Zamene za krv i perfuzijski rastvori

U ovu, malo neobičnu grupu lekova spadaju preparati kojima je zajedničko da se primenjuju u obliku rastvora. Tu spadaju infuzijske rastvori za nadoknadu krvne plazme, intravenski rastvori za parenteralnu ishranu, infuzijski rastvori elektrolita, [adrotate group="2"]irigacijski rastvori (rastvori za ispiranje), rastvori za peritonealnu dijalizu, razni dodaci intravenskim rastvorima te rastvori za hemofiltraciju. Takođe, ovde svoje mesto nalaze svi ostali hematološki agensi.
Infuzija je spora i jednakomerna intravenska ili intraarterijska primena određenog rastvora fiziološki aktivne ili inaktivne materije. Naime, infuzijom se postiže dugotrajan i ravnomeran ulazak materije u obliku rastvora direktno u krvotok. To je bitna razlika u odnosu na obične injekcije gde se primenjuje mali volumen rastvora.
Infuzija se primenjuje svuda gde treba postići dugotrajni ulazak velike količine vode u organizam – u slučajevima dehidratacije, opekotina, potrebe za nadoknadom vanćelijske tečnosti, kod potrebe da se koriguje sastav krvi, hipovolemijskog šoka i gubitka krvi, kada treba pacijentu, zbog nemogućnosti korišćenja digestivnog sistema, osigurati neophodne količine hranjivih materije (parenteralna ishrana), kod potrebe da se lek primenjuje dugotrajno pri čemu se održava stalna koncentracija leka u krvi i dr.
Infuzija ponajpre, zbog velikog volumena tečnosti koja ulazi u krvotok, utiče na sastav krvi. Zbog toga se infuzijom mogu korigovati poremećaji u sastavu krvi, poremećaji elektrolita u krvi i sl. Infuzija takođe, može poslužiti kao nosač lekovima, pri čemu se lek injektuje u infuzijski sistem. Lek, nošen temeljnom infuzijskom tečnošću brzo dospeva u krvotok.

Zamene za krvnu plazmu
Najčešče se misli da se zamene za krvnu plazmu primenjuju kod velikih krvarenja usled trauma ili operacija. U tim slučajevima češća je primena transfuzije jer se time brži i sigurnije postiže nadoknada krvi, pogotovo kada su u pitanju krvarenja opasna po život. Transfuzija se po pravilu primenjuje kada je gubitak krvi veći od jedne trećine ukupnog volumena krvi. Stanje koja zahteva primenu zamena za krv može se svesti pod jedan naziv – hipovolemija. U pitanju je smanjenje volumena vanćelijske tečnosti koji se manifestuje kao smanjenje ukupnog volumena krvi. Time dolazi do pada krvnog pritiska i poremećaja u krvotoku – krvi nema dovoljno da bi ispunila sve krvne sudove. Hipovolemija se često menja nazivom dehidratacija – gubitak vode. Ovi pojmovi nisu ekvivalentni, jer je dehidratacija širi pojam od pojma hipovolemija. Hipovolemija može nastati kao posledica teških proliva (kao u slučaju kolere), teška povraćanja, gubitak tečnosti zbog teških opekotina, primena diuretika bez uzimanja tečnosti, zbog izloženosti vrućoj i suvoj klimi bez uzimanja tečnosti i teških krvarenja. Često pri tome dolazi do disbalansa elektrolita ili acido-bazne ravnoteže u organizmu.
Često je hipovolemija stanje koje preti životu. Gubitak vanćelijske tečnosti koji je veći od 10% vodi u cirkulacijski šok – stanje koje se spontano pogoršava zbog mehanizama pozitivne povratne sprege. Ukoliko unesrećeni hitno ne primi tečnost u obliku infuzije njegov život je u opasnosti.
U svim slučajevima hipovolemije primenjuju se infuzijski rastvori elektrolita ili zamene za krvnu plazmu. S obzirom da fiziološki rastvori elektrolita nisu optimalni za nadoknadu krvne tečnosti mnogo je bolje primeniti zamene za krvnu plazmu.
Zamene za krvnu plazmu delimo na homologne zamene za krvnu plazu (albumin) i koloidne zamene za krvnu plazmu (dekstran, derivati skroba i želatina) te fluorna jedinjenja ugljenika i hemoglobin krosfumaril. Zbog visoke cene i česte nedostupnosti rastvori albumina mnogo se češče koriste koloidne zamene za krvnu plazmu.
Koloidne zamene za krvnu plazmu moraju imati dobar uticaj na povećanje volumena krvi, moraju se dovoljno dugo zadržavati u krvotoku, moraju biti biološki indiferentne, ne smeju menjati viskoznost krvi, ne smeju delovati na koagulaciju krvi i moraju se lako ukloniti iz krvotoka putem bubrega.

