Anksiolitici

Anksiolitici
Opis: Anksiolitici su lekovi cija je osnovna primena vezana za terapiju stanja anksioznosti u okviru razlicitih psihijatrijskih poremecaja. Najvecu grupu anksiolitika cine benzodiazepini koji, osim anksiolitickog, ispoljavaju i sedativno, hipnoticko, antikonvulzivno i miorelaksantno dejstvo.

Derivati azaspirodekandiona (buspiron) su noviji lekovi sa selektivnim anksiolitickim efektom i manjim potencijalom za razvoj zavisnosti od benzodiazepina.

Derivati benzodiazepina
Opis: Benzodiazepini (BZ) su lekovi sa izrazitim anksiolitickim delovanjem koji, u vecim dozama, ispoljavaju sedativna i hipnoticka dejstva. Njihova sposobnost efikasne anksiolize, uz istovremenu sigurnost i odsustvo znacajnih interakcija sa drugim lekovima, ucinila ih je veoma popularnim, iako je siroka primena ovih lekova cesto neopravdana.
Delovanje: Dejstvo BZ neposredno je povezano sa aktivnoscu gama – aminobuterne kiseline(GABA) koja je glavni inhibitorni transmiter centralnog nervnog sistema. Vezivanje BZ za specificne receptore, povecava aktivnost GABA receptora. Inhibitorna aktivnost GABA-e odvija se preko postsinaptickih GABA-A
receptora, mehanizmom hiperpolarizacije uz influks jona hlora. BZ povecavaju frekvenciju i duzinu otvaranja jonskih kanala, cime se smanjuje celijska ekscitabilnost. Ovi lekovi ostvaruju razlicite efekte putem svojih receptora (najmanje dva tipa – BZ1 i BZ2) prisutnim u kori velikog mozga, limbickom sistemu, hipotalamusu, cerebelumu, retikularnoj formaciji i kicmenoj mozdini. Deluju anksioliticki, sedativno, hipnoticki (skracuje se vreme uspavljivanja, REM faza spavanja i sporotalasno spavanje a produzava non-REM faza), anesteticki, antikonvulzivno i miorelaksantno.

