Tag Archives: infarkt

Novi pristupi u lecenju hipertenzije

Izvor: Doživeti 100
Hipertenzija je vodeći uzrok za nastanak moždanog udara, doprinosi srčanim udarima i ishemiji srčanog mišića, atrijalnoj fibrilaciji.

Tekst: Stanislava Lazić

Hipertenzija – koliko je dobro poznajemo?

Identifikovane su štetne navike koje dovode do hipertenzije: pušenje, neaktivnost, prekomerna težina, loša ishrana, alkohol i stres.

Niko nije savršen, i otuda prema podacima iz 2006. u našoj zemlji 46.8% osoba boluje od hipertenzije.
Hipertenzija je vodeći uzrok za nastanak moždanog udara, doprinosi srčanim udarima i ishemiji srčanog mišića, atrijalnoj fibrilaciji. Veoma je bitno da krvni pritisak bude regulisan ispod 140/90 mmHg. Na žalost u svetu još uvek važi pravilo polovina: »Polovina osoba sa hipertenzijom su svesne da imaju visok krvni pritisak, od njih polovina uzima terapiju, a od onih koji su na terapiji svega polovina ima dobro regulisan pritisak«.
Sve ovo ukazuje da je potrebno postaviti blagovremenu dijagnozu arterijske hipertenzije utvrditi etiologiju hipertenzije i primeniti adekvatnu individualnu terapiju.
U terapiji se prvo primenjuju nefarmakološke mere, pa ako se ne postigne rezultat uključuju se antihipertenzivi (ACE, ARB, antagonisti kalcijuma, diuretici, beta blokatori). Svaki od ovih lekova može koristiti kao prvi lek u terapiji hipertenzije, najvažniji je individualni pristup u izboru antihipertenziva.
Engleski doktori su još u 17.veku otkrili da je »čovek star koliko i njegove arterije«. Koliko i u kom životnom dobu nam je važno da znamo koliko imamo vaskularnih godina?

- Kako se to preciznije određuje, i kome se sve preporučuje ta dijagnostika?
Primenom arteriografa pomoću koga se određuje »stiffness« tj. krutost krvnih sudova, u mogućnosti smo da utvrdimo postojanje individualnog kardiovaskularnog (KV) rizika – objašnjava naša dr Stojanov – Imajući u vidu da su klasični faktori rizika nosioci samo posrednih informacija o aterosklerotičnim procesima koji izazivaju KV bolesti, sve je veća potreba za neinvazivnim metodama kojima će se vršiti neposredni pregled svojstva arterija, a kojim ćemo poboljšati procenu KV rizika, kako bismo aterosklerozu mogli otkriti još u njenoj ranoj, subkliničkoj fazi.
Augmentacijski indeks (Aix) predstavlja razliku između amplituda vrha dva sistolna talasa tj. direktnog (ranog sistolnog) talasa izazvanog ejekcijom i reflektiranog (kasnog sistolnog) talasa izraženu u procentima pulsnog pritiska, određuje se neinvazivnom metodom aplanacijske tonometrije. Vrednost
Aix-a, osim elastičnosti arterija, prvenstveno određuje aktuelni periferni vaskularni otpor (rezistenciju) rezistentnih sudova (male arterije, arteriole) – objašnjava dr Stojanov i ističe da augmentacijski
indeks poseduje prognostičku snagu čak i bez postojanja klasičnih faktora rizika, i da je Čirinoza u svojim ispitivanjima na pacijentima koji boluju od koronarne bolesti utvrdio da 10%-tni porast Aix-a povećava rizik od KV mortaliteta za 28%. Ona je dalje objasnila da je vrednost pulsnog talasa (PWV) u ljudskoj aorti u direktnoj zavisnosti od životnog doba tj. od struktornog oštećenja zida aorte i kreće se između 4-16 m/s i on je, kao i Aix, nezavisan prediktor KV mortaliteta.
Najveća prednost nove metode leži u činjenici da se pomoću nje, određivanje Aix-a, PWV, pulsa, sistolnog i dijastolnog pritiska i ostalih hemodinamskih parametara sprovodi jednostavno i brzo – ističe naša sagovornica i dalje objašnjava – Aix indeks otkriva povećanje vaskularnog tonusa prouzrokovanog endotelnom disfunkcijom.
Kako endotelnu, tako i vaskularnu disfunkciju karakteriše povećanje perifernog vaskularnog otpora, koji se pomoću merenja Aix-a može dijagnostifikovati na vreme.
Pomoću arteriografa može detektovati početni stadijum ateroskleroze, kada većina pacijenata još nema simptome ili tegobe. Značaj subkliničke detekcije ateroskleroze leži u činjenici što se u tom stadijumu
promenom načina života, ili sa minimalnom terapijom može sprečiti dalji razvoj procesa.
Otkrivanje povišenog Aix-a upućuje na verovatnu endotelnu disfunkciju i važno je kod žena u perimenopauzi.
Merenjem brzine širenja pulsnog talasa dobijamo informacije o svojstvima zida aorte – dodaje dr Stojanov i objašnjava da arteriograf, osim Aix indeksa i brzine širenja pulsnog talasa, meri i dužinu trajanja vremena ejekcije leve komore, indeks dijastolne refleksije koji pruža informaciju o kvalitetu punjenja koronarnih arterija u dijastoli (što je viša vrednost indeksa dijastolne refleksije to je perfuzija koronarnih arterija bolja). Takođe arteriografom se meri i sistolni i dijastolni pritisak, srednji arterijski pritisak, pulsni pritisak.
-Hipertenziju često prate anksioznost i konfuzija i sa takvim pitanjima često se javljaju farmaceutu. Kako pomoći pacijentu koji uveče dolazi u apoteku, žaleći se da mu danima tokom popodneva raste pritisak?
Pre svega pacijenta treba uputiti lekaru, da se otkrije uzrok tim popodnevnim skokovima – odgovara dr Stojanov i napominje da farmaceut treba da pita pacijenta da li mu je dijagnostifikovana hipertenzija, da li uzima nešto od antihipertenziva i šta uzima?

