Akne – medicinska nutriciona terapija

Opservacione, epidemiološke ali i interventne studije podržavaju vezu između ishrane i akni. Schaeffer je uočio da su akne odsutne u jednoj populaciji počele češće da se javljaju kako je ta populacija prelazila sa ishrane bazirane na ribi na ishranu bogatu hlebom, kolačima, slatkišima i bezalkoholnim pićima.

Manja pojava akni među japanskim tinejdžerima, upola manja u odnosu na američke, može se pripisati genetskim faktorima, s tim što je skorašnja studija pokazala da zamenom dela tradicionalne japanske ishrane brzom hranom ovaj odnos postaje isti. Plemenske zajednice, koje jos uvek žive tradicionalnim načinom života (lov, ribolov, sakupljanje plodova), ne oboljevaju od akni. U zapadnoj kulturi, čini se da raste incidenca pojave i/ili trajanja akni kod starijih ljudi (starost pacijenata koji oboljevaju od akni povećala sa 20.5 godina na 26.5). Ukoliko se naši geni ne menjaju, neke promene u našem okruženju moraju biti odgovorne za upadljiv porast pojave akni. Ishrana, kao jedan od najmoćnijih negenetskih uticaja na fiziologiju, drastično se promenila širom sveta u poslednjih nekoliko decenija. Čini se da je ova promena u ishrani, uvođenje lanaca brze hrane, dovela do povecanja incidence gojaznosti i njenih komplikacija.

Patofiziologija akni obuhvata četiri problema :

1. Abnormalna hiperkeratinizacija folikula dlake

2. Povećana aktivnost sebacealnih žlezda i povećana produkcija sebuma

3. Prekomerni rast Propionibacterium acnes u folikulu

4. Inflamacija

Ključni događaj se javlja tokom puberteta, kada povišen nivo androgena stimuliše lojne žlezde na povećanu produkciju sebuma. Hiperkeratoza folikularnog epitela opstruira žlezdani kanal. Nagomilana rožasta masa i sebum stvaraju komedon, koji predstavlja prekursor za aknotičnu leziju. Komedon predstavlja podlogu za anaerobni razvoj Propionibacterium acnes, koja je inače normalni konstituent kutane flore. Bakterijske lipaze hidrolizuju sebum. Pored toga bakterija oslobađa hemoatraktante za neutrofile. Neutrofili oslobađaju lizozomalne enzime koji probijaju zidfolikula i proinflamatorni medijatori se šire u okolni dermis. Rezultat je inflamacija sa papulama i pustulama, u težim slučajevima inflamacija napreduje i stvara ciste i nodule (papula: mala, čvrsta lezija, <0.5 cm u dijametru, izdignuta iznad površine okolne kože i stoga palpabilna; pustula: vezikula ispunjena leukocitima, <0.5 cm u dijametru, izdignuta iznad ravni okolne kože; cista: šupljina ispunjena tečnošću ispod dermisa; nodula: veća (0,5–5,0 cm), čvrsta lezija izdignuta iznad površine okolne kože).

akne i ishrana

akne i ishrana

Masne kiseline i signalizacija masnih kiselina preko PPARs

Masne kiseline služe kao prekursori u sintezi prostaglandina i leukotrijena. Arahidonska kiselina, omega-6 masna kiselina, je najzastupljenija masna kiselina u ćelijskoj membrani. Zbog toga je najveća verovatnoća da ona bude otkinuta od strane fosfolipaze A i uključena u proces sinteze inflamatornih medijatora PGE2 i LTB4, koji su uključeni u patogenezu akni. Membrana takođe sadrži i omega-3 masne kiseline koje učestvuju u procesu sinteze medijatora neparne serije, koji imaju daleko manju inflamatornu aktivnost. U slučaju veće podukcije parne serije medijatora, javlja se jača inflamatorna reakcija. Dugolančane, nezasićene masne kiseline grade PPARs, članove familije nuklearnih receptora. PPARs inhibiraju nuklearni transkripcioni faktor, NFkB, dovodeći do nishodne regulacije produkcije inflamatornih citokina IL-1, IL-6, TNF-α.