Albumin
Ljudski albumin predstavlja više od polovine ukupnih proteina plazme i oko 10% od jetrene aktivnosti oko sinteze proteina. Najvažnije fiziološke funkcije albumina su njegov doprinos osmotskom pritisku krvi i sposobnost prenosa materije krvnim tokom. Albumin stabilizuje volumen krvi i prenosi hormone, enzime, lekove i toksine krvotokom.
Uobičajena koncentracija albumina je 4-5 g/kg telesne težine, od čega je 40-45% intravaskularno, a 55-60% u ekstravaskularnom prostoru
Ljudski je albumin sterilan rastvor albuminske frakcije ljudske krvi, a priprema se kao 5%-tni, 12%-tni i 20%-tni rastvor. 5% rastvor albumina je približno izotoničan. Delovanje albumina počinje odmah po intravenskom davanju, a poluvreme života u normalnim uslovima iznosi prosečno 19 dana. Primenjuje se u šoku zbog hemoragije, traume, opekotina, infekcija i toksemija.

Takođe se primenjuje u hipoproteinemijama (smanjena količina proteina u krvi) zbog insuficijencije bubrega ili jetre ili zbog pothranjenosti. Kod hipoproteinemičnih bolesnika sa edemima ili kod bolesnika sa velikim opekotinama primenjuje se koncentrovani albumin. U hitnim stanjima može poslužiti kao zamena za krv. Ako se daju velike količine albumina potrebno je kontrolisati protrombinsko vreme.

Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Human albumin 20% Baxter, Human albumin 20% Behring, Human albumin Octapharma 5%, Human albumin Octapharma 20%, Human albunin Grifols 20%, Humani albumin 20% Biotest

Dekstran
Dekstran je polisaharid sastavljen iz jedinica D-glukoze. Dobija se fermentacijom rastvora saharoze sa sojem Leuconostoc mesenteroides. Nastaje nativni dekstran koji je prevelike molekulske mase, pa se pribegava rafinaciji dekstrana blagom hidrolizom sa mineralnim kiselinama ili enzimom dekstranazom te nastaje klinički dekstran tačno određene molarne mase (100 000).

Želatin
Dobija se iz goveđih kostiju. Sastoji se od aminokiselina povezanih peptidnim vezama. Tako dobijen želatin se hidrolizuje, hidrolizati se frakcionišu te dobijaju frakcije manje molekulske mase (35 – 40 000). Dobra strana takvog rastvora je da je izotoničan i izoviskozan sa krvlju. Možemo mu kontrolisati sastav, netoksičan je, stabilan, a može se primeniti u svim slučajevima bez obzira na krvnu grupu. U krvotoku se zadržava 24 sata, a nakon toga sledi eliminacija, metabolisanje i izlučivanje urinom. Koristi se za primenu kod šoka i hipovolemije različitih uzroka (gubitak krvi, opekotine, infekcije, anafilaksija, toksemija). Takođe, možemo je kombinovati sa velikom brojem drugih lekova.

Intravenski rastvori U grupu intravenskih rastvora spadaju rastvori za parenteralnu ishranu, rastvori elektrolita i rastvori koje izazivaju osmotsku diurezu.

