i uspeh leèenja pa samim tim i uspeh lekara, promenila odnos izmeðu ova dva Eskulapova sledbenika, koji se danas bazira na poverenju i uzajamnom po¹tovanju.
Kljuène reèi: istorija, etika, profesionalni odnos, farmaceuti, lekari    
          
          
     
UVOD

Prvi poèeci farmacije kao samostalne profesije javljaju se u gradovima Mediterana u kojima se oseæao uticaj Salernske medicinske ¹kole, najpoznatije ¹kole srednjeg veka za obrazovanje lekara i apotekara. Na osnovu medicisnkih odredbi Rogera II (I) iz 1140. god. i pod uticajem arapskog ureðenja, sicilijanski kralj i Sveti Rimski Car Fridrih II Hohenstaufen (II) je doneo svoje Konstitucije, odnosno odredbe, kojima je uredio celokupnu zdravstvenu slu¾bu u dr¾avi. Konstitucije (III) Fridriha II - “Constitutiones Regum regni utriusque Siciliae“, donete u periodu izmeðu 1231 – 1240. god, izvr¹ile su velike promene u zakonodavstvu Srednjeg veka upo¹te, a obuhvatale su i deo koji se odnosi na sanitetsko zakonodavstvo o razdvajanju medicine od farmacije (teze 44, 45, 46 i 47). Ovaj deo Fridrihovih konstitucija, poznat pod nazivom Sicilijanski edikt (IV), kojim su formalno odvojene profesije leèenja i pripremanja lekova, sastavio je nastavnièki kolegijum Salernske medicinske ¹kole (V), te su u literaturi poznate pod nazivom Salernski edikt. Uvoðenjem ovih odredbi 1240. god. zajednièko stablo medicine i farmacije razdvojilo se u dve zasebne grane, koje æe se dalje razvijati i granati samostalno. Istorijski gledano, apotekarstvo po prvi put dobija svoj zakonski oblik, a apotekar u javnom ¾ivotu zauzima mesto sa taèno odreðenim funkcijama i delokrugom rada. Iako se primenjivao samo u Fridrihovom Kraljevstvu dveju Sicilije, a ne i u germanskim delovima Svetog Rimskog Carstva, Salernski edikt je uspostavio model koji je farmacija sledila ¹irom Evrope, sa izuzetkom Britanskih ostrva, ¹to je omoguæilo i uvoðenje pojedinih medicinskih statuta u susedne gradove ju¾ne Francuske i severne Italije. (1,2,3)
   
          
          
        Slika 1:
Faksimil latinskog izdanja Salernskog edikta iz prve polovine 14. veka, koje se èuva u Codex-u Par. u Nacionalnoj biblioteci u Parizu. Prikazani su medicinski naslovi 46 i 47.    
          
          
     
