Dr Basara: Kanabis – lek nadrilekara i profitera

Milena Marković |

Prof. dr Nadežda Basara: Nauka nije potvrdila da je “svemoguće ulje” medikament za izlečenje bilo kog karcinoma. Propagandu o lekovitosti “svemogućeg ulja” zaustavili u Komisiji za lekove

ULjEM kanabisa još niko nije izlečio malignu bolest. Nijednim naučnim radom nije potvrđeno da je to medikament za izlečenje bilo kog karcinoma kod ljudi.

Koji to naučnik ne bi objavio pozitivne rezultate istraživanja i time postao slavan za sva vremena? Nobelova nagrada bi bila najmanja počast koju bi taj čovek dobio, ukoliko bi dokazao da je ulje kanabisa lek za izlečenje malignih bolesti.

Ovo, u intervjuu za “Novosti”, tvrdi prof. dr Nadežda Basara, jedan od vodećih svetskih stručnjaka u oblasti hematologije, onkologije i transplantacije matičnih ćelija iz kostne srži. Povod za ovaj razgovor su sve brojnija obraćanja obolelih od teških malignih bolesti iz Srbije, ali i iz Crne Gore i Makedonije koji su bezuspešno pokušavali da se “izleče” uljem kanabisa. U međuvremenu, izgubili su samo dragoceno vreme.

Rešena da izvesno vreme ne govori za medije, dr Basara, koja je i direktor Interne klinike Maltezer St. franziskus u Flensburgu, potvrđene adrese lečenja i gotovo devedesetoprocentnog izlečenja pacijenata sa teškim malignitetima (ukoliko nisu izgubili to dragoceno vreme) – napravila je, međutim, ustupak da za naš list objasni suštinu upozorenja i naučnog utemeljenja da je kanabis samo “droga koja zavarava”.

– Kanabis ili marihuana ili hašiš utiče tako, da kroz promenu svesti korisnik više ne oseća bol. Kad prestane da uzima marihuanu, bol se ponovo vraća, a stalno uzimanje te droge može, ali ne mora, da postane zavisnost. To je blaža vrsta droge, hiljadama godina se koristi, između ostalog, i u medicinske svrhe. Lekovi koji sadrže izdvojeni THC iz kanabisa, pored otklanjanja mučnine, pojačavaju apetit, a ublažavaju simptome umora i bola. Ali ima jačih i boljih lekova koji se koriste za te simptome. Uljem kanabisa još niko nije izlečio malignu bolest i nijednim naučnim radom nije dokazano da je to medikament za izlečenje bilo kog karcinoma kod ljudi. Koji to naučnik ne bi objavio pozitivne rezultate istraživanja, i time postao slavan za sva vremena? Inače, ulje kanabisa podleže u Nemačkoj zakonu o narkoticima i posedovanje najmanjih količina je kažnjivo.

nastavak

Elektronske legitimacije stižu u Srbiju

Izvor: Doživeti 100

Direktor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO) dr Aleksandar Vuksanović za »Doživeti 100«

Sve je izvesnije da će građani za tri godine umesto dosadašnjih zdravstvenih knjižica koristiti
elektronske kartice sa čipom.
Piše: Branka Lazić

Uvođenje elektronskih zdravstvenih legitimacija omogućiće brži i lakši pregled kod lekara i podizanje lekova u apotekama bez administriranja.

Čekanje u redu na šalterima biće zamenjeno automatima nalik na bankomate i u njima će građani overavati knjižice. Automati će biti postavljeni u svim filijalama Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, ali i u bolnicama, gde će pacijenti moći da provere da li im je poslodavac uplatio doprinos.

Izmene i dopune Zakona o zdravstvenom osiguranju stvorile su uslove za uvođenje zdravstvene kartice kao elektronske isprave o osiguranju i to je projekat koji je započeo pre nekoliko godina. U kojoj fazi je ovaj projekat?
– Po okončanju otvorenog tendera kojim nabavljamo poslednje što nedostaje, softversku komponentu tzv. sertifikaciono telo ovog postupka započeće realizacija projekta zamene postojećih zdravstvenih knjižica, karticama zdravstvenog osiguranja (KZO). Planirano je da izdavanje kartica počne u Kolubarskom okrugu početkom 2012. godine, i da se u naredne 3 godine zameni svih 6.900.000 zdravstvenih knjižica.

Prethodio je pilot projekat u valjevskom okrugu. Kakva su iskustva i koliko je on pomogao da sagledate potencijalne probleme u implementaciji ovakvog sistema?
– Pripreme za pilot projekat još su u toku. Ovako veliki nacionalni projekti moraju se dobro osmisliti i realizovati. Predviđeno je da se veliki broj knjižica zameni za samo tri godine zbog toga se mora učiniti sve da se spreče neželjene gužve i komplikacije. Grad Valjevo i pet opština okruga izabrani su za pilot-projekat, jer su sve zdravstvene ustanove – bolnica, domovi zdravlja i apoteke, kompjuterski povezane. Do kraja 2013. godine u Srbiji treba da bude izdato oko sedam miliona elektronskih zdravstvenih kartica.

Koji su najznačajniji benefiti ovog projekta kako sa aspekta zdravstvenih radnika, tako i sa aspekta pacijenata?
– Korišćenje zdravstvene kartice smanjuje mogućnost administrativnih grešaka u zdravstvenom sistemu i obezbeđuje infrastrukturu za podizanje niza elektronskih servisa i usluga osiguranicima RFZO. Takođe, korišćenje zdravstvene kartice obezbediće manje administracije prilikom overe knjižica kao i prilikom njihovog korišćenja u zdravstvenim ustanovama.

Koliko su zdravstvene ustanove u Srbiji u mogućnosti da podrže ovako složen informacioni sistem u tehničkom, ali i kadrovskom smislu?
– Na informatizaciji zdravstvenih ustanova radi se duži niz godina.
Svake godine zdravstvene ustanove su sve bolje opremljene kako u tehničkom tako i u kadrovskom smislu. Upravo su u toku veliki projekti Ministarstva zdravlja, pretežno finansirani sredstvima Svetske banke, koji će dodatno unaprediti informacione tehnologije u zdravstvenim ustanovama.
RFZO je još 2005. godine pokrenuo projekat elektronske baze osiguranika, koji je uspešno realizovan 2007. godine. Od tada se ova baza neprestano unapređuje.

Prema ranijim najavama automati koji čitaju kartice biće instalirani i u apotekama. Kakva će biti njihova uloga?
– Uloga automatskog očitavanja jeste da se smanji administracija, mogućnost greške, ali i moguća zloupotreba da se lek izda pacijentu bez zdravstvene knjižice.

Proširenje liste lekova o trošku zdravstvenog osiguranja

Novi savremeniji lekovi za osiguranike RFZO-a
Republički fond za zdravstveno osiguranje je posle četiri godine proširio Listu lekova. Značajne uštede tokom prethodnih osam meseci, kao i povećanje konkurentnosti među proizvođačima doprinele su da se konačno na Listi nađu savremeni, inovativni lekovi kojima su pokrivena i nova indikaciona područja koja do sada nisu bila zastupljena.
Prof dr Aleksandar Vuksanović, direktor RFZO detaljno je objasnio:
-Kriterijum za uvođenje novih lekova bio je pre svega stav i mišljenje eminentnih stručnjaka, članova podkomisija, koji su učestvovali u izradi nove Liste lekova kao i usklađenost sa finanasijskim
mogućnostima RFZO-a.
Dodao je i da je lista ukupno proširena za 238 lekova, od kojih su 106 potpuno nove aktivne supstance, različitih oblika, jačina i pakovanja,

a ostali su stavljeni radi bolje snabdevenosti tržišta i veće mogućnosti izbora koje će imati i pacijenti i lekari.
-Lista lekova je napravljena da podstakne i konkurenciju, te su upravo mnogi proizvođači, kako bi njihovi lekovi bili na Listi, smanjili cenu svojih medikamenata. Nažalost, pojedini nisu želeli da prate taj princip i oko 30-tak lekova je sa A liste prešlo na listu A1 (lekovi sa doplatom). Uprkos tome, za svaki lek sa liste A1 postoji adekvatan lek na listi A (bez doplate) koji se propisuje na lekarski recept. – izjavio je Vuksanović.
Saznajemo i da će nadležni iz RFZO i dalje voditi računa o potrebama i kvalitetu lečenja svojih osiguranika
i u saradnji sa lekarskom strukom radiće na redefinisanju pozitivne Liste lekova. Od velike pomoći
bi bila i racionalna potrošnja lekova, odnosno usklađivanje potrošnje lekova sa realnim zdravstvenim potrebama stanovništva i stavovima struke.

Najbitnije izmene na Listi lekova 14 oktobar 2011.