Rastvori za parenteralnu ishranu
Parenteralna ishrana jeste ishrana putem direktne infuzije hranljivih materije u krvotok. Provodi se onda kada je ishrana pacijenta putem normalnog uzimanja hrane nemoguća ili kada je nedovoljna – kod hirurških operacija, u kaheksiji, pri gubitku belančevina zbog opekotina, u dugotrajnom besvesnome stanju. Rastvori za parenteralnu ishranu podrazumevaju rastvore aminokiselina, šečera kao što su glukoza, fruktoza i ksilitol, ili su u pitanju emulzije masnih materije.
Rastvori aminokiselina sadrže sve esencijalne, poluesencijalne i neesencijalne aminokiseline izmešane u balansiranim odnosima kako bi njihovo iskorišćenje bilo optimalno. Takođe, sadrže i sve neophodne elektrolite (minerale), organske kiseline i izvor uljenih hidrata u obliku nekog šećera ili šećernog alkohola. Ovi rastvori se koriste kod slučajeva kaheksije i slabosti kako bi se ispravio negativni azotni balans. Osim čistih aminokiselina mogu se koristiti i hidrolizati visokovrednih proteina.
Rastvori koje sadrže samo ugljene hidrate obično sadrže glukozu ili kombinaciju glukoze i ostalih šećera poput fruktoze ili šećerne alkohole poput ksilitola. Koriste se kod stanja koja zahtevaju delimičnu ili potpunu parenteralnu ishranu (npr. predoperativno i postoperativno, maldigestija, malapsorpcija, anoreksija i dr). Čiste izotonične infuzije glukoze koriste se u slučajevima hipoglikemije i kao osnovni rastvor za primenu lekova i elektrolita intravenskom infuzijom. Hipertonični rastvori glukoze u obliku injekcija koriste se, pak za brzo ispravljanje hipoglikemije (hiperinsulinemija, insulinski šok, predoziranje peroralnih antidijabetika, akutno otrovanje alkoholom, adrenalna kriza, simptomatska hipoglikemija kod dece, nedostatak glukagona, akutna i hronična teža oštećenja jetrenoga parenhima) ili kao sklerozans (varikozne vene, nastanak adhezivnoga pleuritisa…) te u lečenju akutne porfirije i ektopijske trudnoće.
U slučajevima da upotreba glukoze kao jedinog sastojka rastvora ugljenih hidrata nije moguća tada se koriste rastvori fruktoze. Fruktoza je monosaharid koji se u organizmu (ponajviše u jetri) prerađuje u glukozu, ali polagano. Primenjuje se kod onih osoba kod kojih je pojava hiperglikemije opasna. Davanjem fruktoze osigurava se energija bez javljanja hiperglikemije.
Emulzije masti su bele, poput mleka neprozirne tečnosti, a sadrže prečiščene prirodne masne materije, poput sojinog ulja i fosfolipida iz jaja te glicerol. Fosfolipidi iz jaja emulguju ulje i stvaraju sitne kapljice masnoće približne veličine poput prirodnih hilomikrona. Koriste se u slučajevima kada je pacijentu neophodno dati veće količine energije (npr. kaheksija kod tumorskih bolesti) ili kad se nalazi u stanju nedostatka esencijalnih masnih kiselina zbog neadekvatne apsorpcije iz creva. Takva stanja jesu tumori digestivnih organa ili hronične digestivne bolesti poput ulceroznog kolitisa ili terminalnog ileitisa. Takođe, infuzije emulzija masti mogu poslužiti kao nosač kod česte intravenske primene lipofilnih lekova.
Svi parenteralni rastvori i emulzije mogu se kombinovati – kombinovanje je individualno i zavisi od stanja i potreba svakog pacijenta.