MEÐUSOBNI ODNOS SPECIARIUS – MEDICUS
U PERIODU NAKON RAZDVAJANJA FARMACIJE OD MEDICINE

U vreme Fridrihovih konstitucija, a i mnogo posle odvajanja medicine od farmacije, lekovi se nisu izraðivali samo u apoteci. Op¹teprihvaæeno je bilo pravilo da su lekari imali pravo da izrade i izdaju pacijentima one lekove koji su bili potrebni za vreme samog pregleda i leèenja. Prema Grmeku, ove takozvane priruène apoteke lekara smatraju se najstarijim tipom apoteka, iz kojih su se kasnije razvile komunalne apoteke u mnogim srednjovekovnim gradovima (4). Osim toga, socijalne prilike èesto su uticale na kvalitet leèenja, pa su se lekari uglavnom okretali imuænijim slojevima dru¹tva, dok su siroma¹niji morali da se zadovolje sa ranarima (cirologi) i berberima (barbieri). Ove prilike bile su jo¹ izra¾enije u seoskim podruèjima, gde je bilo relativno malo ¹kolovanih lekara i apotekara. Za vreme velikih epidemija, od kojih su najèe¹æe bile kolera i kuga, lekove su pripremali ranari, kojima su pacijenti bili prepu¹teni, kada su mnogi ugledni graðani, meðu njima i lekari i apotekari, be¾ali iz gradova u ¾elji da spasu sopstveni ¾ivot. U takvim prilikama, kada je bilo te¹ko pronaæi i zaposliti lekara da brine o zdravlju stanovni¹tva, i apotekara da snabdeva potrebnim lekovima, gradske vlasti bile su prinuðene da prilikom primanja u slu¾bu obave¾u gradskog fizikusa i/ili hirurga da ima svoju dobro snabdevenu priruènu apoteku. Zabrana udru¾ivanja lekara i apotekara u poslovnom pogledu, a na ¹tetu bolesnog èoveka, jedno je od najstarijih naèela etike zdravstvenih radnika, koje je prvi put spomenuto u statutu ju¾nofrancuskog grada Arla iz 1170, a zatim je u mnogo temeljnijoj formi ozakonjeno Salernskim ediktom. Ovo je kasnije bilo op¹teprihvaæeno u statutima ostalih franscuskih gradova Arelata, mediteranskih gradova na Jadranskoj obali, kao i nemaèkim gradovima Rajnske oblasti, gde su se otvarale prve apoteke. Nave¹æemo samo jedan primer iz Trogirskog statuta (VI), gde se ka¾e da se lekar (medicus) i apotekar (apotecarius seu speciarius) koji primaju platu od op¹tine obavezuju “zakletvom za slu¾bu” prilikom stupanja na du¾nost da neæe nikada sklapati bilo kakve sporazume (quod medicus comunis non faciat societatem cum speciario) (5).
U kasnom srednjem veku i u periodu renesanse, kao ¹to je reèeno, trgovaèke i svake druge poslovne veze izmeðu lekara i farmaceuta bile su zabranjene, ali u Firenci i nekoliko gradova Italije u 14. veku, apotekar je mogao da zaposli lekara ili obrnuto ili su obojica mogli biti vlasnici apoteke. Slike renesansnih apoteka prikazuju lekara koji pi¹e recept ili pregleda pacijenta, dok apotekar za svojom recepturom priprema lek. (5,6)
Vrlo rano su se u srednjovekovnim gradovima formirala strukovna udru¾enja ili esnafi, obièno zajedno za sve one koji su se bavili leèenjem i izradom lekova, jer ih je bilo malo. Tako su “kirurgièki ceh” saèinjavali lekari (physici, medici, doctori), apotekari (apothecarii, speciarii) ranari (cirologi) i brijaèi (barbieri). U Firenci su apotekari bili okupljeni u esnaf zajedno sa lekarima, dok su u Parizu, Di¾onu i Avinjonu bili okupljeni u zajednièko udru¾enje apotekari i trgovci zaèinima. Meðutim, u Veroni je jo¹ 1221. god. postojao esnaf sastavljen iskljuèivo od onih koji su izraðivali lekove, profesije koja æe se kasnije nazvati apotekarstvom. (5,7) S obzirom na to da su se ti poslovi smatrali unosnim zanimanjem, ova su udru¾enja formirana na osnovu posebnih statuta gradova. Njihovi èlanovi su bili tada¹nji najobrazovaniji struènjaci, koji su u¾ivali veliki ugled u gradu i zajednici. Èesto se istièe primer da je èlan udru¾enja lekara i apotekara u Firenci “Tribo dei Medici e degli Speciali” bio i Dante Alighieri (5). Apotekarska udru¾enja su kontrolisala da li se po¹tuje apotekarski monopol, postavljala jedinstvene cene, utvrðivala broj buduæih uèenika, nadgledala njihovo ¹kolovanje, ali su dozvole za bavljenje farmaceutskim poslom davali gradski lekarski prezidijumi ili saveti koji su se nazivali “Collegio medicum”. U pojedinim gradovima Evrope apotekari i njihova udru¾enja uspevaju da dobiju status Kolegijuma (Collegio Speciarii ili Collegio Apothecarii) odnosno Apotekarskog saveta, kao u Valensiji (1441), Barseloni (1445), Rimu (1602), Londonu (1617) i Nirnbergu (1632). Meðutim, ovi kolegijumi dugo nisu bili u ravnopravnom polo¾aju sa “Collegio medicum”, naroèito u Francuskoj i Engleskoj, gde su od poèetka postojali veliki antagonizmi. Kada je 1532. god. Champier (VII) nazvao apotekare nepismenima, prevarantima, neznalicama, prodavcima roga za sveæu, otpoèeo je pravi rat reèima izmeðu ova dva Hipokratova sledbenika. Prema Cowenu, u osnovi ovog sukoba nalazilo se pored ekonomskog interesa i fundamentalno shvatanje odnosa izmeðu profesija. Lekari ne samo da su od apotekara oèekivali da ne prelaze okvire svoje struke, èesto ih optu¾ujuæi da se bave medicinom i da rade lekaru iza leða, veæ su oèekivali da priznaju superioran autoritet lekara u svim medicinskim pitanjima. Apotekari su odbijali ideju podreðenosti lekarima i poèeli su da se trude da stvore sopstveni presti¾ i profesionalni status. Duga borba pariskih apotekara sa tada moænim Medicinskim fakultetom za priznavanje nekih novih biljnih droga i prihvatanje ijatrohemije obele¾ila je ceo 16. i 17. vek. Trebalo je da proðe vi¹e od sto godina posle zvaniène zabrane antimona 1566. god. od strane pariskog Parlamenta, da bi 1666. god. usledilo odobrenje da se vino antimona sme izraðivati u apotekama. Osim toga, Medicinski fakultet u Parizu morao je da prizna vrednost Cinchonae cortex, koju je dekan Guy Patin (VIII) nazvao “neva¾nim otkriæem”. Iako je bio najglasniji kritièar apotekara, koje bi u svakoj prilici nazivao “lo¹im i prljavim kuvarima lekara”, imao je dosta vrlo uglednih protivnika koji su cenili kolege po struci, shvatajuæi da su na istom zadatku leèenja i oèuvanja zdravlja pacijenata. Kraljev lekar Renaudot (IX) imao je potpuno drugaèije mi¹ljenje koje je ostalo zabele¾eno u epigramskim stihovima:

“Ponekad se zaista oslanjamo na apotekara
Da bismo povratili zdravlje pacijentu
Mi sposobni lekari.
Ali Patin istrajava u pu¹tanju krvi,
U kori¹æenju lista sene i u kori¹æenju ¹prica
Da bi svog pacijenta oterao u grob
Sve u ime milosrða.” (
   
          
          
     
ISTORIJSKI ASPEKT MEÐUSOBNOG ODNOSA FARMACEUTA
I LEKARA SA ETIÈKOG I STRUÈNOG STANOVI©TA U EVROPI
TOKOM KASNOG SREDNJEG VEKA