Na Listi su lekovi za lečenje: esencijalne hipertenzije, hepatitisa B, lekovi koji se koriste kod akutnog infarkta miokarda, karcinoma bubrega, vakcina protiv oboljenja donjih disajnih puteva koje izaziva respiratorni sincicijalni virus (RSV) kod dece sa visokim rizikom od nastanka ovog oboljenja, nova generacija lekova protiv epilepsije, depresije itd.
Lista je proširena i za 5 potpuno novih citostatika, za bolesti koje se do sada nisu lečile:
• Temozolomid za lečenje glioblastoma
• Erlotinib i Gefitinib za lečenje karcinoma pluća
• Nilotinib za lečenje hronične mijeloidne leukemije kao druga terapijska linija lečenja
• Sunitinib za lečenje karcinoma bubrega
Za dva citostatika proširene su indikacije:
• Bortezomib za lečenje multiplog mijeloma u prvoj terapijskoj liniji kao i lekovi iz grupe inhibitora aromataze za lečenje karcinoma dojke u ranijoj fazi bolesti.
• Za lek Pegilovani interferon alfa koji se do sada koristio u lečenju hepatitisa C takođe je proširena indikacija. Od sada će se koristiti i za lečenje obolelih od hepatitisa B.
Lečenje glaukoma je usklađeno sa savremenim stručnim terapijskim principima te su svi lekovi koji se koriste (beta blokatori, inhibitori karboanhidraze i analozi prostaglandina) uvršćeni na Listu A bez procentualnog učešća).
Za lečenje reumatskog artrititsa, oboljenja gastrointestinalnog trakta i druga reumatska oboljenja Lista je proširena novim biolškim lekovima:
• Adalimumab
• Tocilizumab i Leflunomid
U ovu Listu lekova uvršćeni su i savremeniji kontrasti koji se primenjuju u dijagnostici, poput gadoksentinske kiseline, Jodiksanola i drugih.
Na Listi su i lekovi koji se koriste u lečenju mišićnog spazma kao što je Tolperison.
Lečenje depresije je prošireno novim antidepresivima kao što su: Mirtazapin, Fluvoksamin, Escitalopram i dr, a lečenje epilepsije omogućiće i novi antiepileptici kao što su: Gabapentin, Clobazam i drugi.
Takođe, za primenu u bolničkim uslovima Lista lekova je proširena novim savremenim lekovima iz grupe karbapenemskih antibiotika, Doripenemom kao rezervnim antibiotikom Levofloksacinom i drugim.
Najskuplji i najvažniji lekovi za hemofiliju već su na pozitivnoj listi, a posle razgovora sa Udruženjem hemofiličara i pozitivnog mišljenja struke, RFZO će na Listu uvesti još jedan lek novije generacije.

»Recept dr Aleksandra Vuksanovića za »Doživeti 100«?
-Uprkos teškim vremenima, čovek može da živi zdravo i da brine o preventivi. Izuzetno je važno negovati svoje zdravlje, redovno ići na sistematske preglede, a u skladu sa životnom dobi i na pojedine specijalističke pretrage.
Važna je, takođe, umerenost u svemu, a redovna fizička aktivnost i zdrava ishrana, recept su za dugovečnost- kazao je direktor RFZO.

Zdravstvene knjižice u novom elektronskom izdanju
Elektronska zdravstvena knjižica izgledaće kao bankovna kartica, imaće rok trajanja do 10 godina. Omogućiće
bolju kontrolu uplate doprinosa, a overavanje knjižica je pojednostavljeno. Osim toga nove knjižice
omogućavaju i niz servisa u zdravstvenim ustanovama.
Osiguranici će od kuće moći da zakažu lekarski i laboratorijski pregled, uz potpunu bezbednost imaće uvid u
svoj zdravstveni karton i mogućnost konsultacije sa lekarima – objasnili su nam u RFZO.
– Korišćenje elektronskih servisa biće ostvareno pomoću posebnog softvera u svim bolnicama i domovima zdravlja, koji realizuju Ministarstvo zdravlja sa Evropskom komisijom i Svetskom bankom. Kompletan projekat koštaće oko 20 miliona evra, a nove knjižice proizvodiće Zavod za izradu novčanica. Na kartici će biti ime i prezime, matični broj, adresa i šifra osiguranja, i neće sadržati nikakve medicinske podatke o osobi.

Opioidni analgetici

Bol je odbrambeni osećaj organizma koji signalizira da je u organizmu nastupila bolest ili povreda. Iako je koristan u tom slučaju, pacijenti najčešće dolaze kod lekara ili farmaceuta želeći upravo lek protiv bola

. Uklanjanje bola je u nekim slučajevima najbitnije, mada u nekim slučajevima je, nažalost, jedino sto nam preostaje.
Bol nastaje na nervnim završecima u nocioreceptorima. Opioidni analgetici (za razliku od NSAR i analgoantipiretika) blokiraju provođenje impulsa bola od periferije ka mozgu. U opioidne analgetike spada pre svega morfin, ali i većina derivata morfina (kao što je heroin, kodein i sl.) i sintetska jedinjenja(petidin, pentazocin, tramadol, metadon) koji imaju isti mehanizam delovanja. On se zasniva na vezivanju tih jedinjenja na mi, kapa i delta receptore (koje još nazivamo opioidni receptori) u kicmenoj moždini i mozgu.
Naime, opšte je poznato da bol ima svoj najjači intenzitet neposredno nakon javljanja a kasnije se intenzitet bola smanjuje (organizam se privikava na bol). Mehanizam tog prilagođavanja sastoji se od toga da neuroni luče unutrašnje analgetike kao sto su enkefalini, endorfini i dinorfini. Oni svojim vezivanjem na opioidne receptore ublažavaju i blokiraju dalju bol. Taj mehanizam naziva se unutrašnji analgezijski sistem. Morfin i ostali opioidni analgetici deluju vezivanjem na opioidne receptore, tj. oponašajući endorfine (kaže se da su opiodni analgetici agonisti opioidnih receptora).
Idealni opioidni analgetik imao bi samo analgetsku aktivnost. Međutim, to nije jedini efekt opiodnih analgetika:
– redukuju mentalnu aktivnost, uspavljuju (sedativni efekat) – zato ih nazivamo i narkotici
– poboljšavaju raspoloženje (euforički efekt)
– inhibiraju disanje i kašalj (zato se, recimo, kodein i folkodin koriste kao antitusici)
– podstiču centar za povraćanje
– skupljaju zenice
– razvijaju toleranciju i zavisnost
– u većoj mjeri izazivaju halucinacije
Vezivanje za mi i delta receptore je najviše odgovorno za razvoj euforije, tolerancije, depresije disanja i razvoj zavisnosti, dok kapa receptori dorinose samo analgeziji.
Upravo zbog narkotičkog efekta, razvoja euforičkog ponašanja te tolerancije i razvoja zavisnosti opioidi su opasni i primenjuju se samo kada za to postoji medicinsko opravdanje. U apotekama se ovi lekovi (izuzev tramadola) čuvaju u posebno odvojenim i strogo čuvanim sefovima. Izdavanje ovih lekova (izuzev tramadola) u apotekama podleže najstrožijim pravilima struke: recept se prilaže u dve kopije, jedna se čuva u apoteci, a druga se šalje osiguravajućoj kući, izdani narkotik se upisuje u knjigu opojnih droga, a osoba koja podiže lek mora predočiti ličnu kartu i broj te lične karte se upisuje u knjigu opojnih droga. Na taj način osigurana je kontrola izdavanja opojnih droga, a u slučaju potrebe policija u svakom trenutku ima pravo uvida u knjigu opojnih droga.

Morfin

Morfin je alkaloid izolovan iz opijuma, osušenog soka isceđenog iz nezrelih čahura vrtnog maka (Papaver somniferum). Opijum je pak poznat ljudima od početka civilizacije. 1803. otkriva se aktivni sastojak opijuma: morfin (poznat još i pod nazivom morfijum), za koji se veruje da predstavlja usavršeni opijum sa svim njegovim efektima, a bez stvaranja zavisnosti, pa se smatra da je pouzdan, dugotrajan i siguran lek. To je bila zabluda…
Morfin je opioidni analgetik čiji su osnovni, terapijski značajni efekti, analgezija i sedacija. Veže se ponajviše na mi opioidne receptore i snažno ih aktivira. Dodatno se mogu javiti promene raspoloženja kao euforija i disforija, pospanost i ošamućenost. Morfin deluje depresorno na respiratorni centar i na refleks kašljanja, ublažava strah, osećaj umora i gladi, sužava zenice, povećava tonus glatke muskulature gastrointestinalnog i urinarnog trakta.
Morfin je smeđi prah, a zanimljivo je da se u želucu hidrolizuje u inaktivni derivat. Stoga, običnim tabletama ga nije preporučljivo primenjivati, jer mu je efekat izuzetno slab.

Donedavno koristio se samo parenteralno. Međutim, danas su napravljene napredne formulacije acidorezistentnih kapsula koje se mogu uspešno primeniti i oralno.
Morfin se koristi kod:
– Akutnih i hroničnih jaki bolovi različitog porekla (povrede sa teškim oštećenjima tkiva, fraktura, bola usled malignih bolesti, postoperativni bol).
– Dopunsko lečenje akutnog infarkta miokarda.
– Dopunsko lečenje akutnog kardiogenog plućnog edema.
– Preanestetička medikacija; dodatak lokalnoj ili opštoj anesteziji.
– Sprečavanje kašljanja kod malignih bolesti pluća.
– Smanjivanje peristaltike creva kod crevnih krvarenja.
Takođe, morfin se koristi za ublažavanje bola kod osoba koje su u terminalnoj fazi bolesti. To znači da takvim bolesnicima “nema spasa”, i namerno se pretvaraju u zavisnike od morfina da bi ostatak života proveli bar lišeni malignog bola. Npr, bolesnicima od malignog tumora pluća, nakon što se dokaže da nikakva daljnja terapija nije efikasna daje se morfin jer bi u protivnom polagano umirali u izuzetno teškim bolovima. Takva terapija se naziva palijativna terapija. bez obzira na razvoj zavisnosti i tolerancije treba primeniti doze morfina koje uklanjaju bol jer bolesnik ne bi smeo patiti pre smrti.

