Zlostavljanje na radu postoji otkad i želja pojedinaca za vlašću, potreba za ponižavanjem
drugih, otkad postoje osećaji ljubomore, zavisti, mržnje… O ovom fenomenu se govori kada su ispunjena dva uslova; narušena je psihološka klima (pojava i identifikacija mobera) i dolazi do otisaka psihološke klime na zdravlje radnika. U početku nema trajnih zdravstvenih posledica, one su reverzibilne – traju kraće vreme, javljaju se oscilacije u ponašanju, u simptomima na organskim sistemima, npr. oscilirajuća hipertenzija, tranzitorna hiperglikemija, hiperlipoproteinemija, gastrointestinalne tegobe, kožne promene, „triger” u PTSP. Ovo je najbitnije za medicinu rada, jer rana dijagnostika treba da otkloni uzroke. Ako zlostavljanje traje duže vreme, dolazi do ireverzibilnih zdravstvenih posledica.

Prvu definiciju dao je 1984. psiholog Heinz Leymann, koji je upotrebio reči „psihološki teror”, „neprijateljsku i neetičku komunikaciju”, „bespomoćnost pojedinca i patnju”. Definicija mobinga u francuskom Zakonu socijalne modernizacije br. 2002–73 od 17. januara 2002. ukazuje na „degradaciju radnikovih radnih uslova… napad… štetu ljudskim pravima i ljudskom dostojanstvu, kompromitaciju žrtvine profesionalne budućnosti”.

Naš Zakon o sprečavanju zlostavljanja na radu pojam zlostavljanja definiše u članu 6 kao svako aktivno ili pasivno ponašanje prema zaposlenom ili grupi zaposlenih kod poslodavca od strane poslodavca, nekog od zaposlenih ili grupe zaposlenih,

U Listi profesionalnih bolesti koja je revidirana 2010. godine, naveden je posttraumatski stresni sindrom (PTSP). Dakle, nakon decenija ukazivanja na ovaj poremećaj konačno je uvršten u listu. Iz ovih razloga isplati se govoriti o zlostavljanju na radu kako bi i ova profesionalna štetnost bila priznata kao profesionalno oboljenje. Istina, u pomenutoj listi nađeni su i „drugi mentalni i bihevioralni poremećaji koji nisu pomenuti u prethodnim tačkama, kada se direktna povezanost između ekspozicije faktorima rizika (koji se javljaju tokom obavljanja radnih aktivnosti) i mentalnih i bihevioralnih poremećaja (od kojih obolevaju radnici) utvrdi na osnovu naučnih dokaza ili metodama koje su odgovarajuće za uslove i praksu koja se primenjuje u pojedinim državama”.

Nesumnjivo je da je ovo izazov i polje interesovanja za medicinu rada, koja će detektovati narušenu psihološku klimu (radnu sredinu) i verifikovati oštećenje zdravlja i ukazati na njihovu uzročno-posledičnu vezu. Postupak se bazira na ukazivanju stepena oštećenja zdravlja i narušenosti „mentalne klime” u firmi nazvanoj mobingometrija (Ivanov, 2008). Zakon je naložio specijalisti medicine rada da može dati mišljenje kojim se ugroženi radnik isključuje sa posla do okončanja postupka o zlostavljanju na radu, a izostanak ide na teret poslodavca. U članu 7. Zakona o sprečavanju zlostavljanja na radu navodi se da je „poslodavac dužan da, u cilju prevencije i sprečavanja zlostavljanja, sprovodi mere obaveštavanja i osposobljavanja zaposlenih i njihovih predstavnika da prepoznaju uzroke, oblike i posledice vršenja zlostavljanja”.

Osposobljavanje i zaposlenih i poslodavca će postati nov proizvod u medicini rada od značaja i za specijaliste medicine rada i za menadžment, jer utiče na poremećaj produkcionih odnosa dovodeći do pada motivacije, zadovoljstva i kreativnosti, smanjenja efikasnosti i produktivnosti, negativne radne klime (mobing „angažuje” i druge radnike u okolini), izostajanja s posla zbog bolovanja, troškova za privremeno uključivanje novih radnika, reorganizacijom rada i premeštanjem radnika, pada imidža firme i brenda proizvoda glasinama unutar i van firme, plaćanja advokata za slučaj tužbe žrtve mobinga.

Magazine White – broj 40

Prekomerno znojenje ili hiperhidroza, iako ne predstavlja značajan medicinski problem, prisutno je kod približno 3 odsto svetske populacije, naročito kod mlađih osoba. Pojedinci koji ga imaju nisu pacijenti već osobe. Od njega se ne umire, jer nije bolest već stanje. Prekomerno i nekontrolisano znojenje dlanova, pazušnih jama, lica i tabana predstavlja značajan kako psihološki, tako i socijalni problem. A budući da Svetska zdravstvena organizacija smatra da zdravlje nije samo odsustvo bolesti, već i socijalno i psihološko blagostanje, hiperhidrozu ipak možemo smatrati bolešću!

Primarna i najčešća indikacija za izvođenje torakoskopske simpatektomije je primarna palmarna hiperhidroza koja je najčešće udružena sa aksilarnom hiperhidrozom i crvenilom lica.
- Na Klinici za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici – kaže mr sc.med.dr Ivan Kuhajda (35) specijalista grudni hirurg u toj Klinici – od 2008. godine do danas smo operisali 500 pacijenata zbog primarne hiperhidroze. Većinom su to mlađe osobe, u proseku oko 30 godina, a podjednak je broj muškaraca i žena. Najčešće indikacije za izvođenje torakoskopske simpatektomije bile su: palmarna hiperhidroza, aksilarna hiperhidroza, palmarna i aksilarna, facijalna i aksilarna hiperhidroza, kaže Kuhajda, naglašavajući – svi pacijenti su postoperativno bili izuzetno zadovoljni uspehom hirurške intervencije. Nije bilo kako intraoperativnih tako ni postoperativnih komplikacija. Prosečan broj dana hospitalizacije bio je u proseku manji od dva dana, a kompenzatorno znojenje leđa i stomaka, kao sporedni efekat nakon simpatektomije, javilo se kod oko 30 odsto operisanih pacijenata.

Prekomerno znojenje

Hiperhidroza se definiše kao prekomerno i nekontrolisano znojenje koje prevazilazi potrebe normalne termohomeostaze.

Kod svih pacijenata koji su operisani zbog hiperhidroze operacija je uspela i mahom svi navode da im se kvalitet društvenog života nakon operacije drastično popravio – mnogo su sigurniji u sebe, nemaju problema da se rukuju sa drugom osobom, mogu da nose odeću različitih boja bez bojazni od fleka od znoja ispod pazuha…

Pojavni oblici

Dr Kuhajda, koji radi i doktorsku disertaciju na ovu temu, napominje da su pojavni oblici znojenja primarna hiperhidroza (esencijalna ili idiopatska) – kod koje uzrok nije poznat, i sekundarna hiperhidroza – koja nastaje kao posledica nekih drugih poremećaja, kao što su: endokrini poremećaji (hipertireoidizam), tumori (feohromocitom, karcinoid tumor), tumori hipofize, tuberkuloza, diabetes mellitus, limfomi, bolesti simpatičkog sistema, neurološke i psihijatrijske bolesti (parkinsonova bolest, Riley-Day sindrom) i upotreba lekova (propranolol, physostigmine, pilocarpin, triciklični antidepresivi, antiemetici, venlafaxin). Za razliku od funkcionalnog znojenja koje nastaje kao posledica fizičkih vežbi, premora, povišene telesne ili spoljašnje temperature, primarna hiperhidroza nastaje kao posledica emocionalnih problema i anksioznosti.

Hiperhidroza može biti fokalna – kada su znojenjem zahvaćeni samo pojedini delovi tela (dlanovi, pazušne jame, lice, tabani) i generalizovana – kada je pojačanim znojenjem zahvaćeno celo telo. Prema novijim istraživanjima, dokazano je da se hiperhidroza nasleđuje, te da u 25-50% slučajeva postoji poremećaj kod članova porodice.

Primarna hiperhidroza je problem koji utiče na sve aspekte ljudskog života. Javlja se već u detinjstvu ili pubertetu, manifestujući se gotovo svakodnevno. Osobe sa ovim problemom izbegavaju kontakte sa drugim osobama zbog stalno vlažnih dlanova, nose široku tamnu odeću kod pojačanog znojenja ispod pazuha, polako se povlače u sebe, postaju nesigurne, otuđujući se od društva i sl. – naglašava dr Kuhajda.

Dijagnoza i terapije

Za postavljanje dijagnoze primarne hiperhidroze neophodna je dugogodišnja istorija pojačanog znojenja pacijenta, kao i klinički pregled. Za sada ne postoji precizna skala intenziteta za hiperhidrozu, ali se hiperhidroza najčešće deli na blagu, umerenu i intenzivnu hiperhidrozu. Kvantitativni dijagnostički testovi su: gravimetrijska metoda – merenje težine filter papira, Ninhydrin test i Minor’s iodine Starch test.