Davanje antihipertenziva bez lekarskog pregleda nije
preporučljivo – dodaje ona – Farmaceut može da mu da nešto od anksiolitika i da ga uputi lekaru da mu se uradi ambulatorni 24h monitoring arterijskog krvnog pritiska i da se utvrdi da li zaista dolazi do tih skokova, jer oni mogu biti uzrokovani i neadekvatnom jutarnjom antihipertenzivnom terapijom, tj. pacijent je uzeo veću dozu antihipertenziva i ima reaktivne popodnevne skokove pritiska, ili je doza mala ili lek nema 24h efekat, pa je potrebno uvesti i još jedan lek u popodnevnim satima – objašnjava naša sagovornica.

Kakve su najnovije smernice za izbor linije antihipertenziva?

Ako je zaista dijagnostifikovana hipertenzija najbolje je preporučiti antihipertenzive sa 24h efektom, tj. pacijent uzima jednom dnevno lek – mišljenja je dr Stojanov koja svoje mišljenje obrazlaže time da su prema poslednjim dopunjenim evropskim preporukama iz 2009. godine svi antihipertenzivi podjednako zastupljeni u terapiji tj. nema leka prvog izbora. Ranije su bili diuretici i beta blokatori (BB), međutim BB su bili malo potisnuti i u igri su bili ostali ACE (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima),
ARB (blokatori angiotenzin I receptora), antagonisti kalcijuma, diuretici, ali ponovo se vraćaju i beta blokatori – objašnjava naša sagovornica, ali napominje da svaki od ovih lekova može biti lek prve linije, uz maksimalno poštovanje individualnog pristupa u izboru antihipertenzivne terapije, drugim rečima,
svaki pacijent ima svoj lek ili svoju kombinaciju lekova.
Kao lekove prve linije evropsko društvo za hipertenziju (ESH) ne preporučuje BB bolesnicima sa metaboličkim
sindromom ili sa visokim rizikom za dijabetes. Stavovi unutar organizacija WHO/ISH, ESH i ASH još uvek nisu usaglašeni po ovom pitanju.
Prema rečima dr Stojanov kriterijumi koji pri individulanom izboru terapije preporučuju BB jesu: mlađe osobe, tahikardija, supraventrikularne aritmije, ishemijska bolest srca, preležani infarkt srca, disfunkcija leve komore, insuficijencija srca, migrena, senilni tumor. Beta-blokatori se ne preporučuju starijima od 60 god, te ako imaju opstruktivnu bolest pluća, bolest perifernih arterija, dijabetes i hiperlipoproteinemiju – dodaje ona, ali i ističe – Kod bolesnika sa insuficijencijom bubrega treba propisati metoprolol (lipofilni beta blokator) koji se skoro u celosti metaboliše u jetri.
U monoterapiji efikasnost BB je oko 50%, u kombinaciji sa diuretikom do 85% i u trojnoj kombinaciji sa diuretikom i vazodilatatorom do 95%.
Terapijska korist lečenja bolesnika od hipertenzije jeste:
poboljšanje hipertenzivne insuficijencije srca, zaustavljanje oštećenja bubrega i smanjenje broja cerebrovaskularnih incidenata, ali nema pouzdanih podataka o smanjenju incidence infarkta miokarda. Oni mogu da smanje i razvoj hipertrofije leve komore i zida krvnih sudova.