Pentazocin
Pentazocin je sintetski opioidni narkoanalgetik iz grupe agonista-antagonista morfinskih receptora. Pentazocin je derivat benzomorfana i strukturno je malo nalik na morfin, međutim, prostorni raspored važnih funkcionalnih grupa je takav da se i pentazocin veže za opioidne receptore. Ali, drugačije nego morfina jer se veže za kapa i delta receptore i stimuliše ih dok vezivanjem na m receptore njih blokira. Stoga kažemo da je pentazocin parcijalni agonist-antagonist. Stoga ređe uzrokuje zavisnost. Analgetiski efekat 30 do 60 mg pentazocina primenjenog intramuskularno ili supkutano odgovara približno efektu 10 mg morfina. Koristi se za lečenje srednje teškog i teškog bola svih vrsta.


Fentanil

Fentanil je jedan od najjačih opioidnih analgetika i narkotika koji su danas dostupni na tržištu.
Naime, on je 100 puta snažniji i potentniji od morfina, deluje uglavnom preko mi receptora, dok mu je trajanje dejstva vrlo kratko, samo 30 minuta. Doze koje se primenjuju su izrazito male, a fentanil je izrazito lipofilan. Zbog svih tih karakteristika on se danas primenjuje u obliku transdermalnih flastera. Naime, flaster sadrži rezervoar s fentanilom i lepi se na bolesnikovu kožu, te polagano preko kože otpušta lek jednakom i laganom brzinom, tako da nije potrebno učestalo doziranje jer flaster deluje kontinuirano 3 dana. Dnevno pacijent primi oko 25 g.
Fentanil u obliku flastera se koristi u terapiji hroničnog bola kod karcinoma, te upornih bolova koji zahtevaju analgeziju opioidima.
Međutim, ako se fentanil primeni u dozi od 0,3-0,4 mg intravenski (u kombinaciji sa recimo, droperidolom) tada nastupa stanje neuroleptanalgezije. To je stanje u kojem je pacijent smiren, bez ikakvog straha, apatičan i ravnodušan na sve što mu se događa. Takođe, osećaj bola je izrazito smanjen, ali svest ostaje očuvana. Zbog kratkog delovanja fentanila takvo stanje je jako pogodno za kratke i banalne operacije ili endoskopiju.
Nedavno, fentanil je isproban kao policijski bojni otrov tokom rešavanja terorističke talačke krize u Boljšoj teatru u Moskvi ali, nažalost, s katastrofalnim posledicama.

Fentanil je bio primenjen jer se očekivalo da će teroristi upasti u stanje neuroleptanalgezije i biti savladani bez otpora, ali fentanil je ubačen u tako visokim koncentracijama da su svi teroristi, ali i velika većina talaca preminuli usled trovanja fentanilom (totalna depresija disanja). Celi slučaj je trebao biti zataškan, ali su novinari otkrili da su lekari pokušavali spasti taoce davajući im naltrekson, a on je antidot opioidnih analgetika. To je ukazivalo o čemu se zaista radi.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji 2012.god :Durogesic, Fentanyl, Fentanyl Sandoz, Fentanyl Torrex, Victanyl

 
 
Tramadol

Tramadol je noviji opioidni analgetik. Njegova analgetska aktivnost je značajno slabija od one morfina (oko 10-20% aktivnosti morfina). Njegova sposobnost da inhibira disanje je izuzetno slaba, dok je rizik razvoja zavisnosti minimalna. Ali, ipak je izuzetno dobar analgetik. Kako se čini, izgleda da njegov mehanizam delovanja nije u potpunosti isti kao kod drugih opioida jer njegov efekat tek delimično ide preko opioidinih receptora. Tramadol izgleda, deluje i preko noradrenalina i serotonina u kičmenoj moždini.
Tramadol se primenjuje u obliku kapsula, tableta, retard preparata, čepića, kapi i injekcija kod sledećih stanja:
– srednje jaki do jaki akutni ili hronični bolovi, npr. bolovi kod rana i lomova, neuralgije,
– bolovi kod tumora i infarkta miokarda,
– bolovi kod dijagnostičkih i terapijskih zahvata
Lekovi registrovani u Republici Srbiji 2012.god :Protradon, TramaFlash, TramaFort, Tramadol, Tramadolor
 
Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com

Velike šanse za izlečenje – metastatski karcinom dojke

Mada metastatski karcinom dojke još uvek nije moguće sasvim izlečiti, veliki broj pacijentkinja godinama živi sa ovom bolešću.

Za rak dojke kažemo da je heterogena bolest, što znači da se ispoljava u mnogo kliničkih oblika, sa veoma različitim kliničkim tokom i teško predvidivim ishodom, kaže prof.dr Ljubomir Muzikravić, upravnik Klinike za internu onkologiju Instituta za onkologiju Vojvodine. Ishod lečenja raka se nikada ne može apsolutno tačno predvideti, međutim, na sreću, kod ranog raka dojke vrlo često se postiže potpuno izlečenje, bez obnavljanja bolesti tokom celog životnog veka.

Postoje dva osnovna vida lečenja. Metode lokalnog delovanja na bolest su hirurško lečenje i radioterapija, dok metode sistemskog lečenja podrazumevaju hemioterapiju, delovanje na hormonske mehanizme koji mogu biti od uticaja na podsticanje rasta tumorskog tkiva, te nove metode ciljanog lečenja, podseća prof. Muzikravić. Lečenje raka dojke bitno je unapređeno u zadnjoj trećini XX veka, ne samo zahvaljujući otkrivanju novih citostatika, nego i prepoznavanju mehanizama koji utiču na rast tumora (steroidni receptori, faktori rasta, prenošenje signala kroz ćeliju) i razvoju specifičnih lekova koji blokiraju ove mehanizme.

Hirurgija je veoma značajna u terapiji ranog raka dojke, te ukoliko je tumor malih dimenzija i dovoljno rano otkriven, već sâmo odstranjenje malignog tkiva operacijom može dovesti do trajnog izlečenja. Ranijih decenija uglavnom je vršena mastektomija, dok se danas kada god je to za pacijentkinju bezbedno, vrše poštedne operacije – uklanjanje tumora i malog dela okolnog zdravog tkiva.

Prilikom hirurške intervencije uklanjaju se i pazušni limfni čvorovi. Danas se sve više insistira da se prilikom operacije najpre odstrani stražarski limfni čvor, kroz koji najpre prolazi limfa koja dolazi iz dojke: ukoliko se u njemu ne nađu tumorske ćelije, nije potrebno odstranjivati ostale čvorove, čime se izbegava razvoj mogućih komplikacija kao što je otok ruke, napominje prof. Muzikravić.

Nakon poštednih operacija potrebno je i ozračivanje operisane dojke, dok se nakon mastektomije potreba za ozračivanjem procenjuje na osnovu faktora rizika. Naime, nakon operacije i laboratorijskih analiza karakteristika odstranjenog tumorskog tkiva, stručni konzilijumi procenjuju značaj svih pojedinačnih prognostičkih faktora: na osnovu veličine tumora, stepena njegove diferentovanosti, eventualne zahvaćenosti pazušnih limfnih žlezda, kao i broja zahvaćenih žlezda, te još nekih karakteristika tumorskog tkiva, posebno prisustva steroidnih i HER2 receptora, procenjuje se rizik relapsa i predlažu dodatne mere lečenja kako bi se ovaj rizik umanjio (zračenje i medikamenti, kao adjuvantno lečenje). Ukoliko se rak dojke dijagnostifikuje u ranim stadijumima, 70 do 80 odsto pacijentkinja ima šanse za trajno izlečenje.

Da bi se sprečio razvoj relapsa, neophodno je uništiti zloćudne ćelije zaostale u organizmu. Kako nije moguće utvrditi da li u organizmu postoje zaostale pojedinačne tumorske ćelije, adjuvantno lečenje preporučuje se svim pacijentkinjama sa povišenim rizikom, uprkos neprijatnostima koje će ono uzrokovati (većina žena najviše je uznemirena zbog privremenog gubitka kose). Procenat pojave relapsa znatno je manji kod ovako lečenih žena, tako da se zahvaljujući adjuvantnom lečenju raka samo u našoj zemlji svake godine spasu stotine života, ističe prof. Muzikravić.

Ukoliko je rak lokalno uznapredovao, neophodna je biopsija da bi se iz uzorka tkiva odredilo da li se zaista radi o raku, te kakve su njegove specifične karakteristike. Na osnovu toga stručni konzilijum odabira kombinacije citostatika, ali i ostalih medikamenata od kojih se može očekivati najbolji efekat lečenja. Vrlo često se uz ovakvo lečenje (eventualno i zračenje) tumor smanji na dimenzije kada ga je moguće operativno odstraniti.

Rak dojke kao hronična bolest

I u slučajevima kada postoji metastatska bolest danas je moguće efikasno lečenje, zahvaljujući čemu se kod znatnog broja pacijenata postiže kontrola bolesti, napominje prof. Muzikravić. Najsavremeniji citostatici primenjuju se kao pojedinačni lekovi ili u kombinacijama. Neprijatni efekti do kojih citostatici mogu dovesti suzbijaju se odgovarajućim lekovima.