Dr Kuhajda navodi najznačajnije neoperativne terapije hiperhidroze:
- Neke od predloženih metoda za smanjivanje prekomernog znojenja su dijetetski režim (zabrana konzumiranja kafe, čaja, nkoka-kole, čokolade), upotreba raznih antiperspiranata, lekova, jonoforeza, injekcije botoksa i hirurška terapija koja daje trajne rezultate sa velikim uspehom.

Antiperspiranti i dezodoransi su izuzetno popularni i korišćeni kod osoba sa hiperhidrozom. Njihovo svakodnevna upotreba najčešće dovodi do nezadovoljavajućih rezultata, međutim svakodnevna upotreba 10% ili 20% aluminijum hlorida pokazala se efikasna za blage i umerene hiperhidroze. Smatra se da aluminijum hlorid zajedno sa keratinom zatvara kanal znojne žlezde i na taj način smanjuje preterano znojenje. Pojava alergijske iritacije nakon svakodnevne upotrebe ograničava upotrebu antiperspiranata.

Upotreba lekova u konzervativnom tretmanu hiperhidroze (sedativi, antiholinergici, simpatikolitici, β blokeri, atropin) je ograničena pojavom sporednih efekata koje ovi lekovi izazivaju (midrijaza, fotofobija, tahikadije, aritmije, nauzeja, povraćanje, zbunjenost, malaksalost, opstipacija, smanjenje bronhijalne sekrecije) kao i činjenicom da su efikasni samo za blage oblike hiperhidroze.

Jonoforeza se najčešće upotrebljava za palmarnu i aksilarnu hiperhidrozu. Sam mehanizam dejstva jonoforeze na redukciju znojenja nije poznat.

Botulinum toksin A blokira oslobađanje acetilholina sa neuromišićne spojnice i na taj način privremeno isključuje inervaciju znojne žlezde. Intervencija se mora ponavljati u određenim vremenskim intervalima koje pacijent određuje subjektivno na osnovu intenziteta ponovnog znojenja.

Jedini trajan efekat – operacija

Hirurško rešavanje poremećaja simpatičkog sistema i hiperhidroze započeto je krajem devetnaestog i početkom dvadesetog veka. Otvorene hirurške tehnike (posteriornim, supraklavikularnim, transtorakalnim ili transaksilarnim pristupom) danas su skoro u potpunosti napuštene i zamenjene minimalno invazivnim procedurama poput videotorakoskopske simpatektomije.

- Torakoskopska simpatektomija je jedina terapijska procedura koja ima trajan efekat! Već 30 godina se izvodi svuda u svetu sa izvanrednim rezultatima i spada u standard lečenja težih formi primarne fokalne hiperhidroze. Spada u minimalno invazivnu hiruršku proceduru sa visokom efikasnošću. Jednodnevna je – pacijent ujutru biva operisan i istoga dana, poslepodne napušta bolnicu (ukoliko živi do 100 kilometara od Instituta u Sremskoj Kamenici), sposoban za obavljanje svih svakodnevnih aktivnosti. Nema potrebe za bolovanjem, rehabilitacijom, upotrebom lekova. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, koristeći jednolumenski endotrahealni tubus, pacijent je postavljen u polusedeći položaj sa raširenim rukama. Kroz dva 5 mm radna porta (koji su smešteni visoko u pazušnim jamama) se ulazi u pleuralni prostor, za to vreme anesteziolog na kraći vremenski period kolabira (obori) pluće, kako bi hirurg imao radnog prostora, i sa ultrazvučnom kukom se simpatički lanac preseca na određenom nivou. Identični postupak se uradi i na drugoj strani, nakon čega anesteziolog u potpunosti reekspanduje oba pluća, a tanki drenovi se izvade još dok je pacijent na operacionom stolu. Ožiljaka posle operacije gotovo da i nema (jer se rezovi na koži ne šiju već lepe specijalnim lepkom).

Efekat operacije se javlja odmah nakon buđenja iz anestezije – pacijent se budi sa suvim i toplim dlanovima, pazušnim jamama. Komplikacija i neželjenih efekata posle operacije gotovo da i nema. Kod određenog broja operisanih javlja se kompenzatorno znojenje, najčešće leđa i stomaka. Ovo znojenje se ne javlja kod svih pacijenata i individualno je da li će se javiti, koliko će dugo trajati i kog će biti intenziteta, i ono je u najvećem broju slučajeva prolazno, pacijenti ga uglavnom dobro podnose. Posle operacije dlanovi, pazušne jame i lice neće biti apsolutno suvi, znojiće se normalno u skladu sa spoljašnjom temperaturom ili fizičkim aktivnostima – objašnjava dr Kuhajda.

Tekst i fotografije: Dragan Pejić

Magazine White – broj 40

Rano otkrivanje tumora – uspešno lečenje

U Srbiji, ali i celom svetu, u poslednjih dvadesetak godina registrovan je nagli porast obolevanja stanovništva od karcinoma debelog creva. Statistički podaci ukazuju da se svake godine u svetu evidentira milion novoobolelih od ove vrste karcinoma, dok više od 500.000 bolesnika umre, bez obzira na napredak tehnologije i skrining programe koji se preduzimaju u mnogim državama, kaže prof.dr Zoran Krivokapić, načelnik Odelenja kolorektalne hirurgije na Prvoj hirurškoj klinici Kliničkog centra Srbije i direktor Društva koloproktologa Srbije

Deo država, među kojima je i Srbija, nema precizan broj obolelih od karcinoma debelog creva, pa je pretpostavka da je broj novootkrivenih u svetu i veći od pomenutog, tačnije da dostiže 1,2 milion godišnje i da poprima vid epidemije. Karcinom debelog creva zauzima treće mesto po učestalosti malignih tumora i nalazi se iza karcinoma pluća i karcinoma dojke. U Evropi se, prema nacionalnim registrima evropskih država, beleži 375.000 novootkrivenih tumora debelog creva godišnje, dok blizu 203.000 obolelih umre. U Srbiji nema tačnih podataka, ali je procena da godišnje oboli od ovog tipa karcinoma oko četiri hiljade ljudi, a umre blizu dve hiljade. Analiza pokazatelja, tačnije incidence i prevalence karcinoma u razvijenim državama zapadne Evrope, ukazuje da se dijagnostikuje 55 do 60 novoobolelih na 100.000 stanovnika, u Srbiji je to 42 do 45 na sto hiljada stanovnika, dok je u ruralnim sredinama Azije i Afrike broj novoobolelih znatno niži i iznosi jedan do dva na sto hiljada stanovnika. Srbija spada, očigledno, u države sa visokom incidencom karcinoma debelog creva.

Uzroci

Nastanak karcinoma debelog creva uzrokuju, po mišljenju stručnjaka, pored ostalog, stil života, način ishrane, stolica i prisustvo kancerogena u nekim aditivima u ishrani. Medicinske epidemiološke studije ukazuju na podatak da Afrikanci imaju dve do tri stolice dnevno, što znači da je tranzit kroz debelo crevo kraći, za razliku od stanovnika zapadne Evrope koji imaju u proseku jednu ili nijednu stolicu dnevno, tako da potencijalni kancerogeni dolaze duže u kontakt sa sluzokožom, pa tu možda treba tražiti i razlog za nastanak karcinoma. U uzročnike se ubrajaju i stres, slaba fizička aktivnost i gojaznost, a ne treba zaboraviti ni faktor nasleđa, koji u nastanku karcinoma debelog creva, prema naučnim dokazima, učestvuje sa 15 odsto. To je važan podatak, kaže naš sagovornik, pa se porodice opterećene karcinomom debelog creva ili nekim drugim, svrstavaju u visoko rizične grupe, a to znači da bi češće trebalo da idu na preglede kod lekara, a umesto skrininga hemokult testom, preporučuje im se odmah kolonoskopija.

Prevencija

Društvo koloproktologa Srbije je inicijativu za prevenciju dalo još 2004. godine na Koncenzus konferenciji, kaže prof. dr Krivokapić, ali je taj program sada u pripremi za realizaciju. U Srbiji se poslednjih deset godina dosta uradilo na prevenciji kolorektalnog karcinoma, a s obzirom da je prošle godine usvojen i Nacionalni program Srbija protiv raka, gde je obuhvaćen i karcinom debelog creva, sa aktivnostima na planu prevencije će se nastaviti. U međuvremenu je u Srbiji urađeno više pilot studija koje su pokazale opravdanost programa ranog otkrivanja karcinoma debelog creva, a u preventivne preglede, tačnije skrining, već su uključeni domovi zdravlja u Nišu, kao i beogradski domovi zdravlja Čukarica, Stari Grad i Voždovac.

Očekuje se da će 2011. godine početi populacioni skrining za rano otkrivanje karcinoma debelog creva u celoj Srbiji i za te potrebe su nabavljeni hemokult testovi – vrlo senzitivni na prisustvo krvi u stolici. Ukoliko je pomenuti test pozitivan, pacijentu se preporučuje kolonoskopija. Programom je obuhvaćena populacija od 50 do 69 godina, jer su do sada rađene studije pokazale da se ova vrsta karcinoma javlja kod osoba u starijem životnom dobu.