Pokazano je da PPAR ligandi utiču i na lipogenezu sebocita. Omega-3 masne kiseline blokiraju TLR-2, okidač urođenog imuniteta, koga specifično aktivira P.acnes. Cink takođe može delovati na istom mestu. Omega-3 masne kiseline ublažavaju proinflamatorni odgovor na psihogeni stres. Gama linoleinska inhibira 5-alfa reduktazu, enzim koji prevodi testosteron u aknogeni oblik. Trans masti pogoršavaju simptome deficijencije esencijalnih masnih kiselina, povećavajući hiperkeratozu i doprinose inflamaciji.

Uloga linolne kiseline je kompleksna i nedovoljno razjašnjena. Linolna kiselina sprečava rast P. acnes. Linolna kiselina kontroliše proliferaciju keratinocita, tako da se u njenom odsustvu pojavljuje hiperkeratoza. Smanjenjem sadržaja linolne kiseline proporcionalno se povećava produkcija sebuma.

Masne kiseline i signalizacija masnih kiselina preko PPARs imaju važnu ulogu u sve četiri komponente patogeneze akni: hiperkeratinizacija, prekomerna produkcija sebuma, prekomerni rast P. acnes, zapaljenje.

Lipidni dvosloj ćelijske membrane može se predstaviti kao vreća sastavljena od masnih kiselina koje potiču od masti unetih hranom. Arahidonska kiselina, dominantna u američkoj ishrani, najzastupljenija je masna kiselina u telu Amerikanaca. Linolna kiselina iz ulja povrća konvertuje se u arahidonsku.

Obogaćivanjem ishrane namirnicama koje sadrže omega-3 kiseline inkorporiraće se više eikozapentaenske (EPA) i dokozaheksaenske (DHA) kiseline u ćelijske membrane, a manje arahidonske. Arahidonska i eikozapentaenska kiselina imaju isti put u sintezi medijatora inflamacije, s’ tim sto su medijatori poreklom iz arahidonske daleko jači inflamatori. Konzumiranjem ribe i algi i unošenjem suplemenata omega-3 masnih kiselina smanjuje se inflamatorni proces.

Veštačkom hidrogenizacijom biljnih ulja unete su trans masne kiseline u ishranu. Kod žena unošenje trans masnih kiselina je povezano sa serumskim nivoom inflamatornih markera. To objašnjava zašto unošenje manje hidrogenizovanog biljnog ulja pomaže smanjenju inflamacije.

Istovremeno sa povećanjem unosa trans masti, dijetarni nivo omega-6 i omega-3 masnih kiselina se promenio. Povrće, orasi, seme u kombinaciji sa vlaknima i antioksidantnim vitaminima i biljnim polifenolima, su izvor omega-6 masnih kiselina. Odnos omega-6 i omega-3 masnih kiselina je bio 1:1. Najveće količine masti u ishrani kod Amerikanaca potiču iz biljnih ulja obogaćenih omega-6 masnim kiselinama, koja su dobijena ceđenjem semena: repice, šafrana, suncokreta, kikirikija, soje i pamuka. Linolna kiselina,najdominantnija masna kiselina u biljnom semenu, je omega-6 masna kiselina koja se u ljudskom telu konvertuje u arahidonsku. Današnji odnos omega-6 i omega-3 masnih kiselina je 17:1. S obzirom na to da se genom promeni za oko 1% svakih 10000 godina, nemamo dovoljno vremena da se prilagodimo promeni ishrane. Skretanjem pažnje na aknogeni efekat povećanog unosa omega-6 u odnosu na omega-3 masnih kiselina i povećanog unosa trans masti, naučnici su možda predvideli „epidemiju akni˝ koja je posledica promene u načinu ishrane poslednjih nekoliko decenija.
Testosteron i njegovi analozi

Akne se javljaju pri porastu nivoa testosterona (evnuh). DHEAS (dehidroepiandrosteron sulfat) adrenalni prekursor testosterona, je povišen kod mnogih žena sa aknama. Sebacealne žlezde sadrže sve enzime potrebne za stvaranje i interkonverziju muških hormona. Testosterone se prevodi u aktivniji dihidrotestosteron pomoću 5-alfa-reduktaze. Aktivnost ovog enzima ima važnu ulogu u nastanku akni. Androgeni stimulišu proliferaciju i diferencijaciju sebocita, kao i produkciju lipida. Androgeni takođe povećavaju inflamaciju tokom zarastanja rana, sto ukazuje da oni mogu doprinositi inflamaciji kod akni. Androgeni utiču na dve od četiri komponente patofiziologije akni: prekomerna produkcija sebuma i inflamacija.