U lečenju tumora čije ćelije imaju na svojoj površini previše HER2 receptora, uspešno deluju specifična antitela koja blokiraju stimulanse za umnožavanje ćelija. Posebno treba istaći da je kod raka dojke uspešno lečenje često moguće i uticajem na određene hormonske mehanizme, pošto primena lekova koji deluju antihormonski uglavnom ne uzrokuje neprijatnosti kakve su vezane uz primenu citostatika.

Mada metastatsku bolest dojke još uvek nije moguće sasvim izlečiti, veliki broj pacijentkinja godinama živi sa ovom bolešću. Uz eventualno zračenje promena na kostima, te korigovanje komplikacija kao što su hiperkalcemija i malokrvnost, zahvaljujući savremenim lekovima rak dojke postao je hronična bolest, kao što su povišen krvni pritisak, astma ili šećerna bolest, sa kojima oboleli uz odgovarajuće lekove mogu kvalitetno živeti dugi niz godina, zaključuje prof.dr Ljubomir Muzikravić.
D. Pejić

white 45

Hormonska kontracepcija

Pripremila: Lidija Berkopić-Cesar, dr. med.

Reč kontracepcija zapravo je skraćena verzija reči kontrakoncepcija (sprečavanje začeća). Razlikujemo šest vrsta kontracepcije:
1. Prirodne metode kontracepcije („plodni dani“)
2. Mehanička kontracepcija (kondom, spirala…)
3. Hemijska kontracepcija (spremicidna sredstva)
4. Hormonska kontracepcija („antibaby-pilula“)
5. Intrauterina kontracepcija
6. Trajne metode kontracepcije (sterilizacija)

Hormonska kontracepcija

Iako se misli da su hormonski kontraceptivi izum modernog doba to nije tako. Postoje saznanja da su australijske devojke pre kojih 5000 godina uzimale određene biljke koje su sadržave progesteron. Veruje se da je to bilo iz razloga sprečavanja tudnoće.
Kontracepcija u današnjem smislu te reči pojavila se krajem pedesetih godina prošlog veka i bila je doslovno najveća senzacija farmakologije tog doba.

Pojava oralnih kontraceptiva nije bila tek još jedno farmakološko poglavlje nego događaj sa velikim sociološkim značenjem: žene su po prvi put u istoriji mogle same uzeti u ruke svoju budućnost i odlučiti hoće li ili neće začeti potomstvo. Veruje se da je upravo pojava oralnih konraceptiva potpomogla pojavu seksualne revolucije 60-tih.
Oralni kontraceptivi sadrže dve osnovne komponente: to je sintetski progestagen (gestoden, norgestrel, norgestimat, levonorgestrel i sl.) i male količine estrogena (etinilestradiol).
Mehanizam delovanja je sledeći: poznato je da su u trudnoći koncentracije estrogena i progesterona visoke. Takve visoke koncentracije daju signal hipofizi da ne izaziva ovulaciju u žutom telu jajnika. Ukoliko te visoke koncentracije estrogena i progestagena žena uzme u obliku tableta tada hipofiza dobija lažan signal da je nastupila trudnoća i ne izaziva ovulaciju putem FSH. Zapravo nastupa stanje hormonske trudnoće. Delotvornost hormonskih kontraceptiva iznosi 97-99,99% i jedna je od najvećih u farmakologiji! Razlikujemo dve grupe oralnih hormonskih kontraceptiva :

Kombinacije estrogena i progestagena:
Delujući na hipofizu (inhibicijom oba gonadotropina) sprečavaju ovulaciju. Te kombinacije sadrže neki progestagen i male količine estrogena. Danas se koriste sintetski progestageni koji su potentniji i imaju manje nuspojava. To mogu biti fiksne kombinacije estrogena i progestagena ili sekvencijalni preparati. Sekvencijalni preparati imaju različite koncentracije progestagena u zavisnosti od nedelje uzimanja oralnog kontraceptiva. Obično je u pitanju trofazna terapija pri čemu se prve nedelje ciklusa uzima najmanja, druge nedelje veća, a treći najveća koncentracija progestagena. Takve kombinacije su mnogo povoljnije i mnogo sigurnije od fiksnih (monofaznih) kombinacija. Razlog tome je činjenica da sekvencijalni preparati daju signale hipofizi tačno kada treba, a da pri tome se minimizuju negativne nuspojave povišene koncentracije progestagena.

Kontinuirano uzimanje progestagena
Ne sprečavaju uvek ovulaciju, delotvornost im je nešto manja. Uzimaju ih osobe koje loše podnose estrogene, a mogu se koristiti i nakon porođaja jer ne utiču na laktaciju. Mogu se primenjivati i intramuskularno i subkutano.

Hormonska kontracepcija sa dugim delovanjem
Uglavnom se koriste progestageni, ali postoje i kombinovani preparati estrogena i progestagena. Pružaju vrlo visok stepen zaštite od trudnoće, ali su česta nepravilna krvarenja, glavobolje i vrtoglavice. Glavni mehanizam delovanja je na cervikalnu sluz, motilitet jajovoda i endometrijum, a u nekoj meri deluju i na sprečavanje ovulacije
Koriste se i (najčešče kao zamena za oralne konraceptive):
– implantacija gestagena: nemaju neželjeni efekat na gustoću koštane mase, kao etonogestrel
– preparati za intramuskularnu primenu sa sporom apsorpcijom koji deluju celi mjesec, u kombinaciji su medroksiprogesteron i estradiol
– transdermalni flasteri primenjuju se svake tri nedelje sa pauzom od nedelju dana između dve aplikacije kao kombinacija norelgostromina i etinilestradiola vaginalni prstenovi: sastoje se od silastičnog prstena sa progestagenima samima ili u kombinaciji sa estrogenima. Sada su dostupni kao kombinacija etonolgestrela i etinilestradiola. Stavljaju se u vaginu na tri nedelje, sledi nedelju dana bez njih. Deluju slično kao i oralni hormonski kontraceptivi.

Postkoitalna kontracepcija («pilula za dan posle»)
Trebalo bi da se koristiti samo izuzetno (pucanje kondom, silovanje i sl.). Deluje tako da u početku ciklusa sprečava ovulaciju, a kasnije remeti transport jajašca i onemogućava implantaciju. Primenjuje se unutar 72 sata nakon koitusa. Koriste se kombinacije estrogena i progestagena, sami progestagen ili antiprogesteronski preparat Ru 486 tj. mifepriston.
U prisutnosti progestagena mifepriston je snažni antagonist progestagenskih receptora, a samostalno je slabi progestagen. Ako znamo da je aktivnost progesterona neophodna za održavanje trudnoće lako možemo zaključiti da mifepriston ima negativan efekat na trudnoću, prekida je i zapravo je postkoitalni kontraceptiv ili abortiv. To je jedino farmakološko sredstvo koje je prokleo papa Ivan Pavao II! Mifepriston se koristi za izazivanje bezbolnog i vrlo jednostavnog abortusa u prvom trimestru trudnoće.
Kombinovani preparati koriste se u dozi od 0,5 mg levonorgestrela (ili 1,0 mg norgestrela) i 0,1 mg etinilestradiola. Prva doza se uzme nakon snošaja, što ranije unutar 72 sata, a druga 12 sati nakon prve. Ukupna doza samog progestagena za postkoitalnu kontracepciju iznosi 1,5 mg levonorgestrela od čega se pola uzima odmah, a pola za 12 sati. Ru 486 uzima se u dozi od 600 mg. Ako se uzimanje započne unutar 72 sata delotvornost je 98-99%. Od popratnih pojava najčešće se mučnina i povraćanje.

Nuspojave hormonske oralne kontracepcije su najčešće blage poput mučnine, napetosti dojki, edemi, poremećaj pigmentacije koje se uklanjaju smanjenjem doze estrogena. Debljanje, hirzutizam, depresija i umor ublažavaju se smanjenjem doze progestagena. Kod blažih poremećaja krvarenja treba povećati dozu estrogena a smanjiti dozu progestagena, kod težih krvarenja suprotno. Kod nekih žena pojavljuju se i ozbiljnije nuspojave poput sklonosti tromboembolijama (zbog uzimanja estrogena), hipertenziji, promeni funkcije jetre, a nije isključen ni povećani rizik od karcinoma jetre, dojke i cerviksa. Mnogi autori smatraju da ženama iznad 35 godina koje puše, ne bi trebalo davati oralne kontraceptive.
Poželjni efekti su smanjen rizik od karcinoma endometrijuma i ovarijuma, ciste ovarijuma, dismenoreje i cistične fibroze dojke. Dakako, treba odvagati loše strane uzimanja hormonske kontracepcije od štetnosti neželjene trudnoće i pobačaja. Uopšteno, hormonski kontraceptivi sa malom dozom hormona imaju manje nuspojava. Dakako, treba izvagati između rizika i koristi, ali činjenica je da je npr, u Velikoj Britaniji smrtnost od hormonskih kontraceptiva uporediva sa smrtnošću od igranja fudbala ili kriketa, a višestruko manja od smrtnosti pri plivanju ili vožnji automobilom…..