Benzodiazepini imaju i mogucnost da izazovu sve stepene depresije centralnog nervnog sistema (ali, za razliku od barbiturata, i u najvecim dozama retko dovode do respiratornoga resta).
Indikacije: Anksiozni poremecaji predstavljaju glavno polje klinicke primene BZ. Generalizovani anksiozni poremecaj i poremecaj prilagodjavanja sa anksioznoscu zahtevaju terapiju benzodiazepinima, sto cesto nije slucaj sa reaktivnim anksioznim poremecajima (anksioznost vezana za zivotne dogadjaje).
Panicni poremecaj, agorafobija i socijalna fobija cesto dobro reaguju na visoko-potentne BZ (alprazolam, klonazepam). BZ, posebno klonazepam, mogu da budu efikasni u teraiji anksioznosti kod opsesivno-kompulzivnih poremecaja, narocito onih koji ne reaguju na klomipramin. Koriste se i za redukciju uznemirenosti kod posttraumatskog stresnog poremecaja, kao i adjuvantno sredstvo za kupiranje
psihoticne agitacije.
Hipnosedativni efekti BZ primenjuju se u terapiji poremecaja spavanja, a zbog velike terapijske sirine, ovi lekovi su potisnuli mnoge druge hipnotike, u prvom redu barbiturate.
Zbog antikonvulzivnog efekta, BZ imaju primenu u lecenju epilepsije (klonazepam), a posebno u terapiji epilepticnog statusa (diazepam, lorazepam). Sem toga, koriste se kao miorelaksantno sredstvo kod misicnog spasticiteta, kao i za indukciju i odrzavanje anestezije.
Kontraindikacije: BZ sa oprezom primenjivati kod respiratornih oboljenja, misicne slabosti(posebno mijastenije gravis), istorije zloupotrebe psihoaktivnih supstanci, u trudnoci i laktaciji. Nize doze preporucuju se kod gerijatrijskih pacijenata, kao i kod ostecenja jetre i bubrega. BZ su apsolutno kontraindikovani kod depresije disanja, akutne plucne insuficijencije, sindroma apneje u snu, te kod teskog ostecenja jetre.
Nezeljena dejstva: Sedacija u vidu dnevne pospanosti najcesci je nezeljeni efekat BZ. Gotovo svi BZ imaju znacajan sedativni efekat (posebno oni sa dugim poluzivotom), mada vecina pacijenata brzo razvija toleranciju na ovo dejstvo. Sedacija, ponekad udruzena sa ataksijom, dizartrijom, osecajem umora i malaksalosti, vrtoglavicom, sinkopom ili, cak, konfuznim stanjem cesce se javlja kod starih osoba, dece i bolesnika sa ostecenjem jetre i snizenim serumskim albuminima.
Kognitivna nezeljena dejstva ispoljavaju se najcesce kroz smetnje paznje i koncentracije i indukciju anterogradne amnezije.
Zbog izrazenog sinergistickog dejstva, alkohol, i u malim dozama, znacajno pojacava navedene smetnje. Bihevioralna dezinhibicija kao paradoksalna reakcija na primenu BZ, javlja se najcesce u vidu anksioznosti, hostilnosti, impulsivnosti i agresivnosti. Ostali nezeljeni efekti BZ ukljucuju: glavobolju, misicnu slabost, ataksiju, dizartriju i zive snove u toku terapije. Redje se javljaju mucnina, gubitak apetita, opstipacija, suvoca usta, inkontinencija, pad libida, osip, svrab i fotosenzitivnost.
Tolerancija, zavisnost i apstinencijalna kriza: Primena BZ, prema opstim nacelima, retko dovodi do slabljenja terapijskog efekta leka, odnosno, uspostavljanja tolerancije.
Ukoliko dodje do razvoja tolerancije na anksioliticko dejstvo, neophodno je, u kracem periodu, povecati dnevnu dozu leka. Uocena je i pojava unakrsne tolerancije izmedju pojedinih BZ.
Zavisnost od BZ javlja se pri dugotrajnoj primeni leka (3-4 meseca). Preparati sa kracim poluzivotom (lorazepam, oksazepam) pokazuju tendenciju ka brzem razvoju zavisnosti (vec posle 6 nedelja primene) i tezim apstinencijalnim simptomima, po ukidanju leka.
Doza leka je u pozitivnoj korelaciji sa pojavom zavisnosti, mada se zavisnost razvija i pri terapijskim dozama, a cesca je kod osoba koje su razvile i druge zavisnosti.
Apstinencijalna kriza znak je fizicke zavisnosti od BZ i javlja se prilikom naglog prekida terapije. Simptomi se javljaju u periodu od nekoliko sati od obustave (kratkodelujuci preparati) do nekoliko nedelja (sporodelujuci preparati, npr. diazepam). Kriza se manifestuje porastom anksioznosti, iritabilnoscu, nesanicom, glavoboljom, misicnim bolovima, tremorom, vrtoglavicom, otezanom koncentracijom, mucninom, gubitkom apetita, a u posebno teskim slucajevima i konfuzijom, psihoticnim ispoljavanjima i konvulzijama.
Tezini apstinencijalnih simptoma doprinosi upotreba BZ sa kracim poluzivotom, veca dnevna doza i teza osnovna psihopatologija.
Vecina simptoma spontano se razresava u periodu od 4-12 nedelja; kod tezih ispoljavanja, primenjuje se simptomatska terapija.
Prevencija apstinencijalne krize sastoji se u postepenom ukidanju leka, smanjivanjem doze, najpre za 25-50% od pocetne, a zatim 10-20% od aktuelne doze na svakih 3-5 dana.
Period do potpune obustave leka je individualni i varira od oko 4 nedelje do godinu dana.
Predoziranje: Znaci akutne intoksikacije su:
pospanost, ostecena motorna koordinacija,smetnje govora, hiporefleksija, konfuzija, svi stepeni snizenja budnosti (ukljucujuci i komu), hipotenzija i depresija disanja sa apnoicnim krizama. Moguca je i pojava konvulzija, kao i srcani zastoj, mada je smrtni ishod izuzetno redak i prakticno se javlja samo kod kombinovanja BZ sa alkoholom ili drugim depresorima centralnog nervnog sistema. Terapija
trovanja je simptomatska, a u posebno teskim slucajevima, koristi se flumazenil kao specificni antagonist BZ receptora.
Opsta nacela primene: BZ se koriste za kratkotrajni tretman anksioznosti (2-4 nedelje) koja je ozbiljna u meri da kompromituje svakodnevne aktivnosti ili dovodi do velikog distresa.
Primena BZ u terapiji kratkotrajne „blage“ anksioznosti je neprimerena i neprihvatljiva.
Pravilo je da se koristi najmanja moguca doza leka, kojom se postizu ocekivani terapijski efekti. U pocetku lecenja, oralni BZ najcesce se daju u 3-4 dnevne porcije; nakon postizanja stabilnih koncentracija leka,preporucuje se da se najveci deo ili, cak,ukupna dnevna doza uzima u vecernjim satima kako bi se odrzao terapijski efekat, a izbegla dnevna sedacija. U slucajevima kada se zahtevaju brzi terapijski efekti, diazepam, lorazepam, hlordiazepoksid i midazolam mogu se dati parenteralno.