Otkrivanje osteoporoze na vreme

[AquArius]

Otkrivanje osteoporoze na vrijeme

©to je osteoporoza i za¹to je va¾no njeno rano otkrivanje?
Osteoporoza je opæi ko¹tani poremeæaj obilje¾en smanjenom ko¹tanom masom i propadanjem normalne arhitekture ko¹tanog tkiva s posljediènom poveæanom krhko¹æu kostiju i sklono¹æu nastanka prijeloma.
Kontrolni pregledi u svrhu otkrivanja osteoporoze opravdani zu zbog niza razloga:
- bolest je cesta
- povezana je s visokim pobolom, smrtno¹æu i tro¹kovima
- dostupni su pouzdani i sigurni dijagnostièki testovi
- lijeèenje je uèinkovito

Rizièni èimbenici
Razvoju osteoporotiènog prijeloma pridonose slijedeæi rizièni èimbenici:
- prija¹nji prijelomi u odrasloj dobi
- prijelomi kod prvih roðaka
- pu¹enje cigareta
- niska tjelesna masa
- ¾enski spol
- manjak estrogena (menopauza nastupila prije 45. godine ili obostrano odstranjenje jajnika)
- bijela rasa
- starija dob
- nizak unos kalcija tijekom cijelog ¾ivota
- alkoholizam
- neprikladna tjelesna aktivnost
- ponavljani padovi
- demencija
- o¹teæen vid usprkos korekciji
- lose opæe zdravlje/tjelesna slabost

Èimbenike rizika lako je utvrditi razgovorom i pregledom pacijenta te se temeljem njih mo¾e s velikom pouzdano¹æu procijeniti vjerojatnost nastanka prijeloma kuka èak i bez mjerenja gustoæe kosti. Prva èetiri èimbenika rizika su kljuèna.

Dijagnostièki testovi
Osteoporozu obilje¾avaju niska ko¹tana masa, poremeæaj arhitekture kosti i poveæana ko¹tana lomljivost. Provjera zadnja dva nalaza nije pogodna za rutinske kontrolne preglede. Za procjenu promjene graðe ko¹tanog tkiva potrebna je biopsija kosti koja se rijetko provodi kod sumnje na osteoporozu, a nikad za procjenu rizika u opæoj populaciji.
Poveæana lomljivost kosti (prijelomi nastaju èak i uz minimalnu traumu) se iz razumljivih razloga ne provjerava.
Mjerenje gustoæe kosti je najèe¹æa metoda probira za osteoporozu. Mjerenje biokemijskih markera za bone turnover nije pogodno za preventivne preglede, ali mo¾e biti dopunska metoda mjerenju gustoæe kosti.

Definicija osteoporoze temeljem gustoæe kosti
Svjetska zdravstvena organizacija definira normalnu gustoæu kosti kao vrijednost unutar jedne standardne devijacije od srednje vrijednosti kod mladih odraslih osoba istog spola i rase. Mineralna gustoæa kosti (bone mineral density - BMD) manja od navedenih vrijednosti naziva se osteopenija, a stanje s veæim BMD od normalnog je osteopetroza.
Ovaj kriterij ne odnosi se na djecu jer se radi o usporedbi gustoæe mase pojedinca s vrsnom gustoæom kosti koja se posti¾e tek u mlaðoj odrasloj dobi. Umjesto toga kod djece se radi usporedba s normalnom gustoæom kosti za odreðenu dob. Sklonost prijelomima direktno je povezana s mineralnom gustoæom kosti te se pacijentima na temelju dobi i BMD vrijednosti mo¾e odrediti pribli¾an rizik od prijeloma kuka.