Rano otkrivanje bolesti je važno za osobe koje nemaju simptome bolesti. Kod već prisutnih simptoma potrebno je postaviti dijagnozu, a simptomi su krv u stolici, naglo gubljenje telesne težine, anemija, promena režima pražnjenja creva… Dijagnostičke procedure su: kolonoskopija, rektoskopija, irigografija, ultra zvuk, ili neka od sofisticiranijih procedura: skener ili magnetna rezonanca.

Domovi zdravlja i izabrani lekari će biti glavni nosioci najvećeg dela Nacionalnog programa skrininga. Važna uloga će pripasti i zavodima za javno zdravlje, dok će sekundarna i tercijarna zdravstvena zaštita (gastroenterolozi, hirurzi) biti zadužene da u slučaju novootkrivenih polipa ili tumora urade polipektomije ili hirurške intervencije. Nacionalnim programom će rukovoditi specijalno oformljena nezavisna kancelarija locirana u Institutu „Batut” i zajedno sa Ministarstvom zdravlja, Društvom koloproktologa i radnom grupom će koordinirati realizaciju projekta.

Što se tiče primarne prevencije, potrebna je promena stila života, redovno uzimanje povrća i voća, povećana fizička aktivnost i smanjenje gojaznosti, jer se smatra da se pomenuta bolest u 30 odsto slučajeva češće javlja kod osoba sa viškom kilograma. Kalorijski unos hrane mora biti tako balansiran da ne bude više od 20 odsto masti životinjskog porekla. Preporučuje se redovno uzimanje žitarica, mekinja, suvih šljiva, pirinča, suvih smokava, kako bi se ubrzao tranzit stolice kroz debelo crevo i na taj način smanjio kontakt potencijalnih kancerogena sa sluzokožom.

Lečenje

U slučaju da se otkrije uznapredovali karcinom, mora se sprovesti kompletna dijagnostika, a to znači kolonoskopija, rektoskopija sa biopsijom, endorektalni ultrazvuk, manometrija za niske karcinome i magnetna rezonanca, a za pluća – rendgen pluća ili kompjuterizovana tomografija i pregled jetre, što znači da se pre operacije mora sagledati kompletno stanje pacijenta.

Hirurškim tretmanom se teži kompletnom odstranjenju tumora debelog creva zajedno sa limfnim i krvnim sudovima i limfnim nodusima, gde su metastaze tumora i najčešće. Cilj hirurškog lečenja je da se poveća preživljavanje, smanji lokalni recidiv, smanji procenat operativnih komplikacija i procenat permanentnih stoma i, ukoliko je to moguće, unapredi kvalitet života bolesnika. Postoje dva pristupa hirurškom tretmanu, a to su transanalni, jednostavniji kod malih tumora, i mnogo komplikovaniji – abdominalni put, kaže dr Krivokapić. Kod većine bolesnika je sama operacija dovoljna, naročito u ranoj fazi bolesti. Kod uznapredovalih karcinoma, međutim, neophodno je, pored hirurgije, primeniti preoperativnu radio i hemoterapiju.

Za očekivati je da će se u mnogim zdravstvenim centrima u Srbiji promeniti strategija i taktika u lečenju pacijenata sa ovom opakom bolešću i da će se više, pored hirurgije, primenjivati multidisciplinarni tretman. U prilog tome ide i naučna studija sprovedena na Prvoj hirurškoj klinici KC Srbije kod 80 bolesnika, koja je nedvosmisleno pokazala da se dobijaju bolji rezultati ukoliko se uznapredovali karcinomi rektuma operišu nakon preoperativne radio i hemoterapije. To će u perspektivi biti u Srbiji pravilo, a to znači da će se menjati strategija lečenja ovih bolesnika, kaže dr Krivokapić, koji je u proteklih 15 godina održao preko 130 predavanja iz ove oblasti u Srbiji i inostranstvu. Profesor Krivokapić je, da podsetimo, izabran da od 2011. do 2012. godine bude predsednik Evropskog udruženja koloproktologa.
J.B.

Rezultati studije urađene na Trećem odeljenju Prve hirurške klinike Kliničkog centra Srbije ukazuju da je u poslednjih 19 godina ovde operisano 3.200 karcinoma debelog creva. Statistički je analizirano 940 bolesnika operisanih zbog distalnog karcinoma (niskog do 7 cm) i ustanovljena je stopa petogodišnjeg preživljavanja oko 65 odsto, a lokalni recidiv oko 10 odsto, što predstavlja veoma dobar rezultat.

Prva hirurška klinika je uključena u više svetskih projekata koji se bave tretmanom karcinoma debelog creva. O strategiji tretmana debelog creva bilo je dosta razgovora i na
nedavno završenom edukativnom kursu ESTRO (Evropskaasocijacija za terapeutsku radiologiju i onkologiju), održanom u Beogradu. Na skupu je učestvovalo 15 najpoznatijih predavača u Evropi iz ove oblasti, a obučavali su 100 polaznika kursa iz Srbije i drugih 25 država. Polaznici kursa su edukovani iz oblasti nastanka karcinoma, dijagnostike, preoperativnog zračenja, hirurgije, postoperativnog tretmana citostaticima i perspektive u budućnosti.

Magazine White – broj 40

Život na zemlji se ne bi razvio da nije bilo zračenja i to onog najopasnijeg, jonizujućeg. Zračenje u prirodi je sastavni deo našeg okruženja. Sva materija oko nas sastavljena je od mešavine raznih vrsta atoma, od kojih je samo stotinak vrsta stabilno, a više stotina je nestabilno, tj. radioaktivno. Znamo da i naše telo, kao i sve što nas okružuje, poseduje atome koji zrače. Sem toga, iz kosmosa do nas dolazi zračenje poreklom sa Sunca ili sa drugih zvezda, jer u svemiru nema prepreka, da ga spreče, da dopre do nas.

Strah od zračenja je postao skoro svakodnevna tema. Koliko ima osnove za strah –razgovaramo sa dipl. fizičarom Stevanom Sekulićem, samostalnim zdravstvenim saradnikom za zaštitu od jonizirajućeg zračenja Kliničkog centra Vojvodine, stručnjakom koji još od 1974. godine radi
u nuklearnoj medicini (NM), a zadužen je za brigu o zaštiti od zračenja, opremi i merenjima u Odeljenju za nuklearnu medicinu, kao i za edukaciju kadrova. Učestvuje u delu edukacije u specijalističkim studijama u NM, svakodnevno radi sa pacijentima, a sa svojim stručnim radovima učestvovao je na brojnim kongresima i stručnim sastancima.

Da bismo razjasnili neke dileme koje se mogu pojaviti pri čitanju ovog teksta, potrebno je da se podsetimo nekih činjenica. Svaka ćelija je osposobljena da „proverava i popravlja” štete koje nastaju spoljašnjim uticajima. Na nivou celog tela nam je to očigledno – čim vidimo kako lako
zarastaju povrede, čak i većeg obima, koje se nanesu telu. Stanja u kojima dolazi do poremećaja takvih mehanizama su u stvari razne bolesti, sa kojima se organizam bori sam ili iz pomoć medicine, podseća g. Sekulić. Istim mehanizmima se koristi telo i kad popravlja posledice ozračenja.

Kakvih sve zračenja ima?

Zračenja ima takvih koja jonizuju materiju, tj. izbijaju elektron iz atoma i on postaje jon, a elektron ide na svoju stranu. Tada se i molekul, u kome je taj atom, menja i sve može da se dalje zakomplikuje u ćeliji. Takva zračenja su jonizujuća i u običnom životu ljudi se sa njima sreću, u značajnijem intenzitetu skoro isključivo kod lekara (RTG, NM, CT, PET i slično), ili, pak, na plažama i u solarijumima (UV zračenje – ako ne pazimo na UV indeks ili ako nisu dobro podešeni ili kontrolisani solarijumi). Kada govorimo o doprinosu raznih vrsta zračenja, na ozračenje pojedinca ali i celu populaciju, moramo da naglasimo da udeo medicinskih ozračenja na ukupno ozračenje pojedinaca i populacije daleko prevazilazi, po obimu, značaju ali i posledicama, sve ostale izvore zračenja, kako prisutnih u prirodi tako i onih nastalih zbog raznih industrijskih i vojnih potreba!

Zračenja ima i nejonizujućih. Ta nemaju sposobnost da izbace elektron i tako onesposobe molekul, ali mogu da ga „uzbude” ili uzdrmaju toliko da se, u najmanju ruku, tkivo malo zagreje. Takva su UZ, magnetna rezonanca i razne talasne terapije u medicini. U tu vrstu zračenja spadaju i radio talasi raznih vrsta, od mobilne telefonije do radio stanica (od Kine ili Paragvaja do Radija 021), trafo stanica iz komšiluka i dalekovod ispod koga prolazimo kad idemo na posao ili pak motor iz naše veš mašine. U takve ubrajamo i izvore buke.

Šta je za sva ta zračenja zajedničko?