Odvajanje farmacije od medicine nije znaèilo da je farmaceut nezavisan i ravnopravan. On je ostao podreðen lekaru po zakonu i po razdvajanju profesionalnih normativa. Najstariji primeri apotekarskih zakletvi, pronaðeni u statutima srednjovekovnih gradova iz perioda razdvajanja farmacije od medicine, govore o podreðenom polo¾aju apotekara. Èesto kori¹æen izraz za apotekara - “lekareva desna ruka” (Dextera Medici manus), koji se prvi put pojavljuje u dodatku Nirnber¹ke farmakopeje (X) upravo u smislu zajednièke brige za oèuvanje zdravlja bolesnika, kasnije je preuzet u sasvim drugom znaèenju i koristio se sve do 19. veka da opi¹e podreðen polo¾aj apotekara u odnosu na lekare (8,9).
Mali broj lekara èije su usluge bile skupe i nedostupne veæini ljudi, uslovio je da apotekari pored izrade lekova u apotekama èesto daju savete bolesnima, a ne retko i propisuju terapiju. Rivalitet izmeðu “Collegio medicum” i Apotekarskog dru¹tva u Londonu prisutan tokom 17. veka kulminirao je sluèajem apotekara William Rose-a 1701. god., kada su lekari bezuspe¹no poku¹ali da spreèe apotekare da se bave medicinom. Ovo je jedinstven sluèaj u istoriji farmacije da je u 18. veku, kada su dve profesije bile i zakonski i etièki odavno razdvojene, apotekarima potvrðeno pravo bavljenja leèenjem, za ¹ta oni nisu bili ¹kolovani. Kraljevski lekarski prezidijum iz Londona izveo je apotekara William Rose-a pred sud pod optu¾bom da je postavljao dijagnoze, propisivao terapiju i bavio se medicinom na drugi naèin. Sluèaj je oboren, jer se smatralo da je to uobièajeno u to doba i da je u javnom interesu za¹tite zdravlja da se apotekari u nekim situacijama bave i onim za ¹ta nisu bili obuèeni. Jedan istorièar medicine iz 18. veka, Andreas Ottomar Goelicke (1671-1744), kajao se zbog lekarevog prepu¹tanja dela svoje struke apotekarima, a ovo je obja¹njavao nedostatkom ve¹tine za manuelni rad i lekarevim prezirom prema apotekarskoj ve¹tini. (10,11)
U Americi je sve do kraja 19. veka postojala apoteka kao “doktorska radnja”, a lekari su bili primorani da preuzmu ulogu apotekara zato ¹to je ovih bilo malo, a ekonomski uslovi i veliki broj stanovnika su diktirali okolnosti u kojima je sve vi¹e ulazilo u tradiciju da lekar izraðuje lekove koje propi¹e pacijentima. (12) Nije sluèajnost ¹to je prvo udru¾enje lekara u Americi iz Nju D¾ersija za svoj moto uzelo moto Èasnog Apotekarskog dru¹tva Londona (XI), koje je glasilo: O meni se u celom svetu govori kao o onome ko donosi pomoæ (Opiferque per orbem dicit) (10,12). Izjava predsednika Medicinskog dru¹tva Nju D¾ersija: “Mi, lekari, priznajemo apotekare kao potpuno sebi ravne i po¹tovanja dostojne struènjake, koji se bave znaèajnim poslom”, koja potièe iz 1869. god., usamljen je primer etièkog odnosa koji æe biti uspostavljen mnogo godina kasnije u gotovo svim kodeksima etike kako lekara tako i farmaceuta (13).
Prema Etièkom kodeksu Amerièkog farmaceutskog dru¹tva iz 1852. god., koji je obavezivao apotekare i drogiste u Americi skoro pola veka, u èl. 4. ka¾e se da je bavljenje farmacijom potpuno drugaèije od bavljenja medicinom, te se osuðuje voðenje poslova obeju profesija od strane jedne osobe, zato ¹to bi to moglo dovesti do materijalnih isku¹enja, koja vrlo èesto nisu u skladu sa moralnim i savesnim profesionalnim obavljanjem posla. Etièki kodeks Farmaceutskog dru¹tva Nju D¾ersija (XII), donet 1872. god., sadr¾ao je kao etièki neopravdano obavljanje lekarske prakse od strane farmaceuta, kao i sklapanje tajnih dogovora izmeðu farmaceuta i lekara (10, 14, 15, 16).
Uprkos ovim primerima dobre volje, godinama ukorenjeni sukobi menjali su se promenljivom brzinom, jer su obe profesije, svesne svojih sopstvenih prerogativa, bile odluène u za¹titi sopstvene teritorije, èesto zaboravljajuæi èinjenicu da bi pacijent i briga o pacijentu trebalo da budu na prvom mestu. Poku¹aj dono¹enja zajednièkih etièkih naèela za lekare i farmaceute bio je krajnje neuobièajen u Evropi pa i u Americi. Jedan od retkih zabele¾enih u istoriji farmacije i medicine su etièka pravila koja je 1900. god. donelo Farmaceutsko dru¹tvo Merilenda uz konsultacije sa Medicinsko-hiru¹kim fakultetom. Ona su se odnosila i na lekare i na farmaceute, a kroz ova naèela mo¾e se sagledati pravno-etièki aspekt profesionalnog odnosa u zdravstvu poèetkom pro¹log veka. Iako su pisana jednostavnim, arhaiènim stilom u imperativu, i pre bi se mogla nazvati “zabranama” nego pravilima, njihov sadr¾aj ukazuje na èinjenicu da su ih sastavljali praktièari, apotekari za recepturom. Ovde ih donosimo u celini u slobodnom prevodu sa engleskog jezika.

    * Farmaceuti æe odbiti da propisuju lekove pacijentima u apotekama, izuzev u hitnim sluèajevima, dok æe lekari moæi da nose i izdaju lekove pacijentima samo za hitne sluèajeve.
    * Farmaceutima je zabranjeno da zamenjuju jednu stvar drugom. (misli se na lek ili komponentu u slo¾enom lekovitom preparatu)
    * Lekari æe regulisati svoje cene, a farmaceuti svoje.
    * Farmaceuti neæe dopunjavati (prepravljati) recepte kada im lekar nalo¾i da to ne rade.
    * Farmaceuti moraju kontaktirati lekara pre nego ¹to izdaju lek na recept, ako sumnjaju da postoji gre¹ka.
    * Farmaceuti neæe otkrivati sadr¾aj recepta pacijentima. (17)

Mnogo detaljniji i sveobuhvatniji po pitanju odnosa farmaceuta i lekara bio je pravi etièki kodeks Farmaceutskog dru¹tva Merilenda. Ovaj kodeks, koji je poèetkom 20. veka sastavio amerièki farmaceut Henry P. Hynson, “bio je vodeæi princip za èlanove ove asocijacije i sve farmaceute u dr¾avi koji ¾ele da obavljaju du¾nosti ove profesije na visokom nivou.”