Alanil-glutamin
Alanil-glutamin dipeptid je aminokiselina alanina i glutamina. Ovaj oblik glutamina je značajan jer je stabilan u vodenim rastvorima, stoga je takav dipeptid idealan kao izvor glutamina u obliku intravenskog rastvora. Glutamin je jedna od najznačajnih aminokiselina potrebnih ljudskom organizmu. Iako je najpre bila smatrana čisto neesencijalnom aminokiselinom, danas se, s obzirom na važnost u organizmu, glutamin smatra “uslovno esencijalnom” aminokiselinom.
Naime, kod pacijenata kod kojih u metabolizmu dominira kataboličko stanje – razgradnja vlastitih, ponajpre mišićnih, proteina i njihovo iskorišćavanje za energetske potrebe izrazito je povećana potreba za glutaminom. Naime, glutamin je glavni izvor energije među aminokiselinama, stoga se on najviše iskorišćava u stanjima katabolizma. Ali, on je i važan kao nutrijent u rastu limfocita i makrofaga. Stoga stanje katabolizma može vrlo brzo oštetiti imunološki sistem organizma. Takođe, glutamin je važan za normalnu funkciju creva.
Koncentrovan rastvor alanil-glutamina može se primeniti u stanjima hroničnih ili akutnih infekcija, transplantacija koštane srži, bolesti creva, infektivnog enteritisa, enterokolitisa, kaheksije u slučajevima uznapredovale zloćudne tumorske bolesti i stanja imunodeficijencije kao što je AIDS, hemoterapije, radijacijska bolest.

Rastvori elektrolita
Pod pojmom elektrolita podrazumevamo soli čiji joni jesu važni sastojci krvne plazme i vanćelijske tečnosti. U te jone ubrajamo natrijumove, kalijumove, kalcijumove i magnezijumove katjone te hloridne, acetatne i laktatne anjone.

Disbalans i gubljenje ovih elektrolita vrlo je ozbiljna patološka situacija. U takvim slučajevima poremećena je funkcija brojnih organa (nervni sistem, mišići, srce) čiji normalni rad direktno zavisi od pravilne koncentracije minerala u krvi i vanćelijskoj tečnost. Najčešče se javlja kod opekotina, gubitka soli putem znojenja, jakih proliva i dr. U svim slučajevima disbalansa elektrolita potrebno je hitno primeniti infuzije elektrolita radi brzog ponovnog uspostavljanja elektrolitne ravnoteže. Rastvori elektrolita sadrže sve potrebne soli natrijum, kalijum, kalcijum i magnezijum hlorida te natrijum laktat i acetat pomešane u takvom odnosu koji će osigurati sličan sastav kao što ga ima i vanćelijska tečnost tj. krvna plazma. Osim tih soli neki rastvori elektrolita sadrže i određeni monosaharidni energent, poput glukoze ili fruktoze.

Rastvori koje izazivaju osmotsku diurezu
Osmotska diureza ili forsirana diureza poseban je terapijski zahvat koji se primenjuje u svim slučajevima kada je potrebno brzo i obilno izlučivanje tečnosti iz organizma putem bubrega. To su stanja poput edema, pogotovo edema mozga, povišenog intrakranijalnog pritiska, napada glaukoma, kada treba što je moguće pre smanjiti ukupan volumen krvi te kod uinsuficijencije bubrega. Forsirana diureza vrlo se često primenjuje kod brojnih slučajeva trovanja raznim otrovima. Forsiranom diurezom dolazi do izlučivanja velike količine tečnosti kroz bubreg, a sa njom odlaze i otrovne materije. Forsiranom diurezom mogu se uklanjati neki lekovi, etilenglikol i ugljen monoksid.
Kao agensi za izazivanje forsirane diureze koriste se manitol i urea, s tim da se manitol koristi daleko češče.

Manitol
Manitol je šećerni alkohol niske molekularne mase. Kisele je reakcije (srednja vrednost pH = 5,8). Zanemarive je energetske vrednosti. Deluje kao osmotski diuretik. Zadržava se u vanćelijskom prostoru i zbog povećanog osmolariteta povlači vodu iz ćelija u intersticijalnu tečnost i intravaskularni prostor. Manitol se veoma brzo izlučuje pa izaziva veoma jaku diurezu uspostavljanjem brze glomerularne filtracije i izostankom reapsorpcije popratne izoosmotske količine vode. Povećana osmolarnost bubrežne tubularne tečnosti sprječava reapsorpciju vode i natrijuma. Povečava se i izlučivanje hlorida i hidrogenkarbonata, a u manjoj meri kalija, kalcija i magnezija. Vrijednost pH mokraće se ne menja. Dolazi kao infuzijski hipertonični rastvor u koncentraciji od 20% i 10 %.