Svi se kreću strogo pravolinijski (nikako ne idu „iza ćoška”) i nikako ne mogu da se uspavaju, zaostanu ili da se „predomisle”. Efekte mogu da izazivaju jedino ako se zaustave baš u našem telu, i to u baš jednoj određenoj ćeliji, i to u baš onom delu koji je najosetljiviji. Za većinu zračenja naše telo je providno, tj. kao da za njih naše telo ni ne postoji (zamislite koliko je zidova i raznih drugih prepreka prošlo zračenje radio talasa mobilnog telefona da bi nam on zazvonio u džepu u liftu robne kuće). Štete nastaju u zavisnosti od vrste zračenja, energija zračenja, ali i od dužine delovanja na telo. U prevodu na običan jezik, efekti zračenja koji se dobiju snimanjem jednog zuba su veći nego od sveg zračenja koje telo dobije korišćenjem mobilnog telefona za ceo život. CT abdomena može dati i 400 puta veću dozu od običnog RTG snimka pluća, koji je opet mnogostruko veći od snimka zuba.

Koliko su zračenja u medicini opasna i mogu li se držati pod kontrolom?

Svako zračenje koje može da izazove štetu u organizmu je, razume se, opasno. Ali i šteta ima raznih. Ogromna je razlika kada jače ogrebete jagodicu prsta ili istim predmetom na isti način ogrebete jabučicu oka, ali i ako povredu izazovete čačkalicom ili, sa druge strane sekirom! Postoje razne vrste zračenja, kao i različite vrste tkiva u organizmu, te se i posledice mogu porediti upravo u razmeri da vam na palac noge stane muva ili da isti palac nagazi buldožer! Na ovom mestu, tj. u proceni mogućih posledica, vlada najveća konfuzija i ima najviše najbesmislenijih tvrdnji. Pri proceni efekata, do punog izražaja dolaze razlike, izazvane neverovatno velikim rasponima u kojima se mogu javljati intenziteti izvora zračenja.

Kada su medicinska ozračivanja opasna?

Svaki put kada su nepotrebna! Na pretragu sa jonizujućim zračenjem se upućuje kada lekar proceni da će ona biti korisnija u izboru pravca lečenja nego šteta koja nastane takvom pretragom. Svaki pregled za koji se oceni da neće dati rezultat koji se može kvalitetno tumačiti, morao bi biti odbijen, u interesu zaštite zdravlja pacijenta, ali i populacije u celini. Svaka takva pojedinačna pretraga je opterećenje zračenjem za pojedinca i on se zbog nje neće razboleti, ali sve promene, koje kod svakog ispitivanja ipak mogu da nastanu, se skupljaju u toku života. Višestruka ponavljanja raznih ispitivanja, uz pomoć zračenja, moguće je, a i verovatno je, da mogu da izazovu i nepopravljive štete, koje mogu da se pojave kroz deset, dvadeset ili čak više godina. Sem toga, mnoge od štetnih promena mogu da se pojave tek u nekoj od sledećih generacija, rođenih od roditelja koji su mnogo puta ispitivani pre rođenja svojih potomaka.

Sve radiološke i nuklearno-medicinske pretrage treba uvek smatrati za agresivne preglede! Sem toga, neophodno je da pacijenti čuvaju i uvek nose kod lekara sve prethodne rezultate i nalaze. Na taj je način moguće pratiti nastale promene, a i mnogo puta izbeći nepotrebne preglede.

Koji se sad zaključci mogu izvesti?

Za kraj, najvažnije pitanje: Da li ima nekih sredstava da se čovek sam obezbedi i zaštiti od zračenja?
Jedina prava i moguća zaštita je poznavanje stepena opasnosti i izbegavanje rizika da do nje dođe. Ako je većina ljudi uspela da uoči razliku u bolestima kao što su kijavica i karcinom pluća, treba očekivati, ali i potruditi se, da se uoči i razlika u opasnostima koje nose sa jedne strane zračenje iz pegle, a sa druge želja da se „slika stomak na CT-u”. Savremeni LCD televizor zrači hiljadama puta manje nego stari kolor televizor od pre dvadeset godina. Nepotrebni RTG snimak daje desetine hiljada puta veću dozu od uticaja dalekovoda ili veš mašine.

Moderna tehnologija, propisi i svetski standardi koji su u njoj primenjeni vode danas računa i o takvim strahovima. Razne „bajalice” i visuljci koji se prodaju kao sredstva zaštite od zračenja samo udaljavaju ljude od potrebe da stvarno vode računa o mogućim i jednostavnim postupcima zaštite, zavaravajući ih da su bezbedni uz njihovo korišćenje.
Dragan Pejić

Lekari nisu dovoljno upozoreni

Postupci i pravila primene jonizujućeg zračenja u medicini su veoma detaljno regulisani zakonom i odgovarajućim pravilnicima. Međutim, problem je što se oni ne primenjuju dosledno, a i mnogi za njih i ne znaju. Poseban je problem što, po mom mišljenju, lekari u svojoj edukaciji nisu dovoljno upozoreni i informisani o svim aspektima štetnog dejstva zračenja i ispravnoj proceni korisnosti i opravdanosti takvih pretraga, naročito u graničnim slučajevima. Potrebno je više insistirati na defanzivnijem i opreznijem prilazu nego na efikasnosti, brzini ili, u najgorem slučaju, modernosti nekog postupka.

Osim ozračenja pacijenta, mora se spomenuti i ozračenje osoblja. Savremeni uređaji i mere zaštite, predviđene za zaštitu osoblja, svele su, u mnogim slučajevima, doze za osoblje na tako nizak nivo da se skoro i ne može govoriti o rizicima za osoblje! U onim slučajevima kada se intervencije rade, dok se koriste RTG aparati, rizici su prisutni ali i tada pacijent dobija od 10.000 do 100.000 puta veću dozu od prisutnog osoblja! Poštovanje pravila, ispravna i savremena oprema obezbeđuju najbolju zaštitu.

Elektromagnetna zračenja
Prof.dr Bogosav Lažetić, penzionisani profesor sa Katedre za fiziologiju Medicinskog fakulteta Novi Sad i akademik Međunarodne akademije nauka, nedavno je objavio knjigu „Osnovi magnetobiologije” i u njoj upozorio:
- Više nema nikakve sumnje u to da elektromagnetska povezanost u lancu „čovek-okruženje” utiče na životnu aktivnost. Pojavio se pravac u savremenoj prirodnoj nauci nazvan magnetobiologija, koji široko koristi elektromagnetska polja za dijagnostiku i lečenje, a isto tako sagledava nepovoljne uticaje na biološke objekte. Terapija magnetima može dati pozitivne rezultate u smanjivanju bolova izazvanih različitim upalama zglobova ili mišića, takođe pomaže kod teških upala vena, postoperativnih edema i proširenih vena. Magnetoterapija se pojavljuje i u dermatologiji kod lečenja psorijaze i zapaljenja rana, posebno onih nastalih od dugog ležanja (dekubit). Međutim, mogu se istovremeno naći brojni primeri o negativnom uticaju terapije magnetima na centralni nervni sistem, mozak, koji je i najosetljiviji, pa zatim poremećaji od strane žlezda sa unutrašnjim lučenjem, nepovoljni uticaji na kardiovaskularni sistem i da ne nabrajam, sve do ukazivanja na vezu između elektromagnetskih zračenja i malignih oboljenja…

Magazine White – broj 39

Šikaniranje, omalovažavanje, potcenjivanje radnih sposobnosti, postavljanje nedostižnih poslovnih zahteva, komentarisanje izgleda i „nepristojne ponude” – bilo koja od ovih situacija dovoljan je razlog da zaposleni svog kolegu ili nadređenog tuži za mobing. To pravo im daje Zakon o sprečavanju zlostavljanja na radu, koji je Skupština Srbije usvojila 26.maja 2010.godine. Građani Srbije, tako, prvi put i formalno saznaju da u paketu sa kolektivnim ugovorom, toplim obrokom i platom, nije nužno dobiti i nervoznog šefa, osvetoljubivu koleginicu ili nasrtljivog kolegu i da će postojati zakon koji garantuje humanu radnu atmosferu, zaštitu od seksualnog, fizičkog i psihičkog zlostavljanja. A kada se neko i ogluši o njega, zakon predviđa kazne za zlostavljače.

Aleksandar Ilić, predsednik udruženja „Stop mobing”, koje je i jedan od autora predloga zakona:
- Problem je što ljudi nekada i po tri godine trpe mobing. U početku ne prepoznaju o čemu je reč, a kasnije se plaše da reaguju, jer je u Srbiji bojazan od gubitka posla na vrhu liste strahova. Važno je da zaposleni reaguju na vreme, što znači da od mobinga nije prošlo više od šest meseci. Zakon predviđa da tada zajednički odrede medijatora koji pokušava da reši problem. Ako ne uspeju, sledi sudski spor. Zakon predviđa za mobera kaznu do 40.000, a za poslodavca do 800.000 dinara. Ovi iznosi se ne plaćaju žrtvi, već državi zato što se mobing uopšte dogodio, a žrtva tek po završetku ovog spora pokreće novi, po Zakonu o obligacionim odnosima, prema kome može da dobije odštetu do tri miliona dinara – objašnjava Ilić suštinu Zakona.