Hinsonov Etièki Kodeks

©to se tièe odnosa farmaceuta prema kolegama
U ovom odnosu on treba da se pona¹a prema njima onako kako bi voleo da se oni pona¹aju prema njemu. Ne treba da pravi primedbe ili da opominje na naèin koji æe nepovoljno da se odrazi na èlanove ove profesije, bilo uop¹teno ili pojedinaèno. Ne treba ni da radi ono ¹to bi na bilo koji naèin naudilo ugledu drugih farmaceuta, bilo u oèima lekara ili laika.
Ne treba da na nedopu¹ten naèin nabavi ili koristi privatne formulacije preparata koje pripadaju nekom drugom, niti treba da pravi imitacije ili koristi preparate koji pripadaju nekom drugom kolegi, kao ni etikete i poseban vid ogla¹avanja.
Ne treba da popunjava naloge ili recepte do kojih sluèajno doðe. Kutije sa receptima koje na sebi sadr¾e kopije recepata i oznake drugih farmaceuta, dozvoljeno mu je da popuni na zahtev, ali mora uvek da zameni oznake svojim oznakama, pri tom preuzimajuæi odgovarajuæu odgovornost.
Nikada ne treba da tra¾i kopiju recepta od drugog farmaceuta; buduæi da je onaj èiji je recept sam ovla¹æen na kopiju, upravo je on osoba od koje je i treba tra¾iti.
On mo¾e da pozajmi robu od drugog farmaceuta, pod uslovom da su taj postupak odobrile obe strane i da podjednako odgovara obema stranama; meðutim, bolji naèin je da se plati svota za ¾eljenu robu koja odgovara pravoj ceni i da se dobije pola profita.

©to se tièe odnosa farmaceuta i lekara
On treba izrièito da odbije da propi¹e lek pacijentima, osim u izuzetno hitnim sluèajevima.
On ne sme ni pod kakvim okolnostima da zameni jedan artikal drugim ili da neki sastojak nadoknadi drugim u lekarevom receptu bez saglasnosti lekara.
Treba da odbije da ponovo popuni recepte ili izda kopije recepata kada to od njega zahteva lekar.
On ne treba da odla¾e kopije recepata van kutije za recepte osim ako mu tako nije rekao onaj ko je lek propisao, èak i ako pacijent to zatra¾i. Ne treba ni da koristi bilo neku reè bilo oznaku tipa "Za spolja¹nju upotrebu", "Otrov", "Oprez", itd, bez du¾nog po¹tovanja prema ¾eljama onoga ko je lek propisao, pod uslovom da bezbednost pacijenta i porodice nije ugro¾ena.
Kad god postoji sumnja u taènost recepta ili uputstva koje je lekar izdao, on treba, bez razlike, da se posavetuje sa lekarom da bi izbegao moguæe gre¹ke ili neprijatnosti; bez takvog saveta ne treba praviti prepravke u receptu.
Nikada ne treba sa pacijentima da prièa o receptima koje je izdao lekar, niti da im otkriva sastav tih receptom propisanih lekova.
   
          
          
     
ETIÈKI ASPEKTI PROFESIONALNOG ODNOSA
U ZDRAVSTVU TOKOM 19. VEKA

Zbog velikog doprinosa razvoju hemijske nauke i botanike poèetkom 18. veka, apotekari stièu po¹tovanje, a lekari im sve vi¹e prepu¹taju spravljanje i izdavanje lekova. Ovo je dobrim delom posledica naglog razvoja i sve zahtevnijeg obrazovanja u obema profesijama. Lekar koji je dr¾ao do svog profesionalnog ugleda, sve vi¹e je postajao voljan da se oslanja na svog kolegu iz apoteke. Po¹tovanje koje su farmaceuti stekli, bilo je vredno pa¾nje, a krajem 19. veka ogledalo se i kroz njihovo sve veæe ukljuèivanje u pripremu farmakopeja. Dok su prve zvaniène farmakopeje i apotekarske priruènike sastavljali uglavnom lekari, situacija se menja kod izrade mnogih poznatih evropskih farmakopeja, kao ¹to su ©panska farmakopeja iz 1794. god. (Pharmacopoeia Hispana), Pruska farmakopeja iz 1799. god. (Pharmacopoeia Borussica) i farmakopeja SAD iz 1877. god. (United States Pharmacopeia). Kroz uspostavljanje harmonije stièe se svest o etièki ispravnom profesionalnom odnosu, ¹to se uoèava veæ u prvim farmaceutskim kodeksima, u kojima je centralna tema odnos lekar-farmaceut (6, 17, 18).
Kodeks etike Amerièkog Farmaceutskog dru¹tva iz 1852. god. (XIII) je skoro u celosti posveæen meðusobnom odnosu farmaceuta (apotekara i drogista) i lekara, pri èemu se pravi razlika izmeðu onoga ¹to bismo danas nazvali farmaceutom u apoteci i farmacuetom u veledrogeriji. Kodeks, koji je bio na snazi skoro pola veka, na vrlo specifièan naèin je objasnio etiènost odnosa izmeðu ove dve profesije kroz njihov simbiotski odnos. Preciznije, u èlanu 5. o ovome se ka¾e sledeæe: “Va¾an uticaj koji veliki broj lekara vr¹i na apotekarsku delatnost tako ¹to su svoje obaveze i dohotke poverili apotekaru, razlog je iz kojeg apotekari treba da tra¾e njihovo korisno mi¹ljenje i odr¾avaju sa njima prijateljske odnose, nastojeæi da s velikom ozbiljno¹æu obezbede pacijentima èiste i dobro spravljene lekove.” (19)
Mo¾da najbolji primer harmoniènog odnosa nalazimo u popularnom priruèniku za lekare koji je jo¹ 1880. god. napisao dr. D.W. Cathell, a koji je u SAD-u do¾iveo veliki broj izdanja. U poglavlju naslovljenom: “Zapazi kako je dobro i kako je prijatno za braæu da ¾ive zajedno u jedinstvu” Cathell savetuje mladog lekara da farmaceuta ima za saveznika: “Du¾nost ti je da bude¹ pravièan i prijateljski nastrojen prema svakom dostojnom farmaceutu. Obojici su nam ljudsko telo i ubla¾avanje patnji izabrani predmeti ¾ivotnog rada i stoga imamo sliène odgovornosti, i svakom od nas je potrebna pomoæ onog drugog. Zahvaljujuæi ovakvom odnosu i uzajamnoj zavisnosti izmeðu farmacije i medicine, farmaceuti su tvoji prirodni saveznici i trebalo bi da u¾ivaju tvoje po¹tovanje. Slièan sa sliènim, u bilo èemu u ¾ivotu, a naroèito u profesijama kakve su na¹e, trebalo bi da postanu dobri prijatelji. Verovatno æe se svi lekari slo¾iti da se ni u jednoj profesiji ne mo¾e naæi vi¹e ugledne gospode nego meðu farmaceutima. Ovo, kao i na¹i zajednièki interesi, trebalo bi da nas navodi na saradnju u na¹im velikim, èvrsto povezanim oblastima du¾nosti prema bolesnicima i onima koji pate.” (20)
Poèetkom 19. veka, engleski lekar Thomas Persival (1740-1804) napisao je prvo delo iz medicinske etike objavljeno 1803. god. u Londonu pod naslovom: “Persival's medical Ethics”. Ovo delo je postalo vodeæi tekst 19. veka o etici u zdravstvenoj profesiji, sa nekoliko ponovljenih izdanja 1827. i 1849. godine. Persival je razlikovao tri tematska podruèja etike:

    * du¾nosti lekara prema pacijentima i obrnuto;
    * du¾nosti lekara meðusobno i prema ostalim èlanovima zdravstvene profesije;
    * du¾nosti lekara prema javnosti i obaveze javnosti prema lekarskoj profesiji. (21)

U posebnom poglavlju obraðen je odnos lekara prema apotekarima, sa jasno istaknutim znaèajem uzajamnosti obe profesije. Autor je vrlo eksplicitno naglasio da “postoji posebno bliska veza izmeðu lekara i apotekara, iz èega proizilaze razlièite obaveze. Na znanju, ve¹tini i taènosti apotekara poèiva, u velikom stepenu, uspeh, reputacija, ugled i znaèaj lekara. S druge strane korist za apotekara ogleda se u tome ¹to æe on biti dublje zainteresovan za uspeh izvr¹enih kurativnih planova i njegovi èast i ugled biæe neposredno ukljuèeni u èistoæu i izvrsnost izraðenih lekova”. Persival je posebno isticao ulogu apotekara u zdravstvenoj za¹titi, jer je oèigledno toliko cenio apotekare da je lekarima preporuèivao da pre terapije porazgovaraju sa apotekarima i da èuju njihovo mi¹ljenje o bolesti, moguæim lekovima i njihovom dejstvu. On je jo¹ tada ukazivao na znaèaj savetodavne uloge farmaceuta u apoteci, koji svojim pona¹anjem mo¾e efikasno da pomogne lekarsku terapiju. Pisao je: “Apotekar je u svako doba lako i ljubazno sredstvo komunikacije”, ¹to se pokazalo taènim (22). Jedno istra¾ivanje Amerièkog Dru¹tva za socijalnu higijenu sprovedeno sto dvadeset godina posle objavljivanja Persivalove etike, pokazalo je da je veæina od 2700 ispitanih mu¹karaca izjavila da bi se za pomoæ i savet obratilo lokalnom farmaceutu pre nego ¹to bi oti¹lo lekaru (23). Nije iznenaðujuæe ¹to je Persival pozitivno ocenio kurativnu ulogu apotekara: “Apotekar je lekar siroma¹nih u svim sluèajevima, a bogatih kada nevolja ili opasnost nije veoma velika.” Naime, jedan od vanvremenskih etièkih principa da zdravstveni radnik nikada ne sme da odustane od pru¾anja pomoæi pacijentu, sve dok ovaj ne ozdravi, èesto je bio zanemarivan u praksi. Sve do 18. veka bilo je vi¹e pravilo nego izuzetak da su lekari u vreme velikih epidemija ili kriza svoje pacijente ostavljali na cedilu, a ¾rtve su bile pre svega siromasi koji nisu mogli da pobegnu. O ovome je jo¹ 166. god. pisao slavni rimski lekaro-apotekar Galen, priznav¹i da je i sam pobegao iz Rima za vreme epidemije kuge kako bi se spasao od zaraze. Iako su mnogi etièki normativi propagirali jednako leèenje za sve, postojanje specijalnih farmakopeja za siroma¹ne (Pharmacopoea pauperum) dokaz je nejednakog pru¾anja zdravstvene za¹tite, na koju je Persival slikovito ukazivao kroz “apotekara u funkciji lekara siroma¹nih” (22).
Korene etike u odnosu farmaceut – lekar treba tra¾iti i u njihovoj povezanosti u smislu profesionalne diskrecije po pitanju propusta i gre¹aka. Buduæi da lekari povremeno prave gre¹ke u naèinu izra¾avanja prilikom propisivanja leka, koje mogu ili ne mogu da izazovu lo¹e posledice po pacijenta ako mu se takav lek pripremi i izda ili da na¹kode reputaciji onoga ko je lek propisao, smatra se da je moralna du¾nost apotekara da u takvim sluèajevima, ako je moguæe, gre¹ke isprave bez znanja pacijenata, kako bi za¹titili lekara. Apotekari su, na slièan naèin, skloni pravljenju gre¹aka prilikom pripremanja lekova: prvo zbog neèitkog rukopisa lekara, drugo, zbog mno¹tva sinonima koji se upotrebljavaju i njihovih nepravilnih skraæenica, treæe, zbog zbrke koja èak i u najbolje regulisanim javnim apotekama mo¾e ponekad da nastane zbog velikog pritiska i odgovornosti, i èetvrto, zbog nedovoljnog znanja ili nesposobnosti jednog ili vi¹e tehnièara u apoteci ili samog vlasnika. Lekari bi, kada otkriju gre¹ku apotekara, takoðe trebalo da se osete obaveznim da ga za¹tite, osim ako se ne radi o ka¾njivom propustu.
   