Irigacijski rastvori
Irigacija je drugi naziv za ispiranje. Irigacija se sprovodi u svim slučajevima kad je neophodno uklanjanje nečistoća, mikroorganizama ili nepotrebnih čestica i tečnost sa rana ili unutrašnjosti organizma, pogotovo tokom hirurških operacija. Za uklanjanje mikroorganizama koriste se rastvori antiinfektiva poput 0,1%-tnog rastvora etakridinijum laktata (rastvora “Rivanola” koja se najčešče koristi za antiseptičko ispiranje rana), ali i nekih drugih antiseptika ili antibiotika poput neomicina. Kod ispiranja gde nije potrebna prisutnost antiseptika koriste se fiziološki rastvor ili tzv “Ringerov rastvor”

Fiziološki rastvor
Fiziološki rastvor zapravo je najjednostavnija moguća tečnost za primenu u medicini. Kako je direktna primena čiste vode u medicinske svrhe isključena zbog hipoosmolarnosti i mogućeg izazivanja hiperhidratacije za ispiranje se koristi fiziološki rastvor. To je izotoničan 0,9%-tni rastvor natrijum hlorida u posebno prečišćenoj, sterilnoj i apirogenoj vodi (“aqua pro injectione”). Fiziološki rastvor je izotoničan u odnosu na vanćelijsku tečnost(308 : 280 mosm/l), a kisele je reakcije (srednja vrednost 5,8). Koristi se kod izotonične dehidratacije, za nadoknađivanje vanćelijske tečnosti, kod metaboličke alkaloze zbog gubitka vode i soli, za ispiranje mokraćne bešike, za ispiranje rana i vlaženje zavoja, za ispiranje katetera i sistema za transfuziju te za pripremu sistema za dijalizu. Takođe, može se koristiti kao blagi dekongestiv (kod začepljenog nosa) i to u slučajevima kada primena nazalnih dekongestiva – simpatomimetika poput efedrina, oksimetazolina, nafazolina ili tetrizolina nije moguća ili nije primerena (kod male dece).


Ringerov rastvor

Ringerov rastvor jeste kombinovan infuzijski rastvor natrijum hlorida, kalijum hlorida, kalcijum hlorida i natrijum hidrogenkarbonata u kojoj je odnos koncentracija prisutnih elektrolita fiziološki usklađen sa potrebama organizma, što omogućuje njenu široku primenu, prvenstveno za nadoknadu tečnosti. Kisele je reakcije (srednja vrednost pH = 6,0). Ime je dobila po svojem autoru, Sydneyu Ringeru koji je istraživao kako napraviti rastvo soli koja će biti prikladna kao medijum za organe i u kojoj će žablje srce moći raditi i van organizma. Godine 1882. kombinirajući natrijum, kalijum i kalcijum hlorid te natrijum hidrogenkarbonat dobio je taj rastvor koji je na kraju dobila ime po njemu. Osim tog naziva koriste se još i nazivi Lockeova rastvor, Tyrodova rastvor ili Locke-Ringerova rastvor. Koristi se za ispiranje, ali i za privremeno nadoknađivanje tečnosti i elektrolita pri hipotoničnoj i izotoničnoj dehidrataciji, kod metaboličke alkaloza s hipohloremijom i kao osnovni rastvor za davanje elektrolitskih koncentrata i kompatibilnih lekova.

Za urološko ispiranje, tj. za ispiranje urološkog trakta koristi se poseban rastvor manitola i sorbitola. On nalazi primenu kod svih zahvata kada je potrebno ispirati bešiku, i uretru – hirurških zahvata na prostati (pri transuretralnoj resekciji prostate), mokraćnoj bešici te kod litotripsije. Litotripsija je postupak drobljenja kamena u mokraćnoj bešici. Nekada se ona obavljala uz pomoć posebnog hirurškog alata koji se uvlačio u bešiku kroz uretru, a danas koncentrisanjem ultrazvučnih talasa na kamen pri čemu dolazi do mrvljenja kamena u fini pesak koji se potom ispira.