- Posebna vrsta mobinga je ona koju poslodavac sprovodi pišući anekse ugovora o radu. Zakon o radu predviđa otkaz ukoliko radnik ne potpiše aneks koji mu poslodavac nudi. A u aneksima, pokazala je praksa, može da piše svašta. Čak i da zaposleni ne sme da se udaljava više od jednog metra od svog radnog mesta, iako je, pretpostavlja se, toalet znatno dalje. Sa ovakvim i sličnim primerima žrtve mobinga svakodnevno se javljaju i Ministarstvu za rad i socijalnu politiku, koje je i predlagač Zakona o sprečavanju zlostavljanja na radu – kaže državni sekretar u Ministarstvu rada i socijalne politike Snežana Lakićević-Stojačić.

Mobing je vrlo delikatna i suptilna pojava koja može da prouzrokuje strašne posledice i zato treba da bude tretiran kao krivično delo. Sudska praksa o tome kod nas ipak postoji, samo što sudije nisu imale mogućnost da operišu sa rečju mobing, jer je nije bilo u zakonu, već su koristile termin „šikana” – kaže dr Zoran Ivošević, koji ima četrdesetogodišnje sudijsko iskustvo u radnim sporovima.

Definicija, ciljevi i znaci

Mobing je, prema definiciji, psihičko maltretiranje na radnom mestu. Uveo ga je u upotrebu švedski psiholog dr Heinz Leymann 1984.godine. Danas mobing obeležava ponašanje na radnom mestu u kojem je jedna osoba napadnuta od jedne ili više osoba gotovo svakodnevno i tokom više meseci, što napadnutu osobu dovodi u bespomoćnu i nezaštićenu poziciju. Podrazumeva davanje ponižavajućih poslova radniku, ogovaranje, stalne kontrole i kritike od strane kolega i rukovodstva, napade na zdravlje zaposlenog (ne dobija bolovanje, godišnji odmor, seksualno ga uznemiravaju…), premeštanje u drugu kancelariju, nepozivanje na sastanke, oduzimanje sredstava za rad (sindrom praznog stola), pretrpavanje obavezama – sindrom punog stola…
Najčešće žrtve mobinga su takozvani poštenjaci, osobe sa invaliditetom, mladi i kreativni ljudi, savesni i uredni muškarci i žene, oni koji imaju različita ideološka shvatanja, stariji ljudi koji su pred penzijom, ali i tek zaposlene osobe koje žele više samostalnosti u radu. Cilj mobinga je da se zaposleni prisili da napusti radno mesto i tako ekonomski još više degradira. Radna sredina u kojoj preovladava ovakvo ponašanje prepoznaje se na osnovu narednih odlika: takmičarska sredina sa kultom karijerizma, strogo hijerarhijska struktura, naglašena briga o ekonomskoj dobiti umesto o međuljudskim odnosima, nedostatak međusobnog poštovanja, nedovoljno definisane radne uloge i nedostatak profesionalnosti.

Zašto uopšte dolazi do mobinga? Jedan je od razloga to što je žrtvu strah da počne da se brani. Često je to osoba kojom se lako može manipulisati, čija je karijera u usponu i zavisi od dobre volje nadređene osobe (često zlostavljača), ili je pak osoba koja ne zna kome da se obrati za pomoć – i to je drugi razlog za ignorisanje mobinga.

Posledice mobinga

Posledice se odražavaju kao psihološki, psihosomatski i poremećaj u ponašanju žrtve. Ona napušta posao koji je volela ili, ako i ostane na poslu, ništa ne preduzima. Emocionalno, pate i žrtva i njena porodica, a zabeleženi su čak i slučajevi samoubistava.

Najčešći psihološki poremećaji su smetnje spavanja, depresija, razdražljivost, strah, noćne more, problemi koncentracije. Psihosomatski poremećaji koji se javljaju kod mobinga su glavobolja, bol u leđima, bolovi u mišićima, mučnina, bolovi u stomaku, u vratu, srčane tegobe, opadanje kose… Poremećaji u ponašanju su agresivni ispadi, poremećaji u ishrani, alkoholizam, pušenje, konzumiranje droge, seksualna disfunkcija, socijalna izolacija.

- „Mobingovani” često gube samopoštovanje, odlaze na bolovanja, a imaju i porodične krize. Posledice psihičkog zlostavljanja radnika „oseća” i firma u kojoj on radi, jer zaposleni gubi motivaciju i izostaje s posla. Posledice mobinga trpi i država, jer skupi specijalistički pregledi i terapije opterećuju zdravstveni fond – objašnjava dr Aleksandar Radosavljević, potpredsednik Sindikata lekara i farmaceuta Srbije.

Mišljenja stručnjaka

Psiholog Vera Kondić, članica udruženja „No mobing”:
- Sve je više žrtava mobinga. U našem iskustvu pokazalo se da ne postoji razlika maltretiranih prema polu, tako da nema posebnog profila žrtve, ali je činjenica da su to gotovo uvek veoma stručni radnici, čak izuzetni, jednom rečju, ljudi koji štrče. Svima njima se kao po pravilu šalje poruka da tu ne pripadaju i vrše pritisci da napuste svoje radno mesto – kaže Kondićeva.

Magistar psihologije Ivana Kovačević sa Fakulteta organizacionih nauka u Beogradu objašnjava kako mobing utiče na funkcionisanje porodice.
- Ljudi koji duže vreme trpe bilo kakav vid ugrožavanja na poslu, posle izvesnog vremena moraju da pronađu neki ventil za te frustracije. Vrlo je verovatno da će porodično okruženje biti ono u kome će takva osoba pokušati da isprazni negativna osećanja. Agresija se pomera ka slabijima i onima od kojih se očekuje da imaju najviše kapaciteta za pružanje razumevanja i toleranciju, a obično su to članovi porodice. Neretko se dešava da osoba koja na poslu trpi ugrožavanje bilo koje vrste postaje posle izvesnog vremena i sama nasilnik u porodici. Posledice mobinga koje se osećaju u porodici ne zavise samo od vrste i intenziteta pritiska koji osoba trpi na poslu, već i od toga koliki značaj ona pridaje svom profesionalnom životu. Stoga su često kolateralne žrtve mobinga upravo porodice onih ljudi koji se bave vrlo prestižnim zanimanjima – ističe gospođa Kovačević.

Argumenti istraživanja

Na optužbe bez krivice požalilo se 53,5 odsto ispitanika, a 24 odsto da je u poziciji „dežurnog krivca”, dok je 39 odsto navelo da je isključeno iz društvenih aktivnosti, a 53 procenta iz programa edukacije. Ispitanici su se žalili i na sindrom „praznog stola” (24,5 odsto), odnosno „prepunog stola” (54 odsto).

Postojanje različitih „mobing” aktivnosti, poput preteranog nadzora i kontrole s namerom da se po svaku cenu nađe kompromitujući materijal koji bi trebalo da posluži za optužbe ili stvaranje intriga, potvrdilo je 28 odsto anketiranih. Na odsustvo direktne poslovne komunikacije požalilo se 36 odsto ispitanika, na stalne kritike nadređenog 28,5 procenata i nešto više od 24 odsto na kritike kolega. Zato ne čudi da više od 62 odsto ispitanika oseća umor zbog posla koji obavlja, psihičke smetnje oseća njih 37 odsto, a fizičke 30,5 procenata, rekla je dr Baltezarević, istakavši da su posledica toga kardiovaskularna i cerebrovaskularna oboljenja.

Ona je upozorila da agresivni mobing koji se odvija isplanirano i u dužem periodu „poput ratne strategije” treba razlikovati od sitnih spletkarenja i tračeva, trenutnog sukoba zaposlenih i kršenja prava iz radnog odnosa.
Dragan Pejić

Žene duplo ugroženije
Od 2.026 žrtava zlostavljanja na poslu koje su prošle godine potražile pomoć NVO „Stop mobing“, 1.360 bile su žene, a 702 muškarci. Njih 775 bilo je starosti od 20 do 30 godina, 542 od 30 do 40 godina, 467 od 40 od 50, 250 od 50 do 60 i 20 u sedmoj deceniji života. Čak 1.342 zaposleno je u državom sektoru, a 720 kod privatnika.

Magazine White – broj 39

Pravilnik o dijetetskim proizvodima jedan je od podzakonskih akata koji bi trebalo da reguliše ono što je za potrošače najvažnije – kvalitet i bezbednost dijetetskog proizvoda koji je u prometu. Do usvajanja novih propisa, u Srbiji je još uvek na snazi propis iz 1985. godine, a kada je reč o dečijoj hrani, na snazi su zakoni iz 1991. i 1996. godine.