          
          
     
SAVREMENI ETIÈKI KODEKSI KOJI DEFINI©U
MEÐUSOBNI ODNOS FARMACEUT-LEKAR

Pod pojmom kodeks etike, ili etièki kodeks, podrazumeva se pisani dokument kojim se jasno preciziraju etièka naèela i obaveze zdravstvenih radnika. Etièki kodeks kao normativ u zdravstvenoj struci javlja se relativno kasno, odnosno mnogo posle pojave etièkih zakletvi i naèela, kako za lekare tako i za farmaceute. Analiza sadr¾aja svih sada va¾eæih etièkih kodeksa u ovom radu nije moguæa, te æemo obraditi samo one kodekse koji su obavezujuæi za lekare i farmaceute na teritoriji Srbije i Crne Gore. U ®enevskoj reviziji Hipokratove zakletve (1948,1968,1983,1994) nije eksplicitno nagla¹en odnos lekar- farmaceut, ali se lekari obavezuju da svim silama odr¾avaju èast i plemenite tradicije lekarskog poziva, te da kolege tretiraju kao braæu i sestre. Slièno stoji i u Meðunarodnom kodeksu medicinske etike (1949, 1968, 1983, 1994) – “Lekar æe se pona¹ati prema svojim kolegama onako kako on ¾eli da se oni pona¹aju prema njemu.“ Pomalo prevaziðeni, ali jo¹ uvek zvanièno va¾eæi, Kodeks etike zdravstvenih radnika SFRJ daje takoðe uop¹tenu preporuku da se saradnja svih zdravstvenih radnika, a u interesu dobrobiti za pacijenta, mora bazirati na po¹tovanju struènosti i znanja svih zdravstvenih radnika. (24) Ni mnogi farmaceutski kodeksi nisu ni¹ta detaljniji u ovom pogledu. Meðunarodni etièki kodeks za farmaceute (1960, 1997) koji je obavezujuæi i za struènjake u na¹oj zemlji, odnedavno ponovo ukljuèene u Meðunarodnu Farmaceutsku Asocijaciju (FIP), sadr¾i èak celo poglavlje naslovljeno: “Odnos farmaceuta prema pripadnicima zdravstvene profesije”. Meðutim, i ovde su uop¹teno nagla¹eni etièki aspekti profesionalne saradnje kroz meðusobno po¹tovanje i poverenje. (25,26,27,28)
   
          
          
     
PROFESIONALNI ODNOS FARMACEUTA I LEKARA U 20. VEKU I NOVA ULOGA FARMACEUTA U SAVREMENOJ ZDRAVSTVENOJ PRAKSI

©ezdesete godine pro¹log veka svedok su daljih promena u profesionalnom odnosu izmeðu farmaceuta i lekara koje su bile odraz napretka u medicini i farmaciji, uslovljene pre svega razvojem materia medicae, uvoðenjem novih i moænih grupa lekova iz farmaceutske industrije, kao i promena u obrazovanju i raðanju novih sistema zdravstvene za¹tite, te sve veæem ukljuèivanju vlade u zdravstvenu za¹titu (29). Prelazak sa dvogodi¹njeg i trogodi¹njeg na èetvorogodi¹nji i petogodi¹nji sistem studija kvantitativno i kvalitativno menjaju obuku zdravstvenih radnika, ¹to u sluèaju farmaceuta daleko prevazilazi spravljanje i izdavanje lekova iz ranijeg perioda. Tako su “stari apotekari na uglu” postali farmaceuti u javnim apotekama koji sebe vide kao konsultante i savetodavce o upotrebi lekova. Sve veæi procenat farmaceuta odlazi u bolnièke apoteke, gde postaju ukljuèeni u pripremanje lekova i nadgledanje njihove distribucije i upotrebe u bolnici. Osim toga, oni zajedno sa lekarima uèestvuju u razvijanju bolnièkog registra lekova i kreiranju modela propisivanja terapije za hospitalizovane i nehospitalizovane bolesnike.
Uz sva ta nova dostignuæa, farmaceut je stekao i nove profesionalne i moralne odgovornosti koje ga mogu dovesti u sukob sa lekarom. Savetovanje pacijenata, za¹tita od ne¾eljenih efekata, praæenje dejstva lekova, izbegavanje ispunjavanja nepotpunih recepata, preispitivanje izbora leka ili doziranja, kontrolisanje pacijenata koji zloupotrebljavaju lekove, ocenjivanje efikasnosti tek uvedenih lekova u terapiju i uèestvovanje u istra¾ivanju, primeri su novih du¾nosti koje prirodno stvaraju potencijal za neslaganje i konflikt. Neracionalna terapija koja se obièno dovodi u vezu sa lekarskom strukom, predstavlja jedan od najmuènijih izazova koji pogaðaju farmaceutsku profesiju danas. Ukoliko otkriju ono ¹to po njihovom struènom mi¹ljenju predstavlja neznalaèki ili nepromi¹ljen izbor lekovitog oblika ili doziranja leka, farmaceuti su suoèeni sa dilemom da li da æutke ispune recept onako kako je napisan ili da interveni¹u kod lekara. Poku¹aj razja¹njenja recepta preko telefona predstavlja èesto izvor konflikata u profesionalnoj komunikaciji. Jo¹ izazovnija je funkcija preispitivanja ispravnosti terapeutskih odluka lekara putem formalnog procesa ispitivanja iskori¹æenosti lekova. Nalazi ovakvih ispitivanja èesto nala¾u farmaceutu da se direktno suprotstave lekaru, kada najbolji interes prema pacijentu zahteva takvu intervenciju (16).
Iako se priznaje da “lekari nose konaènu odgovornost za terapiju koju propisuju”, farmaceuti u novoj ulozi imaju ovla¹æenja da iniciraju i modifikuju tu terapiju. Osnovna potreba obezbeðivanja najboljeg puta za brigu o pacijentu predstavlja temelj gde se struèni i etièki aspekti ove dve srodne profesije sudaraju i podudaraju. Mo¾da bi na poèetku novog milenijuma ovo podseæanje na neke primere iz osam vekova duge istorije konflikata izmeðu profesija moglo da poslu¾i kao upozorenje da se pitanje etike i moralnosti u zdravstvu ne sme ostavljati po strani kada su ukljuèena pitanja presti¾a, uzurpacije ili netolerancije.
   