Rastvori za peritonealnu dijalizu
Peritonealna dijaliza medicinska je intervencija koja kod bolesnika sa insuficijencijom bubrega, služi za uklanjanje toksičnih materije nastalih u metaboličkim procesima u ćeliji, a koji se normalno izlučuju putem bubrega. Takođe, peritonealna dijaliza služi za regulaciju i održavanje elektrolitske i acidobazne ravnoteže. Tokom peritonealne dijalize putem katetera u peritonealnu duplju se ubrizgava poseban rastvor za peritonealnu dijalizu. On se obično sastoji od glukoze, natrijumovih, kalcijumovih i magnezijumovih soli laktata i hlorida. Izmena materije između rastvora i peritonealnih kapilara bolesnika odvija se na principu difuzije i osmoze kroz peritonealnu membranu. Peritonealni rastvor je nakon nekoliko sati zasićen toksičnim materijama pa se mora promeniti. Osim jona laktata (prekursor bikarbonata), koncentracija ostalih elektrolita u rastvora izjednačava se sa koncentracijom istih u plazmi. Azotna jedinjenja, nastala kao posledica ćelijske razmene materije, a koji se nalaze u previsokoj koncentraciji u krvi, prelaze (difunduju zbog gradijenta koncentracije) peritonealnu membranu i završavaju u peritonealnom rastvoru. Osmotski gradijent omogućuje i prelaz viška vode iz plazme u peritonealni rastvor. Na taj način se rešava problem hiperhidratacije, zapažen kod bolesnika sa hroničnom insuficijencijom bubrega.
Glukoza iz peritonealnog rastvora se apsorbuje u krv i dalje metaboliše putem uobičajenih metaboličkih procesa. Indikacije za izvođenje peritonealne dijalize su akutna i hronična insuficijencija bubrega, zadržavanje znatne količine vode u organizmu, poremećaj ravnoteže elektrolita, a i otrovanje lekovima, ali samo kada nije moguće provesti primereniju terapiju. Korišćenje peritonealnih rastvora naročito je korisno u kontroli serumskih vrednosti kalcijuma i fosfata kod bolesnika sa insuficijencijom bubrega, a koji koriste preparate za vezivanje fosfata na bazi kalcijuma i magnezijuma.


Dodaci i.v. rastvorima

Tokom davanja infuzija, pri operacijama ili u nekim drugim situacijama, može doći do stanja kada je pacijentu potrebno primeniti određenu količinu nekih elektrolita ili nekih materije bez povećanja volumena krvi. Tada se primenjuju injekcije koncentrovanih, hipertoničnih rastvora raznih elektrolita, aminokiselina (arginina, glutamina ili lizina) ili vitamina.

Kalijum hlorid dolazi u obliku koncentrovanog rastvora (1 mol/L), a primenjuje se intravenski nakon odgovarajućeg razređenja. Primenjuje se kada je potrebno izvršiti korekciju hipokalijemije (sa ili bez hipohloremije), u stanjima hipokaliemične i hipohloremične alkaloze, manjka kalijuma zbog raznih uzroka (jako povraćanje i proliv, neodgovarajuća ishrana, dugotrajna upotreba diuretika ili kortikosteroida) te trovanja glikozidima digitalisa.

Natrijum hidrogenkarbonat

Hidrogenkarbonatni jon, HCO3- deo je najvažnijeg vanćelijskog puferskog sistema CO2/HCO3-. Primenom rastvora natrijum hidrogenkarbonata veže se višak vodikovih jona pa se postiže brza korekcija poremećene acidobazne ravnoteže. Primenjuje se u situacijama metaboličke acidoze, hiperkalijemije, hiperhloremične hiponatrijemije, pri trovanjima salicilatima i barbituratima, bubrežne tubularne acidoze, cistinurije, respiratorne acidoze i dr.

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com