Veliki broj preparata različitih proizvođača zauzima značaj reklamni prostor u novinama, raznim časopisima, na televizijama, dele se pokloni i reklamne kese sa ovim proizvodima u raznim „talk show” emisijama, a na drugoj strani, u istim tiražnim novinama i u nekim drugim emisijama na istim televizijama, može se pročitati i čuti da su mnogi od tih preparata „mačka u džaku”, da su neispravni ili lošeg kvaliteta, da se po svojim karakteristikama u stvari svrstavaju u lekove i sl. Povremeno se desi afera zbog koje neki od preparata bude povučen sa tržišta. Problem na domaćem tržištu, dakle, nisu samo neregistrovani lekovi, već i dijetetski proizvodi koji nisu prošli klasifikaciju proizvoda, odnosno dobili stručno mišljenje Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS) da li je preparat lek ili dijetetsko sredstvo, koje se daje na osnovu, pre svega, koncentracije aktivne komponente u samom preparatu.

Kad je reč o medijima, čak i pasivni posmatrač može da uoči izuzetno agresivan marketing mnogobrojnih uvoznika i distributera lekova i pomoćnih lekovitih sredstava, koji proglašavaju lekovita sredstva za preparate od opšte upotrebe, reklamiraju ih kao „biljne lekove”, čime građane dovode u zabludu da određeni preparat leči baš sve bolesti, zbog čega, bar zasad, niko nije odgovarao, niti snosio bilo kakve zakonske posledice.

Šta su dijetetski preparati i dijetetski suplementi?
• Šta su to dijetetska sredstva, na koji način se reguliše njihova primena, od proizvodnje ili uvoza, da preporuke lekara i prodaje u apoteci?
• Kakvu proceduru prolaze proizvođači i uvoznici? Šta kažu stručnjaci – koja je korist od primene ovih preparata, kakva su im prateća dejstva, koje su im kontraindikacije? Kakve se analize rade i kakva su njihova iskustva?
Na ova pitanja pokušali smo da dobijemo odgovore od stručnjaka koji su kompetentni i koji se dugo bave ovom problematikom, među kojima su i stručnjaci koji su učestvovali u izradi novog Pravilnika o dijetetskim proizvodima.
- U dijetetske proizvode, koji su zapravo namirnice, jer nisu kategorisani kao lekovi, spadaju formule za bebe, dečija hrana, namirnice za specifične potrebe građana, namirnice bez glutena, namirnice bez laktoze, hrana za dijabetičare, nutritivne zamene za kuhinjsku so (za neke kategorije kardiovaskularnih bolesnika), proizvodi za mršavljenje, proizvodi od meda, propolis, mleč, biljni preparati, mleko sa dodacima vitamina A i D, namirnice koje su obogaćene gvožđem i tako dalje, objašnjava za WHITE prof.dr Ivan Stanković, predsednik Radne grupe za izradu novog Pravilnika o dijetetskim suplementima.

Prema njegovim rečima, novi podzakonski akt reguliše i promet dijetetskih suplemenata, vitamina, minerala, dodataka hrani u drugom obliku, tabletama, kapsulama… Prof. Stanković ističe da je do sada ta oblast bila podložna kontroverznim tumačenjima, upravo zbog nedorečene i neprecizne zakonske regulative koju je vreme pregazilo. Takođe, kako je u međuvremenu donet bazni zakon, Zakon o bezbednosti hrane, stvoreni su uslovi da se celokupna oblast prometa namirnica za ljudsku upotrebu, ma kako se one zvale, precizno reguliše i harmonizuje sa evropskim propisima.

Dijetetski proizvodi mogu da nose rizik od manipulacije pacijentima. Rizik je da se na tržištu uopšte i nađu proizvodi koji nisu stručno ocenjeni. Klasifikacija je veoma važan korak i prva faza u procesu procene proizvoda, ističe prof. Stanković i dodaje da je veoma važno nadgledati kvalitet i bezbednost dijetetskih proizvoda, što će se, nakon usvajanja Pravilnika, sprovoditi postupkom registracije i praćenjem na tržištu. On ukazuje da će u prelaznom periodu prilagođavanja novim propisima svakako biti problema, neki proizvodi će, najverovatnije, morati i da se povuku sa tržišta, proizvođači će biti nezadovoljni, ali, kako kaže, „slična iskustva imala je i Evropska unija”.

Gde je, u novim okolnostima, uloga Agencije za lekove i medicinska sredstva

Prema rečima dr sc.pharm. Milene Radojičić iz ALIMS-a, prilikom klasifikacije proizvoda Agencija donosi mišljenje o tome da li je neki preparat lek ili nije. Ukoliko nije, a uoče se nelogičnosti u vezi s kvalitetom i bezbednošću, Agencija u stručnom mišljenju to obavezno navede. Odluka Agencije da neki proizvod nije lek ne bi trebalo da utiče na odobrenje tog proizvoda za njegov promet u skladu sa propisima o hrani. Sve proizvode koji u Agenciji dobiju status „nije lek” neka druga ustanova ili telo trebalo bi stručno da verifikuje i odluči o tome da li je to dijetetski proizvod, objašnjava naša sagovornica. Takođe, trebalo bi jasno razlikovati „biljni lek” i dijetetske suplemente. Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima spominje ovu kategoriju lekova i sve o uslovima za njihovu registraciju i on se nalazi na sajtu ALIMS-a. Procedura registracije ove vrste lekova složena je i zahtevna kao i za sve ostale kategorije lekova.

Evropska i svetska iskustva

Kada su zemlje EU početkom trećeg milenijuma krenule da regulišu ovu osetljivu oblast, mnoga znanja o uticaju toksičnih materija prisutnih u hrani, bez obzira da li se one nalaze na pijaci, marketima ili apoteci, nisu bila dostupna javnosti. Otkriće dioksina 2002. godine, grupe jedinjenja koja imaju poguban uticaj na zdravlje, čije je kancerogeno dejstvo na ljudski organizam nedvosmisleno dokazano, kao i činjenica da ima kumulativno dejstvo i na duži vremenski rok, pokrenulo je mnoga pitanja u oblasti bezbednosti hrane.

Tako je 2005. godine rođena novo, veoma značajno nezavisno regulatorno telo na evropskom nivou – „Europian Food Safety Agency” (EFSA). Sedište ovog stručnog tela, u kojem se nalazi armija vrhunskih naučnih i stručnih autoriteta iz gotovo svih oblasti koje su bitne za bezbednost hrane – medicine, farmacije, veterine, hemije, tehnologije, ekologije, agronomije, nalazi se u italijanskom gradu Parmi. Uputstva i preporuke koje EFSA izrekne imaju težinu zakona, jer se po pravilu baziraju na veoma sofisticiranim i temeljnim istraživanjima koja se sprovode prema strogo kontrolisanim naučnim i stručnim protokolima.

Evropa je želela da se i na taj način zaštiti od prave najezde raznih namirnica i proizvoda, namenjenih ljudskoj upotrebi, kojima se sve teže ulazilo u poreklo, nije se mogao proveriti kvalitet, način proizvodnje, uslovi u kojima su ti proizvodi čuvani i način na koji su distribuirani, jednom rečju, nisu mogli da se kvantifikuju njihova bezbednost i mogući uticaj na ljudsko zdravlje. Koliko su evropski propisi u službi zdravlja strogi i nepristrasni, najbolje govore iskustva velikih proizvođača hrane („Danone”, „Parmalat”, ali i nekih drugih), koji su na neke od svojih proizvoda stavljali oznaku da imaju pozitivne efekte na zdravlje („health claim”). Međutim, kada je EFSA zatražila i naučne dokaze za takvu tvrdnju, kada je trebalo finansirati ozbiljno istraživanje koje bi takvu tvrdnju opravdalo, uz rizik da se to i ne dokaže, velike kuće su odustale i uklonile tu oznaku sa svojih proizvoda. Drugim rečima – kupac se ni na koji način ne sme dovoditi u zabludu. Neki proizvod može biti ispravan, ali se ne može tvrditi da ima lekovito dejstvo dok se to, kroz precizno određeno istraživanje stručnog tima, i ne dokaže.

Mreža nacionalnih agencija za hranu, koja je naknadno formirana u većini članica EU, baštini istraživanja EFSA-e jer su, nažalost, laboratorijska ispitivanja prisustva različitih toksičnih materija u hrani, veoma skupa. Na primer, samo jedna od analiza prisustva dioksina u nekoj namirnici košta hiljadu dolara!

Zanimljivo je da je u mnogim zemljama van Evrope svest o značaju kontrole svih vrsta hrane, pa i one za posebne potrebe građana, sve prisutnija. U Brazilu, na primer, uobičajeno je u supermarketima videti hranu na kojoj je istaknuto, na primer na mleku i mlečnim proizvodima, „nije za decu starosti ispod sedam godina”! U mnogim zemljama je sve više hrane i namirnica koje su proizvedene od genetski modifikovanih biljaka, ili su dobijene sa farmi gde je za stočnu hranu korišćena genetski modifikovana hrana, gde se u mleku i mlečnim proizvodima registruje veća količina antibiotika kao rezidua, i proizvođač je dužan da upozori kupca na te sadržaje koji bi mogli imati određeni uticaj na zdravlje korisnika tih proizvoda.