Gonadotropini i stimulatori ovulacije
Pod pojmom gonadotropini podrazumevamo jedinjenja koja imitiraju prave gonadotropine a to su LH i FSH, hormoni hipofize koji stumlulišu polne žlezde na ovulaciju i spermatogenezu. Glavna indikacija za upotrebu gonadotropina je nepolodnost. Razlikujemo dva tipa lekova: prvi su gonadotropini u užem smislu te reči kao što su menotropin, horiogonadotropin, lutropin, urofolitropin i folitropin, a drugi su sintetski stumulatori ovulacije kao što je klomifen.

Klomifen
Klomifen deluje na taj način da ometa normalnu negativnu povratnu spregu na relaciji gonade (semenici i ovarijumi) – hipofiza. Na taj način izaziva hipofizu na povećano lučenje prirodnih hormona LH i FSH koji podstiču spermatogenezu i ovulaciju.
Na ovaj način može se pomoći u lečenju kako ženske tako i muške neplodnosti. Zanimljivo je da su začeća, potpomognuta klomifenom vrlo često višestruka te se rađaju dvojke, trojke pa i više blizanaca. Osim u ove svrhe klomifen se zloupotrebljava kao deo sistema dopinga u sportu.

Antiandrogeni
Jedan od vrlo neugodnih hormonskih poremećaja kod žena je svakako poremećaj nivoa muških polnih hormona. Takove pojave su relativno česte, a javljaju se najčešće usled poremećaja rada nadbubrežne žlezde koja ima svojstvo lučenja androsterona. Pri tome se javlja pojačana dlakavost (virilizam) i poremećaji ciklusa. Takođe znaju se javljati prištići i akne.
Terapija takvih pojava jesu antiandrogeni. To su modifikovani steroidi koji imaju svojstvo blokiranja andogenih hormona kao sto je ciproteron. Ciproteron se često kombinuje sa estrogenima kao što je etinilestradiol. Zanimljivo je da se takova kombinacija može koristiti kao hormonski kontraceptiv, ali nije osmišljen za tu upotrebu.

Ostali polni hormoni
Danazol
Danazol je blagi androgen koji koči delovanje hipofiznih gonadotropnih hormona, u prvom redu LH i FSH kod muškaraca i žena. Sprečava menstruaciju i ovulaciju, izaziva atrofične promene u endometrijumu, a u vaginalnomu brisu vidljive su regresivne promene. Delovanje je reverzibilno, nakon prekida lečenja normalno se hormonsko delovanje obnovi. U niskim dozama danazol deluje blago estrogeno ili progestageno, a u visokim dozama ima blag androgeni i anabolički efekat.
Koristi se u lečenju endometrioza koje su često povezane sa neplodnošću, benignih bolesti dojki, posebno fibrocistične mastopatije. Takođe, koristi se i za lečenje primarne menoragije i predmenstruacijskog sindroma te primarnog uranjenog puberteta. Osim toga može se koristiti i za lečenje ginekomastije kod muškaraca i drugih sličnih endokrinih smetnji pri kojima sprečavanjem hipofiznih gonadotropina LH i FSH postižemo terapijski efekat. Još jedna od indikacija jest nasledni angioedem.
Danazol se ne sme koristiti u slučajevima teškog oštećenja jetrene, bubrežne ili srčane funkcije, tromboembolija, porfirija, karcinoma dojke te genitalnog krvarenja nejasnoga uzroka dok dopunskim pregledima ne isključimo karcinom. Ne smeju ga koristiti ni trudnice i dojilje.
Danazol u većim dozama sprečava ovulaciju, a pri manjim dozama može doći do ovulacije pa tokom lečenja treba koristiti nehormonska kontracepcijska sredstva.
Najčešće nuspojave kod žena jesu androgene nuspojave (akne, edemi, blagi hirzutizam, smanjenje dojki, produbljivanje glasa, masna koža i vlasište, povećanje telesne mase, opadanje kose) te nuspojave znog smanjene nivoa estrogena (crvenilo, znojenje, vaginitis, nervoza, emocionalna labilnost, izostanak menstruacije).

Raloksifen
Raloksifen je danas jedno od najviših dostignuća moderne hormonalne farmakologije i verovatno putokaz u kojem smeru će se kretati buduća istraživanja. Naime, poznato je da estrogeni imaju povoljno delovanje na mineralizaciju kostiju i sprečavaju razvoj osteoporoze. Kod žena nakon menopauze kada nivo estrogena padne ispod kritične granice dolazi do razvoja osteoporoze.
Raloksifen je uspešni pokušaj da se izoluje samo jedno svojstvo estrogena i to ono antiosteoporotsko dok su ostali estrogeni efekti smanjeni. Takođe raloksifen, poput estrogena poboljšava odnos HDL/LDL što umnogome smanjuje rizik hiperlipidemije, infarkta miokarda i tromboza kod žena nakon menopauze.

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com

Bolesti uzrokovane virusima

Virusi ne pripadaju fiziološkoj flori kože, ali nakon infekcije mogu perzistirati u telu (npr. herpes virusi) i biti reaktivni. Za dermatologiju su od posebne važnosti herpes virusi (herpes simplex, Varicella zoster virus), humani papiloma virus (različite vrste bradavica) kao i zahvatanje kože kod brojnih opštih virusnih infekcija, te virus boginja (virus variole, pox virus). Manifestacija, težina i povratak bolesti zavise u velikoj meri od stanja odbrane organizma. Lečenje virusa obično se sprovodi lokalnom simptomatskom terapijom, hemoterapijom (virustaticima), imunomodulatorima (npr. interferon), te se primenjuju mere prevencije profilaksa (pasivna i aktivna prevencija)

Bolesti uzrokovane Herpes simplex virusima
Virus Herpes simplex tipa 1 i 2 dovode do infektivnih bolesti uz zahvatanje kože-sluznice usana, lica, genitalna lokalizacija) i to su ujedno i najčešće lokalizacije HSV koji se manifestuje u vidu crvenila kože prekrivenog grupisanim mehurićima.
Moguća komplikacija može biti sekundarna bakterijska infekcija. Lečenje je uglavnom simptomatska lokalna terapija (isušivanje, antivirotici), lokalni aciklovir, foskarnet, te cinkova pasta. Kod srednje teških infekcija HSV lokalizovanog genitalno dodatno se uzima aciklovir oralno (na usta) valaciklovir, ili famciklovir. Kod teških oblika te kod čestih recidiva daje se aciklovir intravenski. Da bi se sprečila manifestacija bolesti treba izbegavati provocirajuće faktore kao što su npr. preveliko izlaganje suncu bez zaštitnog faktora. Treba izbegavati kontakt sa osetljivim osobama (novorođenčad, bolesnici sa oštećenim imunološkim sistemom).

Herpes Zoster
Uzrok bolesti je virus Varicella zoster. Vrlo je verovatno da primarna infekcija tim virusom izaziva varičele, što se uglavnom događa u detinjstvu. Zoster nastaje aktivacijom latentnog virusa kod osoba koje su prebolele varičele i zato je znatno češći kod odraslih. Do tri nedelje pre izbijanja kožnih promena javljaju se bolovi, osećaj pečenja u području kože koje inerviše odgovarajući zahvaćeni nerv. Na zahvaćenoj koži najpre se javi crvenilo, potom gusto grupisani mehurići ispunjeni gnojem ili krvlju. Ako Zoster zahvati područje oka, često dođe do slabljenja vida dotičnog, te ako zahvati slušni nerv, dolazi do oštećenja sluha kao i popratne vrtoglavice. U terapiji najvažnije mesto zauzimaju analgetici da spreče jake bolove, vitamin B, aciklovir oralno, po potrebi lokalno antibiotska mast, kao i puder sa anestezinom kao magistralni preparat.

Molluscum Contagiosum
Radi se uglavnom o kontaktnoj infekciji koja se manifestuje kao sitne papule (izbočine kože glatke površine), staklastog sjaja, nekoliko mm velikih. Najčešće se javljaju po rukama i nogama, trupu, genitoanalnoj regiji. Najčešće se javlja kod dece, ali ređe i kod odraslih. Lečenje se svodi na lokalno odstranjivanje promena.

Bolesti uzrokovane Papilloma virusima (bradavice)
Humani Papilloma virusi (HPV) s brojnim tipovima (više od 150) uzrokuju različite vrste načelno dobroćudnih virusnih papiloma kože i sluznica, kod nekih vrsta (tipova), moguća je zločudna promena.
U posledice infekcije HPV-om možemo nabrojiti:


Obične bradavice – česti tip bradavica, (HPV-2, HPV-4) tvrde hiperkeratotične papule, do veličine 1 cm, a u slučajevima ne lečenja mogu izgledati i veće jer se više njih međusobno spaja, smeđe su boje ili boje kože. Najčešće se razvijaju na šakama, prstima, ponekad i uz nokat ili čak ispod njega. Čini se da se razvijaju od jedne jedine inficirane ćelije.
Bradavice na stopalima (Verrucae plantares – HPV-1) pojavljuju se pojedinačno ili u grupama na mestima sa debelim slojem roževine kao što su stopala. Bolne su pri hodu, više su pljosnate, te rastu u dubinu što zapravo i uzrokuje bol. Najčešće su lokalizovane na pritisku izloženom mestu.
Ravne mladalačke bradavice (Verrucae planae juveniles – HPV-3) jedva su iznad nivoa kože uzdignute, pljosnate, boje kože, svetlosmeđe ili sivkaste. Pojavljuju se na licu, gornjim stranama šake, a ređe na drugim mestima.
Filiformne bradavice (Verrucae filiformes) pojavljuju se na vratu, licu a posebno na obrvama, usnama i nosu. To su zašiljene, tanke, 1 -3 mm duge bradavice.
Posebni oblici: Epidermodysplasia verruciformis (HPV, tipovi 3, 5, 8, 10) generalizovane kožne bradavice s rizikom zloćudne promene ćelija (oko 30 % spinocelularnih karcinoma na delovima kože izloženim svetlu).