Mjerenje gustoæe kosti
Na temelju mjerenja gustoæe minerala u kostima koja se podudara s ko¹tanom masom, mo¾e se dijagnosticirati osteoporoza. Postoji vise metoda mjerenja koje koriste razlièite izvore energije - rendgensko zraèenje, foto-energiju, ultrazvuk.
Prisutnost smanjene gustoæe kosti obièno se otkriva radiolo¹kim (rendgenskim) dijagnostièkim snimanjem. ½Obiènim½ (nativnim) rendgenskim snimkama mo¾e se utvrditi osteopenija, ali je osjetljivost metode niska (velik broj la¾no negativnih rezultata). Naprotiv, kvantitativna rendgenska denzitometrija daje precizne procjene mineralne gustoæe kosti. Dostupno je nekoliko denzitometrijskih pretraga:
SPA - single-photon absorptiometry - jedan tip fotona iz radioaktivnog izvora prolazi kroz perifernu kost, obièno palèanu ili petnu (radius, calcaneus). Gustoæa kosti se procjenjuje iz stupnja atenuacije (zadr¾avanja, slabljenja) snopa zraka nakon prolaska kroz tkivo. Zbog kori¹tenja samo jedne vrste fotona ureðaj ne mo¾e reci je li atenuacija nastala zbog prolaza zraka kroz meko tkivo ili kost pa se SPA mo¾e raditi jedino na perifernim kostima.
DPA - dual-photon absorptiometry - metoda koristi dva razlièita tipa fotona iz radioizotopa. Kako se ova dva fotona razlièito atenuiraju u mekom tkivu i kostima, gustoæa kosti se mo¾e precizno odrediti bez obzira na kolièinu mekog tkiva na mjerenom dijelu tijela. Ova moguænost omoguæuje mjerenje gustoæe kosti na klinièki va¾nim dubokim mjestima kao sto su kralje¾nica i kuk.
DXA - dual X-ray absorptiometry - dva fotona se emitiraju iz rendgenske cijevi umjesto iz radioaktivnog izvora istoga je ova metoda preciznija u usporedbi s DPA.
DXA je najpopularnija metoda za mjerenje gustoæe kosti jer omoguæuje vrlo precizna mjerenja na klinièki va¾nim mjestima uz minimalnu izlo¾enost zraèenju. Najveæa mana DXA jest velièina dijagnostièkog ureðaja (nije prenosiv) i njegova visoka cijena.
Ova metoda se obièno izvodi u sprijeda-straga projekciji (anteriorno-posteriorna projekcija), ali omoguæuje i boèno (lateralno) snimanje kojim se lako prikazuju trupovi kralje¹aka, bez svojih trnastih nastavaka. Boèno snimanje kralje¾nice bolje predskazuje prijelom kralje¹ka, ali ova pretraga nije uvijek dostupna.

Kvantitativna kompjutorizirana tomografija
QCT - Quantitative computed tomography - precizna je metoda za mjerenje gustoæe kosti kralje¾nice. Kao i boèna DXA kralje¾nice, QCT mo¾e snimati samo trabekularnu (grediæastu) kost trupa kralje¹ka sto je va¾no za procjenu rizika. QCT se trenutno rijetko koristi jer je skuplji i zahtijeva veæu dozu zraèenja nego DXA.

Ultrazvuk
Ultrazvuèna denzitometrija mjeri gustoæu kosti ivera (patella) ili petne kosti (calcaneus). Prednost ove metode su manja cijena, prenosivost aparata te se izbjegava izlo¾enost zraèenju.

Radiografska apsorpciometrija
Gustoæa kosti èlanaka prstiju mo¾e se mjeriti rendgenskim ureðajem ako se ¹aka snima zajedno sa standardiziranim aluminijskim klinom. Snimka se nakon toga ¹alje u centralnu procesorsku jedinicu gdje se usporeðuje rendgenska gustoæa klina i gustoæe kostiju èlanaka prstiju. Prednost ove tehnike jest kori¹tenje obiènog rendgenskog ureðaja pri èemu je jedina specijalizirana oprema ovaj standardizirani klin. Nedostatak je mjerenje gustoæe kosti uglavnom na vanjskom dijelu, kori kosti, dok se kod osteoporoze gubi uglavnom unutra¹nja, grediæasta kost. Ova se metoda stoga preporuèuje kad ne postoje druge alternative.

Biokemijski markeri ko¹tanog metabolizma
Kost se kod odraslih osoba neprestano pregraðuje ¹to ukljuèuje stalne procese razgradnje i izgradnje kosti. Razgradnja i ponovno oblikovanje va¾ni su za popravak mikro-prijeloma koji nastaju kao odgovor na stres i biokemijske procese. Normalno su procesi razgradnje-izgradnje ujednaèeni te se masa kosti ne mijenja. Razgradnjom kosti oslobaðaju se ko¹tani minerali i osteoid (graðen uglavnom od kolagena). Osteoid se ne razgraðuje potpuno do aminokiselina veæ do peptida koji se mogu mjeriti u krvnom serumu i mokraæi. Ukupna kolièina ovih peptida odraz je razine razgradnje kosti.
Mokraæni deoksipiridinolin (DPD) te alfa-1 do alfa-2 N-telopeptid kolagena (NTX) su najspecifièniji i klinièki najkorisniji markeri ko¹tane razgradnje.
Srednje vrijednosti biokemijskih markera ko¹tanog metabolizma veæe su kod pacijenata s osteoporozom nego kod zdravih kontrolnih osoba. Ipak ova metoda nije pogodna za probir i dijagnozu osteoporoze jer se vrijednosti normalnih osoba i osoba s osteoporozom mogu znaèajno preklapati. Osteoporoza nastaje uvijek kad razgradnja prema¹i izgradnju kosti. Mjerenja markera ko¹tanog metabolizma mogu biti korisna za predviðanje gubitka kosti i rizika od prijeloma. Neki znanstvenici smatraju kako je niska mineralna gustoæa kosti ili visoka vrijednost ko¹tanih markera razlog za poduzimanje preventivnih mjera tipa nadomjesne estrogenske terapije.