Ishrana takođe utiče na aktivnost enzima 5-alfa-reduktaze. Smanjenje aktivnosti se može uočiti primenom katehina zelenog čaja, cinka i vitamina B6 i gama linolne kiseline na različitim modelima. Testosteron putuje u krvi u aktivnom, slobodnom obliku i u neaktivnom obliku, vezan za SHBG (gonadalni steroid vezujući protein). Visok nivo SHBG smanjuje nivo aktivnog oblika testosterona, što rezultuje smanjenom aktivnošću hormona. Ishrana bogata vlaknima, sa smanjenim sadržajem masti i rafinisanih ugljenih hidrata, sa smanjenim sadržajem proteina, povećanim odnosom omega-3 / omega-6 masnih kiselina sa zasićenim masnim kiselinama, kao i hrana bogata fitoestrogenima i vlaknima, povećava nivo SHBG , smanjuje nivo serumskog testosterona i insulina.

Insulin / IGF-1

Malo priznat, ali dobro dokumentovan fenomen u adolescenciji je povećanje i smanjenje insulinske rezistencije, što se ogleda u pojavi akni. Insulinska rezistencija dostiže svoj maksimum na početku puberteta i vraća se u normalu na kraju tinejdžerskog perioda. Insulin je jedan od glavnih anaboličkih hormona, koji pokazuje tendenciju rasta sa povećanjem lučenja hormona rasta, zbog čega ne čudi povećanje nivoa insulina tokom perioda brzog rasta i razvoja. Insulin, hormon rasta i IGF-1 se medjusobno prepliću u svojoj fiziološkoj aktivnosti, stimulišu slične procese, čak i u različitim koncentracijama. Povećanje nivoa hormona rasta (prati se praćenjem nivoa IGF-1) tokom adolescencije je normalno i očekivano. Kod starijih žena sa aknama takodje se uočava porast ovog hormona, dok kod muškaraca nivo IGF-1 ne korelira sa ozbiljnošću akni, ali se podudara sa nivoom DHEAS i androstendiona. Neki autori sugerišu da su efekti androgena zavisni od uticaja IGF-1. Pacijenti sa dugogodišnjim aknama imaji povećan nivo IGF-1 i smanjen nivo i smanjenu aktivnost IGF vezujućeg proteina-3 (IGFBP-3).

Insulin i IGF-1 direktno povećavaju produkciju sebuma, insulin uglavnom kroz diferencijaciju, a IGF-1 kroz proliferaciju sebocita.

Insulin smanjuje stvaranje SHBG u jetri , što dovodi do povećanja nivoa slobodnog, cirkulišućeg androgena, što pokreće sve, gore pomenute, androgene efekte.

Insulin/IGF-1 utiču na tri od četiri komponente patofiziologije akni: hiperkeratinizaciju, zapaljenje, hiperprodukciju sebuma.

Nivo insulina zavisi od ishrane. Šećeri, nakon varenja i apsorpcije u krvotok, bivaju preuzeti u ćelije gde se skladište ili se koriste kao izvor energije.

Nivo insulina zavisi od nivoa šećera u krvi, pri čemu raste brzo kao odgovor na brzu apsorpciju rafinisanih ugljenih hidrata, a sporije raste unošenjem hrane koja sadrži više vlakana, masti, proteina, sve se sporije apsorbuje u krv.

Glikemijski indeks je brzina kojom se povećava nivo glukoze u krvi posle uzimanja određene količine vrste hrane. To je parametar hiperglikemijskog potencijala hrane bogate ugljenim hidratima .

Insulinski odgovor ima tendenciju da prati glikemijski odgovor. Unošenje hrane sa niskim glikemijskim indeksom u regularnim intervalima pomaže održavanju nivoa insulina tokom dana.