Dalje bolesti kože-sluznice su Condylomata acuminata (šiljasti kondilomi, bradavice sluznica), nastaju u anogenitalnoj regiji (prepucijum, glans penisa, labija, anus, vagina, uretra). To su mekane, izdužene bradavice ružičaste boje, na peteljci, neravne površine poput karfiola. Te se bradavice najčešće prenose seksualnim kontaktom. Ponekad prelaze u karcinom (HPV tipovi 16, 18, 31, 33 35).

Do sada još ne postoji standardna terapija:
Virustatici: kreme koje sadrže 5-fluorouracil lokalni citostatski preparati podofilina.
Operativna terapija: hirurško odstranjenje totalnim izrezivanjem, krioterapija (smrzavanje snegom ugljen dioksida, postiže se temperatura od -78°C) Tretman se uglavnom ponavlja nekoliko puta zavisno od veličine bradavice.

Takođe se koristi i tečni azot kojim se postiže temperatura od -195°C.
Lečenje električnom strujom ili elektrokoagulacija je metoda kod koje se veća reaktivna elektroda postavi na krevet ispod pacijenta, a malenom elektrodom koja može biti okrugla, zašiljena ili u obliku igle, koaguliše se tkivo na osnovu toplotnog dejstva. Elektrokoagulacija se izvodi naizmeničnom strujom visoke frekvencije.
Potporna keratolitička terapija (npr. flasteri sa salicilnom kiselinom)
Lečenje šiljastih kondiloma koji se prenose polnim putem, a lokalizovani su na polnom organu i području oko analne regije, mogu se takođe provoditi elektrokoagulacijom, odstranjivanjem pomoću CO2 lasera, krioterapijom, no najčešće se koristi podofilin 25-50%-tni (lokalni citostatik) koji se primenjuje na kondilome, dok se ostala zdrava koža i sluznica zaštite najčešće neutralnom kremom, te se drži nekoliko sati (obično 3-4 h), a potom ispere mlakom vodom. Podofilin ima izrazito citostatski efekat, pa je te tretmane potrebno provodi pod nadzorom lekara dermatovenerologa, te ga je potrebno više puta ponoviti. Kontraindikovan je u trudnoći. Obavezno je uraditi pregled i terapiju partnera. U novije vreme se primenjuje imikvimod 5%-tna krema lokalno. Uzročnik je jedan od Humanih papiloma virusa (postoji 60 tipova).
U lečenju kožnih infekcija bakterijama i virusima primenjuju se kreme, masti ili praškovi koji sadrže određene antibiotike, hemoterapeutike i antivirotike
Antibiotici koji se u tim slučajevima primenjuju obično su oni antibiotici koji imaju veliku efikasnost, ali se često ne koriste u lečenju sistemskih infekcija zbog velike otrovnosti. No, koriste se i oni antibiotici koji se koriste i u lečenju sistemskih infekcija kao što su aminoglikozidi.
antibiotici: hloramfenikol, demeklociklin, oksitetraciklin, fuzidinska kiselina, polimiksini, bacitracin, neomicin, tirotricin, gentamicin, virgianamicin, amikacin i dr.
hemoterapeutici: sulfametizol, mafenid, srebro sulfadiazin, metronidazol, ciprofloksacin;
antivirotici: idoksuridin, aciklovir, penciklovir, ibacitabin, imikvimod, tromantadin i podofilintoksin

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com

Rano otkrivanje tumora – uspešno lečenje

white 40
Intervju: Prof.dr Zoran Krivokapić, direktor Društva koloproktologa Srbije

Rano otkrivanje tumora – uspešno lečenje

U Srbiji, ali i celom svetu, u poslednjih dvadesetak godina registrovan je nagli porast obolevanja stanovništva od karcinoma debelog creva.

Statistički podaci ukazuju da se svake godine u svetu evidentira milion novoobolelih od ove vrste karcinoma, dok više od 500.000 bolesnika umre, bez obzira na napredak tehnologije i skrining programe koji se preduzimaju u mnogim državama, kaže prof.dr Zoran Krivokapić, načelnik Odelenja kolorektalne hirurgije na Prvoj hirurškoj klinici Kliničkog centra Srbije i direktor Društva koloproktologa Srbije

Deo država, među kojima je i Srbija, nema precizan broj obolelih od karcinoma debelog creva, pa je pretpostavka da je broj novootkrivenih u svetu i veći od pomenutog, tačnije da dostiže 1,2 milion godišnje i da poprima vid epidemije. Karcinom debelog creva zauzima treće mesto po učestalosti malignih tumora i nalazi se iza karcinoma pluća i karcinoma dojke. U Evropi se, prema nacionalnim registrima evropskih država, beleži 375.000 novootkrivenih tumora debelog creva godišnje, dok blizu 203.000 obolelih umre. U Srbiji nema tačnih podataka, ali je procena da godišnje oboli od ovog tipa karcinoma oko četiri hiljade ljudi, a umre blizu dve hiljade. Analiza pokazatelja, tačnije incidence i prevalence karcinoma u razvijenim državama zapadne Evrope, ukazuje da se dijagnostikuje 55 do 60 novoobolelih na 100.000 stanovnika, u Srbiji je to 42 do 45 na sto hiljada stanovnika, dok je u ruralnim sredinama Azije i Afrike broj novoobolelih znatno niži i iznosi jedan do dva na sto hiljada stanovnika. Srbija spada, očigledno, u države sa visokom incidencom karcinoma debelog creva.

Uzroci

Nastanak karcinoma debelog creva uzrokuju, po mišljenju stručnjaka, pored ostalog, stil života, način ishrane, stolica i prisustvo kancerogena u nekim aditivima u ishrani. Medicinske epidemiološke studije ukazuju na podatak da Afrikanci imaju dve do tri stolice dnevno, što znači da je tranzit kroz debelo crevo kraći, za razliku od stanovnika zapadne Evrope koji imaju u proseku jednu ili nijednu stolicu dnevno, tako da potencijalni kancerogeni dolaze duže u kontakt sa sluzokožom, pa tu možda treba tražiti i razlog za nastanak karcinoma. U uzročnike se ubrajaju i stres, slaba fizička aktivnost i gojaznost, a ne treba zaboraviti ni faktor nasleđa, koji u nastanku karcinoma debelog creva, prema naučnim dokazima, učestvuje sa 15 odsto. To je važan podatak, kaže naš sagovornik, pa se porodice opterećene karcinomom debelog creva ili nekim drugim, svrstavaju u visoko rizične grupe, a to znači da bi češće trebalo da idu na preglede kod lekara, a umesto skrininga hemokult testom, preporučuje im se odmah kolonoskopija.

Prevencija

Društvo koloproktologa Srbije je inicijativu za prevenciju dalo još 2004. godine na Koncenzus konferenciji, kaže prof. dr Krivokapić, ali je taj program sada u pripremi za realizaciju. U Srbiji se poslednjih deset godina dosta uradilo na prevenciji kolorektalnog karcinoma, a s obzirom da je prošle godine usvojen i Nacionalni program Srbija protiv raka, gde je obuhvaćen i karcinom debelog creva, sa aktivnostima na planu prevencije će se nastaviti. U međuvremenu je u Srbiji urađeno više pilot studija koje su pokazale opravdanost programa ranog otkrivanja karcinoma debelog creva, a u preventivne preglede, tačnije skrining, već su uključeni domovi zdravlja u Nišu, kao i beogradski domovi zdravlja Čukarica, Stari Grad i Voždovac.

Očekuje se da će 2011. godine početi populacioni skrining za rano otkrivanje karcinoma debelog creva u celoj Srbiji i za te potrebe su nabavljeni hemokult testovi – vrlo senzitivni na prisustvo krvi u stolici. Ukoliko je pomenuti test pozitivan, pacijentu se preporučuje kolonoskopija. Programom je obuhvaćena populacija od 50 do 69 godina, jer su do sada rađene studije pokazale da se ova vrsta karcinoma javlja kod osoba u starijem životnom dobu.

Tačnije, neke epidemiološke studije su pokazale da je 93 odsto pacijenata koji su oboleli od karcinoma debelog creva bilo starije od 50 godina. Ranija godišta nisu uključena u program prevencije, ali pacijenti sa rizikom bi trebalo da se jave lekaru i pre pedesete godine. U grupe sa rizikom se ubrajaju oni čije su familije opterećene karcinomom debelog creva ili nekim drugim karcinomom, ali i pacijenti koji boluju od familijarne polipoze, kao i porodice sa nekim inflamatornim oboljenjem, a pre svega sa ulceroznim kolitisom. Kod bolesnika sa povećanim rizikom treba uraditi odmah kolonoskopiju. Ako se potvrdi polip, treba ga u toku pregleda odstraniti.

Rano otkrivanje bolesti je važno za osobe koje nemaju simptome bolesti. Kod već prisutnih simptoma potrebno je postaviti dijagnozu, a simptomi su krv u stolici, naglo gubljenje telesne težine, anemija, promena režima pražnjenja creva… Dijagnostičke procedure su: kolonoskopija, rektoskopija, irigografija, ultra zvuk, ili neka od sofisticiranijih procedura: skener ili magnetna rezonanca.