- Da li su mešavine K/Na soli preporučljive? Američka Hearth fondacija smanjila je preporuku unosa na
1500 mg dnevno.

So je, nažalost, jedan od značajnih riziko-faktora za nastanak hipertenzije – objašnjava naša sagovornica
i dodaje – Mnoge studije pokazuju da je efekat soli na krvni pritisak veći nego efekti drugih faktora
sredine, uključujući preteranu gojaznost, nedostatak fizičke aktivnosti i malog konzumiranja voća i
povrća (TOPH I i TOPH II – 2007.)
Prekomerni unos soli dovodi do povećanja minutnog volumena (povećanja vol. cirkulišuće tečnosti i „priload-a“), povećanja vaskularne rezistencije i promene u funkciji bubrega. Studije su pokazale da dijeta sa visokom količinom soli može imati štetne efekte,

nezavisno od efekta na krvni pritisak, u porastu
je rizik za razvoj hipertrofije leve komore, bubrežnih bolesti, osteoporoze, raka želuca i gojaznosti – ističe dr Stojanov i iznosi podatak da je procenjeno da ako se unos soli smanji na manje od 2,4g dnevno kod odraslih, to bi moglo spasiti više od 150 000 ljudi godišnje od šloga i srčanog udara, kao uzroka
smrti u SAD i oko 2.5 miliona širom sveta (Mac Gregor, San Francisco, maj 2009.)

Kojim mehanizmom kalijum dovodi do smanjenja krvnog pritiska?

Kalijum ima direkni natriuretički efekat, dovodi do supresija R-A-A sistema i supresija simpatičinog nervnog sistema, poboljšanje baroreceptorske funkcije, smanjuje perifernu vaskularnu rezistenciju (direktna ili indirektna arterijalna vazodilatacija) i na taj način dovodi do smanjena vrednosti krvnog
pritisak.
Uloga kalijuma:
• Od velikog značaja za regulisanje TA
• Mala količina K dovodi do zadržavanja Na u organizmu
• Proizvodnja hrane uz pomoć hemijskih đubriva i osiromašena zemljišta snižavaju nivo K u namirnicama
• Odnos K/Na u namirnicama je veoma važan !!!
• Industrijski prerađene namirnice (sa dodatim Na) kvare odnos K / Na (marinirani krastavci npr.)
• Prirodni izvori mnogo efikasniji od preparata
• Lekovi koji narušavaju nivo kalijuma u krvi…
Dnevna potreba za kalijumom jeste oko 50-90 mmol (2-3,5 g). K – prvenstveno hranom (sveže voće i povrće)
Ova fiksna kombinacija trebalo bi da bude preporučljiva, ali u toj kombinaciji je nažalost velika količina natrijuma, skoro polovina, pa ne bi trebalo da se koristi u većim količinama (treba pročitati na etiketi kolika je količina Na).

Koji je put pacijenta do centra za hipertenziju KC Srbije?

Pre svega potrebno je da se postavi pravilna dijagnoza arterijske hipertenzije, jer na žalost 30% klinički dijagnostifikovane hipertenzije je „hipertenzija belog mantila“ koja ne zahteva antihipertenzivnu terapiju, jer kada takvim osobama uvedemo antihipertenzive nastupaju problemi tj. česte su oscilacije
u pritisku i pacijent se oseća loše. Kod izbora antihipertenziva treba se rukovoditi individualnim principom tj. svaki pacijent ima svoj lek ili svoju kombinaciju lekova, ne postoje univerzalni lekovi. Poštovati pravila kombinovanja lekova i ako je potrebno dati dva ili više leka, opredeliti se za fiksnu
kombinaciju. Takođe obratiti pažnju da se terapija menja tokom zimskog i letnjeg perioda tj. sa svakom promenom godišnjeg doba treba korigovati terapiju. Zbog neadekvatne terapije često se pogrešno postavi dijagnoza rezistentne hipertenzije.
U Centar dolaze osobe sa težim oblikom hipertenzije (rezistentne tj. povišene vrednosti pritiska ostaju i posle primene tri leka, sekundarne hipertenzije – gde otkrivamo uzroke hipertenzije tj. endokrine i nefrogene ili hipertenzije koje su dovele do komplikacija).
Pregledi su besplatni i pacijenti dolaze u Centar sa uputom lekara interne medicine iz Doma zdravlja.
U prvom kvartalu 2011. kroz Centra je prošlo oko 3000 pacijenata i najvažnije je da pacijenti nisu hospitalizovani, već je ambulanto ispitivana etiologija hipertenzije (do sada su ti pacijenti ležali po tri nedelje u bolnici) i na taj način je učinjena značajna materijalna ušteda za fond i KC Srbije.