          
          
     
ZAKLJUÈAK

Od perioda razdvajanja medicine od farmacije u XIII veku pa do poèetka XX veka postojali su rivalitet i konkurencija izmeðu lekara i apotekara. Profesionalan odnos koji se bazirao na ekonomskim interesima, presti¾u i odr¾avanju hijerarhije, mo¾e se oslikati kroz meðusobne optu¾be za nekompetentnost, zamenu lekova, razbla¾ivanje i netaènu izradu. Ovakva situacija uticala je na pojavu prvih etièkih normativa koje su u formi kodeksa donosili fakulteti i udru¾enja farmaceuta i lekara. Sa novim otkriæima i tehnolo¹ko-nauènim razvojem farmacije i medicine kodeksi dobijaju nacionalni karakter, a velika svetska udru¾enja donose i meðunarodne etièke kodekse kao smernice u profesionalnom radu i meðusobnoj regulaciji odnosa zdravstvenih radnika. Svest da dobro izraðen lek govori o struènosti apotekara isto toliko koliko odreðuje uspeh leèenja pa samim tim i uspeh lekara, promenila je odnos izmeðu ova dva Eskulapova sledbenika, koji se danas bazira na poverenju i uzajamnom po¹tovanju. Ukljuèivanjem vlada i dr¾ava u organizaciju zdravstvene za¹tite stvaraju se novi sistemi zdravstvene za¹tite u kojima su strogo definisane uloge svih èlanova zdravstvenog tima.
   
          
           
               
     Slika 2: Slikoviti prikaz zajednièkog rada lekara i apotekara u periodu kasnog srednjeg veka. Iako su profesije bile formalno razdvojene jo¹ u prvoj polovini 13. veka, ova dva "Eskulapova sledbenika" èesto su radila kao tim, odnosno
lekar je nakon pregleda bolesnika usmeno saop¹tavao apotekaru koji lek da izradi. Svoju proskripciju poèinjao je sa “recipe”, ¹to znaèi uzmi, da bi zatim nabrojao sastav i galenski oblik leka. Tako je prema ovoj skraæenici Rp. cela proskripcija nazvana recept.    Slika 3: Slikoviti prikaz zajednièke brige lekara i apotekara oko pacijenta: lekar nad bolesnièkom posteljom postavlja dijagnozu na osnovu boje, mirisa i sedimentacije urina, dok apotekar u oficini sa apotekarskim priborom izraðuje lek. Ilustracija u drvorezu preuzeta je iz 7. knjige inkunabule (Westminster, 1495. god.) enciklopedije “De proprietatibus rerum” engleskog monaha Bartolomaeus Anglicus-a.    
          
          
     Zahvalnica: Autori se zahvaljuju mr. sc. Milici Miriæ na pomoæi oko pripreme rada.    
          
          
     
IZVORI I LITERATURA

   1. Hein HW, Sappert K. Zur Datierung der Medizinalordnung Friedrichs II. Zur Geschichte der Pharmazie 1955; (2): 9-11.
   2. Parojèiæ D. Farmaceutska deontologija u Srbiji i Kraljevini Jugoslaviji od 1839. do 1941. godine. [Magistarska teza]. Beograd: Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2000. p. 4-6.
   3. Hein HW, Sappert K. Die Medizinalordnung Friedrichs II. Eine pharmaziehistorische Studie. Veröffentlichungen der Internationalen Gesellschaft für Geschichte der Pharmazie N. F. Bd. 12. Eutin: ISHP; 1957. p. 22-43.
   4. Grmek MD. Ljekarni¹tvo u srednjovekovnim dalmatinskim gradovima. Acta Pharmaceutica Jugoslavica 1954; IV: 196-214.
   5. Tartalja H. 600 Godina zagrebaèkog ljekarni¹tva. Zagreb: Farmaceutsko dru¹tvo Hrvatske, Institut za povijest farmacije; 1955. p. 30-46.
   6. Sonnedecker G. Kremers and Urdang's History of Pharmacy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1976. P. 56-121.
   7. Cowen D, Helfand W. Pharmacy: An Illustrated History. New York: Abrams; 1990. p. 53-4.
   8. Schmitz R. Zum Verhälthnis von Medizin und Pharmazie. Deutscher Apotheker Zeitung 1979; 119:1584-8.
   9. Leidig G. Deontologia Pharmaceutica. Zur Standesethik des Apothekers aus historischer Sicht. Stuttgart: Deutscher Apotheker Verlag; 1997. p.193-7.
  10. Cowen D. Pharmacists and physicians, An Uneasy Relationship. Pharm Hist. 1992; 34(1): 3-16.
  11. Cook HJ. The Rose case reconsidered: Physicians, Apothecaries and the Law in Augustan England. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 1990; 45 (4): 527-55.
  12. Cowen D. The foundations of Pharmacy in the United States. Clio medica 1976; 111(3): 161-70.
  13. Cowen D. New Jersey Pharmaceutical Association 1870-1970. Trenton NJ: New Jersey Pharmaceutical Association; 1970. p. 4.
  14. LaWall CH. Four thousand years of pharmacy. Philadelphia: Lippincott; 1927: 498-501.
  15. Cowen D, Helfand W. Pharmacy: An Illustrated History. New York: Abrams; 1990. p. 186.
  16. Buerki AR, The Historical Development of an Ethics for American Pharmacy. Pharmacy in History 1997; 39 (2): 54-72.
  17. Cowen D. Changing relationship between pharmacists and physicians. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 2715-21.
  18. Russell JHC. The Interrelationship of Pharmacy and medicine. Am J Pharm Edu 1946;
      10: 286-97.
  19. Code of Ethics of the American Pharmaceutical Association. Proceedings of the National Pharmaceutical Convention; 1852 October 6th; Philadelphia,USA. Philadelphia: Merrihew &Thompson, Printers; 1852. p. 24-6.
  20. Cathell DW. Book of the physician himself from graduation to old age. Philadelphia: Davis; 1931. p. 258-61.
  21. Engelhardt D. Zur Systematik und Geschichte der medizinischen Ethick. Focus MHL 1988; 5: 245-54.
  22. Percival T. Medical Ethics: or a code of instituts and precepts, adapted to the professional conduct of physicians and surgeons [1803]. London: Oxford University Press; 1849. p. 52 - 8.
  23. Swann J. FDA and the Practice of Pharmacy: Prescription Drug Regulation Before the Durham-Humphrey Amendment of 1951. Pharmacy in History 1994; 36 (2): 55-70.
  24. Mariæ J. Medicinska etika. 11. izd. Beograd: Megraf; 2001. p.147-200.
  25. Buerki AR, Vottero DL. Ethical Responsibility in Pharmacy Practice. 2nd ed, Madison, W: AIHP; 2002. p.101-47.
  26. Stupar D, Parojèiæ D. Osnovi etike u struènom farmaceutskom radu kroz vekove. Arh. farm 2002; 3: 419-27.
  27. Arnal F. International Code of Ethics for Pharmacists In: Commisision de l`Exercice de la Pharmacie d`Officine: Rapports. Brussels: Federation Internationale Pharmaceutique, 1958: 157-68.
  28. Zbornik radova - X kongres Farmaceuta Jugoslavije, knj. I, Novi Sad: 1988:191-2.
  29. Lowenthal W. Ethical dilemmas in pharmacy practice. J Med Hummanities Bioethics 1998;1:
      44 -9.