Domovi zdravlja i izabrani lekari će biti glavni nosioci najvećeg dela Nacionalnog programa skrininga. Važna uloga će pripasti i zavodima za javno zdravlje, dok će sekundarna i tercijarna zdravstvena zaštita (gastroenterolozi, hirurzi) biti zadužene da u slučaju novootkrivenih polipa ili tumora urade polipektomije ili hirurške intervencije. Nacionalnim programom će rukovoditi specijalno oformljena nezavisna kancelarija locirana u Institutu „Batut” i zajedno sa Ministarstvom zdravlja, Društvom koloproktologa i radnom grupom će koordinirati realizaciju projekta.

Što se tiče primarne prevencije, potrebna je promena stila života, redovno uzimanje povrća i voća, povećana fizička aktivnost i smanjenje gojaznosti, jer se smatra da se pomenuta bolest u 30 odsto slučajeva češće javlja kod osoba sa viškom kilograma. Kalorijski unos hrane mora biti tako balansiran da ne bude više od 20 odsto masti životinjskog porekla. Preporučuje se redovno uzimanje žitarica, mekinja, suvih šljiva, pirinča, suvih smokava, kako bi se ubrzao tranzit stolice kroz debelo crevo i na taj način smanjio kontakt potencijalnih kancerogena sa sluzokožom.

Lečenje

U slučaju da se otkrije uznapredovali karcinom, mora se sprovesti kompletna dijagnostika, a to znači kolonoskopija, rektoskopija sa biopsijom, endorektalni ultrazvuk, manometrija za niske karcinome i magnetna rezonanca, a za pluća – rendgen pluća ili kompjuterizovana tomografija i pregled jetre, što znači da se pre operacije mora sagledati kompletno stanje pacijenta.

Hirurškim tretmanom se teži kompletnom odstranjenju tumora debelog creva zajedno sa limfnim i krvnim sudovima i limfnim nodusima, gde su metastaze tumora i najčešće. Cilj hirurškog lečenja je da se poveća preživljavanje, smanji lokalni recidiv, smanji procenat operativnih komplikacija i procenat permanentnih stoma i, ukoliko je to moguće, unapredi kvalitet života bolesnika. Postoje dva pristupa hirurškom tretmanu, a to su transanalni, jednostavniji kod malih tumora, i mnogo komplikovaniji – abdominalni put, kaže dr Krivokapić. Kod većine bolesnika je sama operacija dovoljna, naročito u ranoj fazi bolesti. Kod uznapredovalih karcinoma, međutim, neophodno je, pored hirurgije, primeniti preoperativnu radio i hemoterapiju.

Za očekivati je da će se u mnogim zdravstvenim centrima u Srbiji promeniti strategija i taktika u lečenju pacijenata sa ovom opakom bolešću i da će se više, pored hirurgije, primenjivati multidisciplinarni tretman. U prilog tome ide i naučna studija sprovedena na Prvoj hirurškoj klinici KC Srbije kod 80 bolesnika, koja je nedvosmisleno pokazala da se dobijaju bolji rezultati ukoliko se uznapredovali karcinomi rektuma operišu nakon preoperativne radio i hemoterapije. To će u perspektivi biti u Srbiji pravilo, a to znači da će se menjati strategija lečenja ovih bolesnika, kaže dr Krivokapić, koji je u proteklih 15 godina održao preko 130 predavanja iz ove oblasti u Srbiji i inostranstvu. Profesor Krivokapić je, da podsetimo, izabran da od 2011. do 2012. godine bude predsednik Evropskog udruženja koloproktologa.
J.B.

Rezultati studije urađene na Trećem odeljenju Prve hirurške klinike Kliničkog centra Srbije ukazuju da je u poslednjih 19 godina ovde operisano 3.200 karcinoma debelog creva. Statistički je analizirano 940 bolesnika operisanih zbog distalnog karcinoma (niskog do 7 cm) i ustanovljena je stopa petogodišnjeg preživljavanja oko 65 odsto, a lokalni recidiv oko 10 odsto, što predstavlja veoma dobar rezultat.

Prva hirurška klinika je uključena u više svetskih projekata koji se bave tretmanom karcinoma debelog creva. O strategiji tretmana debelog creva bilo je dosta razgovora i na
nedavno završenom edukativnom kursu ESTRO (Evropskaasocijacija za terapeutsku radiologiju i onkologiju), održanom u Beogradu. Na skupu je učestvovalo 15 najpoznatijih predavača u Evropi iz ove oblasti, a obučavali su 100 polaznika kursa iz Srbije i drugih 25 država. Polaznici kursa su edukovani iz oblasti nastanka karcinoma, dijagnostike, preoperativnog zračenja, hirurgije, postoperativnog tretmana citostaticima i perspektive u budućnosti.

Magazine White – broj 40

Karcinom grlića materice

Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima žene pripada karcinomu grlića.
Javlja se kod relativno mladih žena, obično negde pred menopauzu. Može da se javi i kod veoma mladih žena, čak i kod devojaka.

Zanimljivo je i veoma važno da, zahvaljujući sve obuhvatnijim preventivnim merama, naročito u razvijenim zemljama sa visokim životnim standardom, poslednjih decenija broj karcinoma grlića materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju slučajeva približava karcinomu endometrijuma od koga je bio češći više od dva puta. Tome doprinosi poboljšana lična zdravstvena i higijenska kultura žena i sredina u kojoj žive, bolje organizovana zdravstvena služba i veća briga društvene okoline za zdravlje žena, što podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda ženske populacije u doba najveće ugroženosti.

Karcinom grlića materice najčešće počinje oko spoljnog ušća grlića materice na mestu prelaska pločastoslojevitog epitela spoljne površine vaginalne porcije u jednoslojan cilindričan epitel endocerviksa.

U svakom slučaju, maligna degeneracija najpre se javlja na ćelijama pločastog epitela oko samog spoljnog ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne prodirući odmah u stromu, odnosno ne dovodeći do invazije. U to vreme promene na epitelu još se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlića materice. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci, pa čak i nekoliko godina.
Ako se za to vreme ne otkrije početna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu, doći će do daljih promjena na njoj. Širenje po površini dovešće do pojave erozije na grliću, koja se i golim okom može videti, a prodor u dubinu dovešće do invazije u stromu i preko nje limfnim putem može se očekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlezdama i na udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa
Već nastala makroskopska erozija obično se širi oko spoljnog ušća i može se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni.

Najčešći je vegetantni oblik, kada se na grliću stvaraju trošne izrasline koje mu daju izgled karfiola. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlića materice postoji spora tendencija ka širenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine, pa se na vaginalnom delu grlića mogu razvijati i značajne makroskopske promene, a da je proces još operabilan. Površina cervikalnog tumora je uzdignuta, neravna i trošna. Sa nje pri pregledu ili dodiru otpadaju sitni komadići tkiva i iz oštećenih krvnih sudova nastupa lako, kontaktno krvarenje koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti.

Infiltrativni oblik karcinoma grlića, što mu i ime kaže, karakteriše relativno rana infiltracija malignog procesa u dublja tkiva, kroz bazalnu membranu u zid grlića, u parametrija i u gornji kraj vagine.

Isto važi i za ulcerozni oblik koji je, pored brze infiltracije, praćen i stvaranjem ulceracije na grliću, koja infiltriše okolna tkiva, razara ih, pre svega grlić materice, i stvara ulceraciju. I kod infiltrativnog, kao i kod ulceroznog tipa, površina nastale ulceracije je trošna zbog čega maligna promena na dodir krvari.

ENDOCERVIKALNI OBLIK KARCINOMA – Ukoliko se od početne lezije, sa mesta smene epitela, maligni proces ne razvija upolje, već nastavi svoj razvoj unutra i naviše. Obično je ulceroznog ili infiltrativnog tipa. Kod ove lokalizacije, vaginalni deo grlića materice dugo vremena makroskopski ostaje nepromenjen, jer se maligni proces širi od spoljnjeg ušća grlića materice naviše, duž tkiva endocerviksa, te je skriven od pogleda ginekologa pri običnom ginekološkom pregledu. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u miometrijum grlića, te grlić, iako na izgled nepromenjen, može biti znatno prožet malignim tkivom. Zbog toga, pri digitalnom pregledu, vaginalni deo grlića izgleda čvrst, često lako uvećan i kod odmaklijeg procesa obično teže pokretan. Pri tome, dosta često, grlić dobija bačvast oblik. U svakom slučaju, kod endocervikalne forme karcinoma, znatno je teže postaviti blagovremenu dijagnozu, odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije dijagnostikuje, i, pored ostalog, i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom

Mikroskopskim pregledom karcinom grlića materice klasifikuje se kao karcinom pločastog i vrlo retko kao karcinom cilindričnog epitela. Karcinom pločastog epitela može biti planocelulamog, bezocelularnog i intermedijarnog tipa. Manje zrele mikroskopske forme karcinoma brže se razvijaju, ranije daju metastaze, pa im je i prognoza gora.

U svakom slučaju valja znati da je karcinom grlića materice cilindričnog tipa ćelija rezistentan na lečenje zračenje.