Iznad svega – reč struke

Veliki je nedostatak naše regulative što Zakon o bezbednosti hrane nije predvideo formiranje Agencije za hranu. Ostaje da se nadamo da će pozitivna evropska iskustva u ovoj oblasti doprineti da se ova manjkavost u dogledno vreme otkloni, ukazuje prof.dr Jagoda Jorga, sa Instituta za higijenu Medicinskog fakulteta u Beogradu. Prema njenim rečima, veoma je važno da postoji jedno takvo nezavisno regulatorno telo, institucija koja će biti van domašaja politike i u potpunosti u rukama struke, tek tada Pravilnik o dijetetskim suplementima dobija svoje pravo značenje i odgovarajuće mesto u praksi.

Ona podseća da u Srbiji nije prepoznat značaj ekologije u procesu proizvodnje hrane, pre svega u oblasti kontrole kvaliteta i njenog sadržaja, kao i svih proizvoda koji se vode u kategoriji „namirnica” jer su, kako ističe, nehigijenske deponije, na kojima se nalazi sve što se u svetu zove otrov – od starih akumulatora, elektronskog otpada, mašinskog ulja i hemikalija svih vrsta, najveći problem Srbije. Prof. Jorga upozorava da nema načina da se izlivanje tih otrova preko vodotoka u njive i zemljište i dospevanje u hranu spreči, kao ni da se obezbedi kontrola prisustva tih otrovnih sastojaka u hrani, čije prisustvo nije moguće izbeći. Upravo zato, tvrdi naša sagovornica, potrebna nam je nacionalna Agencija za hranu, koja bi kontrolisala prisustvo tih hemikalija u hrani i svim proizvodima u ljudskoj ishrani, koja bi taj posao obavljala nezavisno, oslanjajući se samo i jedino na struku, i koja bi jednog dana, kada budemo članica EU, mogla da koristi rezultate istraživanja EFSA-e, čak u njima i da učestvuje. Sve to nam je potrebno kao instrument kontrole namirnica na tržištu, ali i zbog toga što, kako ističe prof. Jorga, svet nam neće verovati na reč da je nešto što se ovde proizvodi, ma kako se bajkovito zvalo, ispravno, jer mi pravih istraživanja u toj oblasti nemamo, što zbog novca, što zbog nepotpune regulative upravo u oblasti instrumenata kontrole.

Prof. Jorga podseća da nijedna zemlja u svetu nije u mogućnosti da kontroliše prisustvo otrova u hrani i ukazuje da je za tako ozbiljan i obiman posao neophodna međunarodna saradnja, znanje, kadrovi i, naravno, odgovarajući propisi, regulativa i adekvatni mehanizmi kontrole. Kontrola kvaliteta hrane za bebe, podseća naša sagovornica, nije na pravi način regulisana kod nas – „na snazi su propisi iz 1991, 1994. i 1996. i delom iz 2002. godine, koji nisu harmonizovani sa evropskim standardima, a to je, svi će se s tim složiti, oblast koja mora imati prioritet”.

U kojoj meri ćemo uspeti da se u oblasti kontrole kvaliteta dijetetskih proizvoda približimo svetu, pokazaće praksa. U svakom slučaju, Pravilnik o dijetetskim suplementima jedan je od koraka u pravcu regulisanja tržišta namirnica za ljude sa posebnim potrebama, svakako ne i poslednji, biće ih još, a dobra strana ove priče jeste veoma živa stručna debata na ovu temu, koja će svakako doprineti da raste svest o značaju kvalitetne zakonske regulative u oblasti, u kojoj razvijene zemlje već imaju značajna iskustva koja bi svakako trebalo iskoristiti.
Zorica Marković

Neobavešteni
Pozvali smo nekoliko domova zdravlja u nameri da čujemo šta o ovoj materiji misle lekari opšte prakse, nutricionisti… Nažalost, većina njih nije dovoljno upućena u ovu problematiku, što govori da je možda šira javna rasprava, na multidisciplinarnom nivou, u kojoj bi ravnopravno učestvovale sve involvirane struke – veterinari, lekari, farmaceuti, hemičari, ekolozi – ipak izostala.

Magazine White – broj 39

BAKTERIJSKE INFEKCIJE
Infekcije urinarnog trakta (vidi pogl.90) najcesca su vrsta bakterijskih infekcija u trudnoci. Do 7% trudnoca
ima asimptomatsku bakteriuriju. Fizioloske promjene do kojih dolazi u trudnoci, kao sto su hormonima izazvano prosirenje urinarnog trakta, hidroureter i vezikoureteralni refluks pogoduju asimptomatskoj bakteriuriji, a jedna trecina takvih pacijentica razvije pijelonefritis, obicno za vrijeme posljednjeg trimestra. Posto se 75% akutnih pijelonefritisa, udruzenih s trudnocom, moze sprijeciti lijecenjem asimptomatske bakteriurije, preporucuje se pretrazivanje na bakteriuriju prilikom prvog prenatalnog pregleda. Escherichia coli je najcesce izolirani organizam, a za asimptomatsku bakteriuriju primjereno je trodnevno lijecenje ampicilinom, cefaleksinom, nitrofurantoinom ili sulfisoksazolom, premda se ovaj posljednji lijek ne bi smio davati u posljednjem mjesecu gestacije jer moze uzrokovati zuticu novorodjenceta.
Intrauterina infekcija pojavljuje se u do 4% trudnoca i udruzena je s povecanim morbiditetom i mortalitetom u prenatalnom periodu.
Intraamnijska infekcija je najcesca kad ascendentna infekcija slijedi rupturu vodenjaka, ali se javlja i kod netaknutih membrana, nadasve uz preuranjene trudove. Infekcija je obicno polimikrobna, ukljucujuci
aerobe i anaerobe, genitalne mikoplazme, Gardnerella vaginalis i streptokoke grupe B. Buduci da rani klinicki znakovi mogu biti jedva primjetni, dijagnoza zahtijeva veliku paznju i sumnjicavost. Klinicki pokazatelji ukljucuju groznicu, tahikardiju majke ili fetusa, mekocu maternice, amnionsku tekucinu neugodnog mirisa i leukocitozu.
Indiciran je porodjaj. Terapiju antibioticima treba otpoceti za vrijeme poroda, a ne poslije. Indicirani su antibiotici sirokog spektra, kao ampicilin i gentamicin.
Postpartalne infekcije ostaju najcesci uzroci mortaliteta majki u SAD.
Najveci broj smrti povezan je s postpartalnim infekcijama endometrija kompliciranim pelvicnim apscesom, peritonitisom ili pelvicnim tromboflebitisom. Stope endometritisa variraju od 1-3% nakon vaginalnog poroda i od 6-18% nakon carskog reza. Kad babinjaca ima groznicu nakon poroda, treba sumnjati na endometritis. Malo bolesnica ima sve klasicne znakove kao sto su groznica, abdominalna bol, slabost i purulentne ili smrdljive lohije. Obrada treba ukljucivati kompletnu krvnu sliku, hemokulture i kulturu genitalnog trakta. Najcesci bakterijski patogeni odgovorni za postpartalni endometritis su streptokoki grupe B, mijesani anaerobni i aerobni organizmi, E. coli i Staphylococcus aureus. Lijecenje ovisi o izoliranim klicama; obicno se daju antibiotici
sirokog spektra ili kombinacije kao ampicilin, aminoglikozid i klindamicin.
Streptokok grupe B (pogl. 103) je postao glavni uzrocnik postpartalne bakteriemije, buduci da je odgovoran za 10-20% svih izolata hemokultura zena u opstetrickim ustanovama. Premda ih vecina ima nekomplicirani tijek nakon primjerene terapije antibioticima, koji se put vidjaju komplikacije kao endokarditis ili meningitis. Nasuprot bakteriemiji neidentificiranog podrijetla, najteze infekcije streptokokom grupe B u trudnoci, nerijetko imaju poznato polaziste, kao sto su endometritis ili infekcije urinarnog trakta.
Listeria monocytogenes (vidi pogl. 105) je jos jedna klica cije su infekcije cesto povezane s trudnocom. Do infekcije moze doci u bilo koje vrijeme, ali je najcesca u trecem trimestru. Simptomi cesto sugeriraju infekciju urinarnog trakta, ali su kulture mokrace sterilne. Dijagnoza se postavlja pozitivnom kulturom krvi. Klinicka tezina infekcije moze se kretati od blago febrilnog stanja do teske bolesti. Ova infekcija moze
precipitirati trudove i rezultirati prijevremenim porodjajem mrtvog ili inficiranog novorodjenceta.
Neisseria gonorrhoeae (vidi pogl. 110) se moze prenijeti s majke na dijete u uterusu, za vrijeme poroda ili u postpartalnom periodu. Glavni klinicki problem je gonokokni konjunktivitis novorodjenceta. U sprjecavanju sljepoce koju ova bolest moze uzrokovati korisna je konjuktivalna instilacija 1% vodene otopine srebrnog nitrata.
Kongenitalni sifilis (vidi pogl. 133) nastaje infekcijom fetusa u uterusu.