U skorašnjoj studiji, sprovedenoj u Australiji, mladi muškarci sa aknama bili su nasumično podeljeni u dve grupe: ishrana sa niskim glikemijskim indeksom i standardna zapadnjačka ishrana. Statistički značajnom kliničkom poboljšanju akni istovremeno doprinose osetljivost na insulin, indeks telesne mase(BMI), smanjenje indeksa slobodnog androgena, i povećanje IGFBP. Niži nivoi IGF-1 i viši nivoi IGFBP, povezani su sa povećanim unosom omega-3 masnih kiselina, paradajzom , povrćem i dijetnim vlaknima. Viši nivoi IGF-1 povezani su sa povećanim unosom zasićenih masti, biljnih ulja, mleka i mlečnih proizvoda.

klasifikacija glikemijski indeks primeri
nizak GI ≤55 voće i povrće (osim krompira i lubenice), integralni hleb, pasta, leguminoze, mleko, meso, ulja, integralni pirinač
srednji GI 56-59 proizvodi od celog zrna pšenice, beli pirinač, sok od pomorandže
visok GI ≥70 korn fleks, kuvani krompir, lubenica, kroasani, beli hleb, čista glukoza

Adrenalni i oksidativni stres

Stres postaje značajan kada mehanizmi oštećenja nadvladaju odbrambene ( kompenzatorne) mehanizme u organizmu, ili, kada sami kompenzatorni mehanizmi izazovu oštećenje.

Npr. UV zračenje izaziva oksidativno oštećenje ćelijskih membrana dermisa. Vitamin E može smanjiti oksidaciju masnih kiselina u membranama, ukoliko se nalazi u odgovarajućoj količini u organizmu.

Medjutim, ukoliko je nivo vitamina E smanjen porastom količine vitamina C, oštećujuće dejstvo UV zračenja nadvladava kompenzatorne mehanizme i nastaje lezija.

Takodje, ispitni stres povećava težinu akni. Pokazano je da stres stimuliše oslobađanje supstance P, koja povećava lipogenezu u sebocitima i inflamaciju mast ćelija . Još pre dvadeset godina, švedski istraživači uočili su da eritrociti osoba sa ozbiljnim oblikom akni sadrže malo jednog od najmoćnijih antioksidanasa, glutationa. Nedavno, merenje markera oksidativne povrede i aktivnosti antioksidantnih enzima pokazalo je značajno oksidativno oštećenje kod pacijenata sa aknama, u odnosu na kontrolnu grupu. Reaktivni kiseonični radikali stvoreni u neutrofilima doprinose zapaljenju i oštećenju zida folikula. Stres utiče na tri od četiri patofiziološke komponente akni: hiperkeratinizaciju, prekomernu produkciju sebuma i inflamaciju.

Psihološki stres izaziva nastanak proinflamatornih citokina, IFN-gama, TNF-alfa i IL-6. Kod studenata s nižom serumskom koncentracijom omega-3 kiseline ili višim omega-6/omega-3 odnosom, koji imaju značajno veliki ispit, dolazi do indukcije TNF-alfa i IFN-gama. S obzirom na to da je gen za TNF-alfa jedan od onih koji su aktivirani kod akni, ne čudi nas što ispitni stres pojačava akne.

Unoseći antioksidanse putem hrane suprostavljamo se reaktivnim kiseoničnim radikalima koji normalno nastaju našim metabolizmom. Voće i povrće su najbogatiji antioksidansima, ali i svi polifenolni sastojci koji im daju boju, miris i ukus izgleda imaju i moćniji antioksidantni efekat od samih vitamina. Unos trans masti povećava markere oksidativnog oštećenja. Sam cink, kao i u kombinaciji sa selenom i vitaminom E, smanjuje i stepen insulinske rezistencije i oksidativno oštećenje. Visok unos fruktoze (npr.sportska pica zašećerena visokofruktoznim kukuruznim sirupom) povećava stvaranje ROS i pogoršanje normalne insulinske rezistencije, uzrokuje oštećenja masti i proteina, doprinosi nastanku akni. Preporučuje se unošenje hrane bogate antioksidansima, sa smanjenim sadržajem prooksidanasa.