   
          
     
NAPOMENE

   1. Lekarska teza sicilijanskog kralja Rod¾era II (Roger II Hohenstaufen, 1095-1154), poznata je pod nazivom Assise Rogera II ili Assise Ariano, jer je objavljena 1140. god. na dan dvora u Arianu. Roger II je 1130. god ujedinio Siciliju sa ju¾nom Italijom i stvorio tzv. Kraljevinu dveju Sicilija, kojom je vladao do svoje smrti 1154. godine.
   2. Friedrich II Hohenstaufen (1194-1250), unuk je Rogera II iz kraljevske porodice Hohenstaufen. Sa tri godine progla¹en za kralja dveju Sicilija, od 1212. god. do svoje smrti bio je rimski car i nemaèki kralj. Vladao je Sicilijom i Napuljem od 1212. do 1250. god., i za to vreme uèinio je veliki pomak u zakonskom ureðenju. Uglavnom je ¾iveo na Siciliji. Bio je veliki neprijatelj papstva pa je bio iskljuèen iz crkve. Vodio je 1229. god. VI krsta¹ki rat.
   3. Konstitucija, na latinskom ustav. U literaturi se èesto ove konstitucije prevode i kao edikt.
   4. Edikt (od lat. edictum) ¹to je obznana, ukaz nareðenje.
   5. Salernska medicinska ¹kola “Civitas Hippocratica” osnovana je u malom italijanskom gradu Salernu, jugo-istoèno od Napulja. Radila je u kontinuitetu skoro hiljadu godina, od osnivanja u IX veku sve dok Napoleonovim dekretom nije ukinuta 1811. godine.
   6. Statutam et Reformationes civitatis Tragurii iz 1322. god.
   7. Symphorien Champier (1472-1539) izdao je 1532. godine u Francuskoj antiapotekarski pamflet pod nazivom “Myroel des appothequaires et pharmacopoles”, ¹to u prevodu znaèi “Ogledalo apotekara i prodavca droga i zaèina”
   8. Guy Patin (1601-1672) bio je tradicionalista i protivnik novih metoda leèenja i novih lekova. Za Harvejevo otkriæe krvotoka izjavio je da je “paradoksalno, neispravno, nerazumljivo i nepotrebno za medicinu”. On je bio protivnik ne samo antimona nego i svih lekova koje su izraðivali apotekari, tako da je upotrebljavao one lekove koji su se mogli nabaviti od prodavaca droga i zaèina, kao ¹to su èajevi i purgativi, a primenjivao je i venesekciju. Iskoristio je ¹arlatanstvo francuskih sledbenika Paracelsusa, koji su naroèito preterivali u upotrebi antimona, kao povod da se razraèuna i sa naprednim lekarima i sa apotekarima. Svojim profesorskim autoritetom postigao je da se nekima od njih zabrani obavljanje prakse. Kada je 1658. god. francuski kralj Luj XIV oboleo od groznice, koju nisu mogli izleèiti nièim drugim do sa antimonom, Patin je izgubio borbu, te je Medicinski fakultet ponovo proglasio antimon za lek.
   9. Théophraste Renaudot (1586-1653) radio je kao kraljev lekar, a ostao je upamæen po tome ¹to je otvorio prvi kliniku za besplatno leèenje siroma¹nih graðana, verovatno veæ oko 1632. godine.
  10. Dispensatorium Norimbergense je prve slu¾bena nemaèka farmakopeja izdata
      u Nirnbergu 1546. god.
  11. Worshipful of Apothecaries of London je osnovano 1617. god. u Londonu.
  12. Prvi etièki kodeks Farmaceutskog dru¹tva Nju D¾ersija donet je 1852. god., iste godine kada je Amerièko farmaceutsko dru¹tvo usvojilo svoj prvi etièki kodeks.
  13. Prvi kodeks etike Amerièkog Farmaceutskog dru¹tva donet 1852. god. dopunjavan je 1922. god., a zatim je uraðen novi kodeks 1952. god., dok je 1969. god. izvr¹ena njegova revizija. U ovu verziju kodeksa dodavani su odreðeni amandmani 1975., 1981. i 1985. god., da bi 1994. god. bila usvojena konaèna, sada va¾eæa, verzija kodeksa.

   
          
     Adresa autora:
Du¹anka Parojèiæ
Farmaceutski fakultet, 11000 Beograd
e-mail: [email protected]    
          
     Rad primljen 12. 01. 2004.
Rap prihvaæen 15. 04. 2004.
Elektronska verzija objavljena 05. 08. 2004    
                    

www.tmg.org.yu/v290211.htm