Virusne infekcije su velika brige za vrijeme trudnoce zbog posljedica koje mogu imati na fetus. Posto moze doci do transplacentarne zaraze, infekcije majke citomegalovirusom (CMV), rubeolom, varicella-zoster i herpes simplex virusom imaju veoma velik teratogeni potencijal, nadasve za vrijeme prvog trimestra. Perinatalna
infekcija moze rezultirati prenosenjem virusa na novorodjence za vrijeme prolaza kroz inficirani cerviks uterusa.
CMV (vidi pogl. 146) je najcesci uzrocnik kongenitalne virusne infekcije. Virus je ubikvitaran; 35-100% odrasle populacije ima dokaz ranije infekcije, s najvecom prevalencijom medju najnizim drustvenim slojevima. CMV se obicno dobiva oralno-respiracijskim putom, seksualnim kontaktima ili transfuzijom krvi. CMV infekcija je dozivotno latentna u nosiocima a kasnije moze biti reaktivirana imunosupresijom.
Stope cervikalne CMV infekcije rastu u kasnijim stadijima trudnoce.
Premda za vrijeme trudnoce CMV moze biti rasprostranjen bez ikakvog dokaza o klinickoj bolesti majke, visoki titrovi CMV-a u cerviksu sugeriraju da je novorodjence u opasnosti za vrijeme poroda. Priblizno 1-2% sve novorodjencadi u SAD inficirano je CMVom u uterusu, ali najveci dio ove djece je normalan. Klinicki ocite kongenitalne infekcije najcesce su u prvog novorodjenceta majke s primarnom infekcijom za vrijeme trudnoce. CMV bolest pojavljuje se u novorodjencadi cije majke nisu imune. Bolest citomegalicnih inkluzija karakterizira zutica, hepatosplenomegalija i petehijalni osip uz ostecenje vise organa. Ostale manifestacije se krecu od blagih neuroloskih sekvela do teske mikrocefalije.
Rubeola (vidi pogl. 156) moze imati ozbiljne reperkusije na fetus, ukljucujuci smrt i prijevremeni porod, ako je majka inficirana za vrijeme rane trudnoce. Rubeola uzrokuje raznolike kongenitalne defekte, ukljucujuci katarakte, srcane abnormalnosti, gluhocu i mentalnu retardaciju. Abnormalnosti fetusa su najvece kad majke oboli od rubeole u prvom trimestru, sa 80% ostecene djece; postotak pada na oko 25%
kad infekcija nastupi krajem drugog trimestra. Kongenitalna infekcija se moze dijagnosticirati prenatalno otkrivanjem rubeola IgM antitijela u krvi fetusa pod vodstvom ultrazvuka. Ondje gdje su se programi
imunizacije siroko primjenjivali, problem je eliminiran. Cjepivo se moze dati za vrijeme trudnoce bez nanosenja stete fetusu. Infekcija varicella zoster virusom (VZV) za vrijeme trudnoce predstavlja opasnost za zdravlje majke (vidi pogl. 144). Postoji rizik, blizu 10%, od teske pneumonije. Rana antivirusna terapija je imperativ ako postoji bilo kakva sumnja na varicella-pneumoniju. Premda je vevina novorodjencadi
rodjena od VZV inficiranih majki normalna, postoji opasnost da nerodjeno dijete razvije kongenitalnu teratogenu infekciju.
Infekcija novorodjencadi herpes simpleks virusom (HSV) moze se kretati od blage lokalizirane infekcije do fatalnog rasapa (vidi pogl. 143).
Retrogradna infekcija ili porod kroz majcin genitalni trakt inficiran s HSV-2 moze rezultirati ozbiljnom diseminiranom neonatalnom infekcijom.

OSTALE INFEKCIJE U TRUDNOCI

Vulvovaginalna kandidijaza
(vidi pogl. 166) cesca je u trudnica nego u ostalih zena. Visoke razine estrogena poticu izgleda rast ovog organizma. Stope infekcije rastu kako vrijeme gestacije odmice, do 55% zena je kolonozirano u trecem
trimestru i s razvijanjem simptoma u vecine.
Toksoplazmoza (vidi pogl. 177) izaziva simptome u samo 10-20% zena inficiranih u trudnoci. Nazalost, fetus je u opasnosti i kad je majka bez simptoma. Prenosenje na fetus moze biti transplacentno ili pri
porodu. Inficira se jedna trecina novorodjencadi porodjenih od majki zarazenih u trudnoci. Opasnost kongenitalne infekcije je veca kada do infekcije majke dodje za vrijeme treceg trimestra, nego za vrijeme prvog
trimestra, premda je opasnost od spontanog pobacaja najveca ako do infekcije dodje u prvom trimestru. Najveci broj inficirane novorodjencadi nema nikakvih simptoma pri porodu, vec se simptomi pojave u
adolescenciji, nadasve korioretinitis. U rjedje manifestacije spadaju strabizam, epilepsija i psihomotorna retardacija. Toksoplazmoza ne uzrokuje malformacije fetusa.

INFEKCIJA VIRUSOM HUMANE IMUNODEFICIJENCIJE

Priblizno 80% zena s AIDS-om je u fertilnim godinama. U 1990-im godinama ucestalost HIV infekcija ce se povecati medju zenama u SAD (vidi pogl. 279). Sirom svijeta, nadasve u razvijenim zemljama, HIV infekcija se siri dominantno heteroseksualno, a u nekim se zemljama omjer muskarci:zene izjednacava. Glavnina sadasnjih slucajeva AIDSa medju zenama SAD je medju iv. ovisnicima ili heteroseksualnim partnericama takvih ovisnika. Geografska raspodjela HIV infekcije medju zenama priblizno prati geografsku distribuciju HIV infekcije medju
iv. ovisnicima, s najvecom ucestaloscu u sjeveroistocnim i jugoistocnim primorskim federalnim drzavama i u Portoriku. U New Yorku je priblizno 10.000 zena u fertilnoj dobi razvilo AIDS do 1993. godine.

UCINAK HIV INFEKCIJE NA TRUDNOCU

Premda su ranije studije ukazivale da HIV pozitivne Zene imaju vecu vjerojatnost nepovoljnog ishoda porodjaja, danas se cini da sama HIV infekcija ne uvjetuje negativni ishod trudnoce, narocito kad je u asimptomatskom
stadiju. Nadalje, ubrzanje HIV bolesti za vrijeme trudnoce je rijetko i obicno je udruzeno s drugim faktorima rizika u zena sklonih infekciji, kao sto su ovisnosti o iv. drogama ili neadekvatna prenatalna zastita.
Primarna je infekcija opcenito udruzena s izbijanjem viremije sa ili bez akutnog HIV sindroma, koji se javlja u oko 50-70% izlozenih nakon inicijalne infekcije. Nije jasno koji ucinak ovo izbijanje viremije ima na samu trudnocu ili na vjerojatnost da plod bude inficiran za vrijeme trudnoce, ako se u prethodno neinficirane majke pojavi primarna infekcija za vrijeme trudnoce.

PRENOSENJE HIV NA FETUS/NOVORODJENCE

Stopa HIV prenosenja s majke na fetus/novorodjence u prosjeku je blizu 30%, s rasponom od 13% u jednoj europskoj kolaborativnoj studiji do 45% u Centralnoj Africi (vidi pogl. 279). Vise su stope prenosenja bile udruzene sa simptomatskim stadijem majke i s niskim brojem majcinih CD4+ T limfocita.
Premda do infekcije fetusa moze doci kroz citavo razdoblje trudnoce, cini se da do majcinskog prenosenja dolazi najvise za vrijeme perinatalnog razdoblja. Ipak, sada se carski rez ne preporuca ako ne postoje i neki drugi opstetricni razlozi za taj zahvat. Postnatalno prenosenje s majke na novorodjence je dokumentirano, upleteni su kolostrum i majcino mlijeko. Gdje god je to moguce, inficirana majka treba izbjegavati dojenje.

LIJECENJE HIV INFEKCIJE ZA VRIJEME TRUDNOCE

Mada ucinci poznatih antiretrovirusnih lijekova na trudne zene i na fetus nisu u potpunosti razjasnjeni, vecina lijecnika tretira HIV-inficirane trudnice prema istim smjernicama koje vaze i za ostale HIV-inficirane osobe.
Tretmanu i/ili profilaksi oportunih infekcija treba pristupiti u skladu s postojecim smjernicama za HIV-inficirane pacijente, osim u onim slucajevima kada je lijek izricito kontraindiciran u trudnoci.

Harrison’s Principles of Internal Medicine

Harrison’s Principles of Internal Medicine

Evolucija humanog mleka:
1. kolostrum je humano mleko prvih 7 dana posle porodjaja.To je zuckasta,viskozna tecnost koja je po hemijskom sastavu bliza krvi nego zrelom mleku.Ima vise belancevina 22 g/l a narocito albumina i globulina.Masti u kolostrumu ima manje nego u zrelom mleku.Laktoze ima manje.Od minerala I vitamina kolostrum ima vise karotina i vitamina A sto mu daje zuckastu boju a plavkastu nijansu mu daje vitamin B2.U kolostrumu je povecana kolicina fermenata-enzima(lipaza,amilaza,peroksidaza,reduktaza) sto ima veliki znacaj jer u GIT-u novorodjenceta su nerazvijeni enzimi varenja.

http://sites.google.com/site/medskripte/Home/pedijatrija

http://sites.google.com/site/medskripte/Home/ginekologija