Preporuke:
• Birajte namirnice sa malo soli ukoliko to možete
• Kupujte sveže povrće
• Kupujte svežu živinu, ribu ili nemasno meso, a izbegavajte dimljeno, konzervirano meso i proizvode
• Kupujte pahuljice ili kornfleks bez soli
• Izbegavajte slaninu, šunku, namirnice konzervirane u soli (krastavci, drugo povrće, masline i sl), začine (senf, ren, sosove i sl.)
• Birajte druge začine umesto soli pri kuvanju namirnica
• Testenine i pirinač kuvajte bez soli
• Izbegavajte prethodno pripremljene obroke, smrznute
pice, supe iz kesice, slane prelive za salate i sl.
• Tunjevinu iz konzerve procedite kako bi se uklonila so

Preporuke za unos natrijuma:
• Minimalne dnevne potrebe 200-400mg.
• Prosečnom ishranom se unosi i do 20 puta više
• 20% populacije nije u mogućnosti da održava optimalni odnos Na/K u situaciji povećanog unosa Na
• Smanjenje unosa Na u 15% populacije izazvaće povećanje arterijskog pritiska
• Preporuke za unos soli:
– 2400mg ili 6000mg NaCl (JNC 7)
– 2300mg (National High Blood Pressure Education Program, U.S. Dietary Guidelines for Americans –
2005).
– 1500mg (American Institute of Medicine)

Dr Vesna Stojanov, načelnica Centra za hipertenziju u KC Srbije, klinički je specijalista za hipertenziju koja sa svojim timom pomaže da hipertenzija obolelima u Srbiji ne ukrade godine života. Njen tim je ove godine postao Evropski centar za hipertenziju, jedan od 120 priznatih u Evropi. Tim povodom razgovarali smo sa doc. dr sci. Vesnom Stojanov.
- Vaš centar ima multidiscipliran pristup lečenju hipertenzije. Koje analize sve prolazi pacijent kada dođe kod Vas?
Ovaj centar je jedini u našoj zemlji koji je objedinio rad više specijalista (kardiologa, endokrinologa, nefrologa, neurologa, psihijatra, oftalmologa, vaskularnog hirurga i specijalistu ishrane) i posebnu
pažnju posvećuje prevenciji, blagovremenoj i pravilnoj dijagnozi, individualnom izboru antihipertenzivne terapije, sprečavanju, ranom otkrivanju i lečenju komplikacija povišenog krvnog pritiska, kao i edukaciji lekara i stanovništva – objašnjava Vesna Stojanov za Doživeti 100

- U Centru svi pacijenti prolaze prvo kardiološki pregled, gde se pacijentu urade i biohemijske analize krvi, ambulatorni 24h monitoring arterijskog krvnog pritiska, po potrebi i ehokardiografski pregled – nastavlja ona ističući
- Specifičnost Centra je što pored ovih dijagnostičkih metoda jedini u zemlji primenjuje dijagnostičku metodu torakalne bioelektrične impedanse za neinvazivno hemodinamsko ispitivanja pomoću koje se određuje količina cirkulišuće tečnosti, periferni otpor i kontraktilnost srčanog mišića tj. tri ključna parametra koji učestvuju u formiranju arterijskog krvnog pritiska i na taj način odredimo adekvatnu antihipertenzivnu terapiju za pacijenta poštujući individualni pristup u izboru terapije.
Na osnovu svih tih podataka donosi se odluka da li je potrebno dodatno ispitivanje etiologije hipertenzije, tj. da li je potreban endokrinološki ili nefrološki pregled. Pored ovih pregleda
pacijent se može uputiti psihijatru, neurologu, vaskularnom hirurgu, oftalmologu ili specijalisti ishrane. Na ovaj način na jednom mestu pacijentu pruža mogućnost prevencije, pravilne dijagnoze, adekvatne terapije i rano otkrivanje komplikacija hipertenzije