Kakva je korist od kontrolnih pregleda?- Rizik za veæinu prijeloma je direktno proporcionalan s BMD.
- Odgovarajuæi unos kalcija (1500 mg u postmenopauzi) mo¾e dovesti do pozitivne ravnote¾e kalcija i smanjenja gubitka kosti. Va¾an je i unos fiziolo¹kih kolièina vitamina D (800 IU na dan) cime se ubla¾ava gubitak kosti. Blagotvoran uèinak vitamina D mo¾e ovisiti o unosu kalcija.
- Vje¾banje i prestanak pu¹enja korisni su kod dijagnosticirane osteoporoze za smanjenje daljnjeg gubitka kosti
- Estrogenska terapija dokazano je djelotvorna za smanjenje broja prijeloma
- Alendronat se pokazao vrlo djelotvoran u ¾ena s niskom BMD koje ranije nisu imale prijeloma, a ta skupina pacijentica se otkriva bas kontrolnim pregledima
- Kalcitonin je uèinkovit u lijeèenju osteoporoze i nije skup
- Selektivni modulatori estrogenskih receptora, raloksifen i tamoksifen, pru¾aju odreðenu za¹titu protiv gubitka kosti u menopauzi
Navedeni argumenti obja¹njavaju za¹to je korisno vr¹iti kontrolne preglede - jer postoje uèinkovita sredstva za usporavanje procesa gubitka kosti i sprjeèavanja prijeloma.

Argumenti protiv kontrolnih pregleda
Nekoliko je razloga koji ne govore u prilog kontrolnim pregledima za otkrivanje osteoporoze:
- malo je direktnih dokaza da kontrolni pregledi pobolj¹avaju ko¹tane nalaze
- jedno mjerenje ukazuje na trenutno stanje mineralne gustoæe kosti, a ne na brzinu njenog gubitka
- osim BMD i drugi faktori mogu predvidjeti rizik od prijeloma (spomenuti rizièni èimbenici)
- preventivne mjere kao sto su odgovarajuæi unos kalcija i vitamina D, vje¾banje i prestanak pu¹enja trebalo bi preporuèiti pacijentima bez obzira na BMD
- pacijenti kojima se naðe niska BMD mogu postati previ¹e ustra¹eni i ogranièiti zbog toga svoje dnevne aktivnosti kako bi izbjegli padove
- financijski tro¹kovi denzitometrije kosti

Preporuke ekspertnih grupa
Struènjaci preporuèuju selektivan pristup kontrolama za osteoporozu. Preporuke se prvenstveno odnose na ¾ene u postmenopauzi. Ostalim pacijentima treba pristupiti individualno jer nema dovoljno rezultata za druge skupine populacije.
- sve ¾ene bi se trebale posavjetovati s lijeènikom o riziènim èimbenicima za osteoporozu, osobito glede prestanka pu¹enja i smanjenja konzumacije alkohola. Sve bi ¾ene trebalo poticati na bavljenje tjelesnom aktivno¹æu i skidanje suvi¹nih kilograma
- BMD, mineralnu gustoæu kosti, bi trebalo mjeriti svim ¾enama mlaðim od 65 godina koje imaju jedan ili vise riziènih èimbenika (osim menopauze). Mjerenje se preporuèuje svim ¾enama starijim od 65 godina bez obzira na riziène èimbenike. Kuk je preporuèeno mjesto mjerenja
- sve odrasle osobe bi trebalo poticati na uzimanje najmanje 1200 mg kalcija i 400-800 IU vitamina D na dan
- lijeèenje se preporuèuje prema nalazima BMD

Lijeèenje ¾ena s niskom gustoæom kosti
Terapija ukljuèuje promjene ¾ivotnog stila kako bi se smanjio gubitak kosti i rizik od padova, prepoznavanje i lijeèenje poremeæaja koji uzrokuju sekundarni gubitak kosti I specifièno lijeèenje osteoporoze.
U lijeèenju osteoporoze se koriste:
- hormonska nadomjesna terapija
- raloksifen, tamoksifen
- bifosfonati
- kalcij i vitamin D
- kalcitonin
- paratiroidni hormon
- kombinacija lijekova
Estrogenska hormonska terapija je nekoæ bila terapija izbora za ¾ene s osteoporozom dijagnosticiranom ko¹tanom denzitometrijom, ali je zbog moguæih nuspojava danas u drugom planu.
Alendronat i risedronat (bifosfonati) poveæavaju ko¹tanu masu, smanjuju uèestalost prijeloma, èak i kod ¾ena koje su ranije imale prijelome, zaustavljaju gubitak visine.
Bifosfonati se propisuju vise nego raloksifen i tamoksifen zbog veæeg utjecaja na mineralnu gustoæu kosti i bolje prevencije prijeloma.
Kalcitonin je jedna od moguænosti za lijeèenje, a bifosfonati i raloksifen se èe¹æe koriste jer se mogu uzimati u obliku tableta i zbog teoretske moguænosti nuspojava.
Praæenje rezultata terapije najbolje se posti¾e kombinacijom mjerenja markera ko¹tanog metabolizma i mineralne gustoæe kosti na poèetku terapije, nakon tri mjeseca i kasnije prema preporuci lijeènika.

Tekst u celini preuzet sa www.medicina.hr