Dijetarne preporuke

Hrana koju treba izbegavati:

  • Obradjena zrna žitarica- obzirom da su visoko preradjene, većina namirnica koje svakodnevno konzumiramo (hleb, žitarice, brašno) ne sadrže potrebne hranljive materije – cink, antioksidanse, koje su potrebne koži jer doprinose smanjenju pojave akni.
  • Prerađeni šećeri- slatkiši, gazirani napici, peciva, kolači (naročito kod ljudi sklonih aknama) dovode do povećanja insulina i androgena.
  • Mleko- iako je niskog glikemijskog indeksa, mleko sadrži veliki procenat hormona (čak i organsko mleko) . Ovi hormoni, zajedno sa visokim procentom kalcijuma čine mleko okidačem patogeneze akni.
  • Biljna ulja- suncokretovo, kukuruzno, susamovo i ulje šafrana sadrže više omega-6 masnih kiselina nego antiimflamatornih omega -3 masnih kiselina.

Hrana koja se preporučuje:

  • Cela zrna- sadrže antioksidanse , stabilizuju nivo šećera u krvi i sprečavaju porast insulina u krvi.
  • Riba- glavni izvor omega -3 masnih kiselina. Ulja riba hladnih voda su bogata antiinflamtornim eikozapentaenskim i dokozaheksaenskim kiselinama. Najdelotvorniji izbor za čistiju kožu su losos, skuša i sardine.
  • Zeleno povrće- bogato antioksidansima i vlaknima koji sprečavaju porast nivoa šećera u krvi nakon obroka.
  • Ljubičasta i crvena hrana- pored visokog sadržaja antocijana koji su antioksidansi, povećavaju protok krvi kroz kožu što doprinosi čišćenju pora. Nar, mrkva, cvekla, crno grožđe su odličan izbor.
  • Zeleni čaj- pored brojnih korisnih efekata sprečava rast akni i bubuljica. Sadrži antioksidans katehin. Treba izbegavati flaširane napitke od zelenog čaja jer sadže šećere i povećan broj kalorija.

Preporučeni suplementi

  • visoko kvalitetno biljno ulje u kapsulama (maksimalno 4g dnevno)
  • cink-glukonat (15-20 mg dnevno)
  • vitamin E sa prirodnim tokoferolima (100-200 IU dnevno)
  • piridoksal-5-fosfat (vitamin B6; 25-50 mg dnevno)
  • vitamin C (500 mg dnevno)
  • selen (100 µg dnevno)
  • vitamin A (5000 IU dnevno)

Promena životnog stila

Pored promene ishrane, značajna je i promena u životnim navikama koja može redukovati adrenalni stres. Neke od preporuka su:

  • 7-8h kvalitetnog sna , noću
  • svakodnevne vežbe za relaksaciju (meditacija, joga, tai-chi)
  • aerobna fizička aktivnost najmanje 3 puta nedeljno

Hrana može uticati na poreklo i aktivaciju akni jer je neposredan uzrok četiri patofiziološka elementa akni. Odnos koristi i rizika različitih dijetarnih strategija u lečenju akni znatno je povoljniji od pomenutog odnosa prilikom farmaceutskih agenasa. Uvođenje dijetarne terapije akni ne podrazumeva isključivanje konvencionalnog lečenja, već može da služi kao dopuna terapiji. Mnogi pacijenti se opredeljuju za ovakav pristup lečenju, naročito oni koji imaju razočaravajuće iskustvo sa konvencionalnom dermatološkom terapijom (salicilna kiselina, benzoil peroksid, tretinoin, izotretinoin, adapalen, topikalni antibakterijski lekovi kao što su azelainska kiselina, eritromicin ili klindamicin, sistemski antibiotici-tetraciklin, doksiciklin, hormonska terapija oralnim kontraceptivima kod žena, izotretinoin per os). Pacijenti koji se odluče za ovakav vid lečenja sa promenom načina ishrane i životnog stila zaslužuju prave i proverene informacije i doktore sa znanjem i iskustvom u medicinsko-nutricionoj terapiji akni.

Autori: P.B, P.A i K.D