DIJAGNOZA INVAZIVNOG STADIJUMA RAKA GRLIĆA MATERICE
Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se kliničkim pregledom, dopunskim pregledima i laboratorijskim analizama.
Svaki pregled treba započeti razgledanjem grlića materice pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma. Pri tome se na griću oko spoljnjeg ušća materice zapazi erozija.
Sa erozije, odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog ušća materice brisom sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz, koji se oboji po metodi papanikolau i pregleda pomoću mikroskopa. Materijal za citološka ispitivanja može isto tako da se uzme iz cervikalnog kanala ili sa površine grlića i iz njegovog spoljnog ušća pomoću posebne špatule ili, pak, aspiracijom.

Na načinjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu, nalaz krupnih, nejednakih, nepravilnih ćelija, koje se odvajaju u plakarima i čija nepravilna i nejednaka hiperhromatična jedra čine najveći deo ćelije, ukazuju na malignitet.
Osim pregleda vaginalnog razmaza, u dijagnostici karcinoma grlića materice korištene i kolposkopija i kolpomikroskopija.

Definitivna dijagnoza raka grlića materice postavlja se histološkim pregledom sa isječka grlića. Pri sumnji na karcinom grlića materice treba uzeti isečak sa erozije na grliću, ali pri tome ne treba zaboraviti ni mogućnost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma, te obavezno, osim isečka, treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlića materice

Isečak sa grlića materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda najsumnjivije kao mesto na kome može da postoji početna maligna lezija.

Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. Katkad i to nije dovoljno, pa se u takvom slučaju preporučuje površna konizacija grlića uz naknadne serijske preseke operacijom dobijenog materijala.

Veliku pomoć u određivanju mesta sa koga ba uzeti isečak može da pruži prethodno premazivanje površine grlića jodnom tinktum ili kolposkopija. Obe ove metode pružaju mogućnost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje isečka. – Ciljana biopsija


Svaku, čak i minimalnu, eroziju na grliću treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a naročito pregledom po metodi papanikolau, šilerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi njena prava priroda. Svaka ginekološka ambulanta, a čak i ambulanta opšte prakse, treba da ima tehničke i kadrovske mogućnosti za korišćenje pomenutih dijagnostičkih metoda.

SIMPTOMI RAKA GRLIĆA MATERICE
Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. Kad se simptomi jave, bolest je već poodmakla, bolje reći, već je duže vreme u invazivnom stadijumu.
No, i njih je malo i nisu uvek alarmantni, pa ih bolesnice često ne zapažaju ili im ne pridaju pažnju.U prve simptome raka grlića materice spadaju
 kontaktno krvarenje i uporno, na terapiju rezistentno,
 sukrvičasto belo pranje, rezistentno na bilo kakvu uobičajenu terapiju, prvo je samo bijelo pranje a kasnije nastaje sukrvičasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje na postojanje maligniteta.
 Bol – kao treći znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni proces duboko prodoro u paremetrija, za uspjeh u liječenju neophodno je otkriti karcinom prije pojave bola

Prva dva simptoma treba da navede lekara da, obavezno pregleda bolesnicu pomoću spekuluma ili ekartera. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju, njen karakter treba daljim pregledima detaljno ispitati.

Klasifikacija raka grlića materice prema stepenu napredovanja procesa grupišu u četiri stadijuma. Dijeli se na dvije glavne grupe:
 Pretklinički stadijum koji karakteriše pojava i početni razvoj bolesti u samom epitelu grlića, bez prodora kroz bazalnu membranu, bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Još se naziva nulti, intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili carcinoma in situ.
 Invazivni oblik karcinoma grlića materice klinički se, može podeli u četiri stadijuma.

0 Carcinoma in situ
I striktno ograničena na grlić materice.
Ia* ne može se dijagnostikovati običnim pregledom, već samo laboratorijskim analizama
Ib Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije
II širi izvan grlića materice (prožima zid grlića i prelazi na najbližu okolinu gornju trećinu vagine i jedan deo parametrija)
IIa maligni proces je prešao na gornji deo vagine, pri čemu je njena donja trećine slobodna, a parametrija nisu još infiltrisana
IIb osim vagine, zahvatio je i parametrija, koja su skraćena i zbog čega je pokretljivost materice ograničena.
III grlić je cio zahvaćen malignim infiltratom, koji preko parametrija, koja celom širinom infiltriše, dopire do karličnih zidova i zahvata i donju polovinu vagine.
IIIa ne širi na zid male karlice
IIIb prelazi na zid karlice
IV proširio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokraćne bešike i rektum.

*- Kako su u Ia stadijumu, iako teorijski moguće, metastaze u regionalnim limfnim žlezdama izvanredno retke, izvesni kliničari (Mestvert iz Nemačke) uveli su u kliničku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma, što kod karcinoma grlića podrazum.eva malignu leziju koja se može otkriti samo mikroskopskim pregledom i čija dubina invazije dostiže samo do 3mm milimetra. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne žlezde nisu zahvaćene malignim procesom i da terapiju treba ograničiti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju, bez radikalnih operativnih zahvata. Naravno, posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontroliše.

RAK GRLIĆA MATERICE I TRUDNOĆA
Nije naročito retko da, ako se ne radi o previše odmakloj malignoj leziji, žena obolela od raka grlića materice zatrudni. Simptomi raka grlića materice u trudnoći isti su kao i van graviditeta. Bolest se, međutim, obično teže i kasnije otkriva, jer se i lako krvarenje i belo pranje često pripisuju trudnoći a ne malignom procesu.
Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekološke bolesnice pregleda pomoću spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnostičke laboratorijske metode, ako je to potrebno.
Treba, međutim, imati na umu da citološki, pa čak i histološki nalaz u trudnoći može biti donekle promenjen i bez maligniteta, što može da zavede citologa, odnosno histopatologa. Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznačiti daje u pitanju trudnica.

Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliću materice kod trudnica, veoma je važno što ranije postaviti tačnu dijagnozu, jer je zapaženo da se rak grlića materice kod trudnica mnogo brže razvija nego inače. Isto tako, zapaženo je u takvim slučajevima da se trudnoća razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi porođaj, a da je onda, ako je primarno ognjište odmaklo u razvoju, dilatacija cervikalnog kanala otežana, pa čak pokatkad i onemogućena.
Međutim, trudnoća se do porođaja retko iznese, osim u nedijagnostikovanim slučajevima, jer ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoće, onda se ne čeka porođaj, već se bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji, pri čemu se zajedno s matericom odstranjuje i plod.

Trudnoću ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlića otkrije pred sam termin porođaja kada je plod sposoban za vanmaterični život. U takvim slučajevima, ako dođe do spontanog porođaja, na obolelom grliću se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica obilno krvari. Kod većine takvih bolesnica nemoguća je potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnog ušća materice, pa se porođaj mora da dovrši carskim rezom.

Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlića materice, onda je dovoljno da se uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja.

TERAPIJA KOD RAKA GRLIĆA MATERICE

Zahteva brzu i energičnu terapiju.
U nultom stadijumu lečenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li je rađala i da li želi još dece. Mlađim ženama i ženama koje još žele da rađaju treba sačuvati matericu i njene funkcije, a odstraniti maligno ognjište, što se postiže odstranjenjem tkiva grlića materice, koje okružuje endocerviksa, zajedno sa endocerviksom sve do njegovog unutrašnjeg ušća. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne funkcije žene, te je žena sposobna da kasnije zatrudni, nosi trudnoću i rodi uz redovnu i brižljivu kontrolu ginekologa. Ovakva konzervativna operacija, ako se sa sigurnošću ustanovi da se radi o preinvazivnom karcinomu, vrši se i kod gravidnih bolesnica, koje uz redovnu kontrolu iznesu trudnoću do kraja i rode. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića sigurno postavljena, kod starijih žena i žena koje ne žele da rađaju može da se uradi i totalna histerektomija.
Ako se prema kliničkom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma može da krije invazivni karcinom grlića, onda je i kod starijih žena bolje najpre uraditi konizaciju, pa, zavisno od histološkog nalaza, odlučiti da li je ta operacija dovoljna, što je slučaj kod negativnog nalaza, ili se lečenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zračenjem, što se radi ako se pri histološkom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije.

Mišljenja o lečenju invazivnih formi karcinoma grlića materice su podeljena. Neki ginekolozi su za operativnu terapiju početnih kliničkih oblika, a drugi su pristalice jedino zračenja.
Mi smo za to da se I i IIa stadijum leče operativnim putem, ukoliko za operaciju ne postoje neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost, srčana oboljenja, proširene vene, bolest bubrega itd.). Pri tome se vrši proširena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem adneksa, parametrija, regionalnih limfnih žlezda i gornjeg dela vagine. Pre i posle histerektomije preporučuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujuće zračenje.

Bolesnice u zakasnelom drugom i u trećem stadijumu ne operisu se, već se lece samo kombinovanim jonizujućim zračenjem. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po Branšvigovoj metodi. No, ova operativna metoda nije svuda prihvaćena.

Bolesnice u četvrtom stadijumu se ne leče kauzalno već im se medikamentoznim sredstvima, i naročito opijati ma uz primenu dezodoransa i održavanje lične čistoće, ublažavaju i olakšavaju poslednji dani života.

PROGNOZA
Petogodinšnje preživljavanje – u prvom stadijumu je oko 80%, u drugom oko 50%, a u trećem stadijumu je vrlo mali.

http://sites.google.com/site/medskripte/Home/ginekologija