Šećerna bolest ili dijabetes melitus uz aterosklerozu i hipertenziju jedna je od najčešćih bolesti u starijoj populaciji.
Za šećernu bolest smatramo manjak prirodnog insulina (hipoinsulinemija) u krvi i s tim povezana povišena vrednost glukoze u krvi (hiperglikemija).
Normalna koncentracija glukoze u krvi iznosi 5,5 mmol/ml. U fazi nakon apsorpcije hrane normalno se podiže vrednost glukoze u krvi. Da bi glukoza ušla u tkiva (mozak, mišići, jetra…) neophodan je hormon insulin. Taj peptid luče posebne grupe ćelija u pankreasu (gušterači) koje nazivamo Langerhansova ostrva. Zadatak insulina je da pomogne glukozi da uđe u tkiva ili jetru. Bez njega glukoza (koja je velik molekul) ne može ući u tkiva. Prisustvo insulina osigurava da glukoza ulazi u tkiva gde se koristi za dobijanje ćelijske energije dok ulaskom u jetru glukoza se skladišti u obliku glikogena koji predstavlja srednjoročnu rezervu energije.
Previše ili premalo insulina u krvi nije dobro. Previše insulina uzrokuje drastičan pad vrednosti glukoze u krvi, brzo gubljenje rezervi glikogena, ali i prema nekim novim teorijama (Zonska teorija) sprečava korišćenje masnih kiselina iz masnih naslaga u energetske svrhe, čak šta više, pretvara šećere u mast i pojačava njihovo skladištenje u masnim ćelijama. Zonska teorija (koja ima svojih zastupnika, ali i žestokih protivnika) pretpostavlja da je jedan od uzroka debljanju hiperinsulinemija, tj. stalno povećana vrednost insulina u krvi, a koja nastaje kao posledica ishrane bogate ugljenim hidratima.
U nedostatku insulina, pak, događa se obrnuta situacija: glukoze u krvi ima na pretek, ali ona ne može ući u tkiva na korišćenje, niti u jetru na skladištenje. Ćelije praktično gladuju jer nemaju dovoljno glukoze unutar samih ćelija! To je najveći problem za mozak jer on za energiju može koristiti samo i isključivo glukozu, a tek u jako ekstremnim situacijama može koristiti ketonska tela koja nastaju razgradnjom masti u jetri. U nedostatku glukoze jetra počinje razgrađivati masne kiseline u ketone koji se počinju koristiti kao energenti. Zbog toga osobe koje boluju od dijabetesa imaju karakterističan dah na aceton. Inače nalaz glukoze u urinu baca sumnju na diabetes dok nalaz acetona u urinu nesumnjivo ukazuje na razvoj dijabetesa melitusa.
Zbog čega je diabetes melitus opasan?
Dok se koncentracija glukoze u krvi kreće u razumnim granicama (5,5 mmol/ml) ona predstavlja važan i poželjan energent. Sve reakcije u koje stupa su kontrolisane isključivo i samo enzimima. Međutim dugotrajne koncentracije glukoze u krvi koje prelaze 10 mmol/ml omogućuju glukozi (po zakonu o delovanju masa – Guldbreg-Vaageov zakon) da stupa u reakcije sa ostalim šećernim jedinjenjima mimo enzima, dakle čisto hemijski (po sili termodinamike)! To znači da glukoza u normalnim koncentracijama ne može reagovati hemijski – bez enzima, nego samo sa enzimom, dok u visokim koncentracijama nekontrolisano reaguje sa ostalim šećernim jedinjenjima u telu. To je izrazito opasno ako znamo da brojni receptori u telu imaju posebne važne delove koji su sazdani od šećera (glikoproteini). Npr: visoka koncentracija šećera u krvi uzrokovaće vezivanje glukoze na receptore za LDL lipoproteine i njihovo onesposobljenje! A to znači razvoj tromboza i ateroskleroze!
Kao što se može zaključiti glukoza je u normalnim koncentracijama u krvi osnovna hrana, ali u velikim postaje otrov!
Posledice nelečene šećerne bolesti su oštećenje i postepeno propadanje bubrega, oštećenje vida, pojava začepljenja krvnih sudova ateroskleroza, infarkt. Jedno od prvih delova tela gde dolazi do začepljivanja krvnih sudova su donji ekstremiteti. Zbog toga često dugogodišnji bolesnici koji nisu bili pravovremeno i/ili pravovaljano lečeni ostaju bez noge.
Razlikujemo 2 tipa šećerne bolesti:
Diabetes melitus 1 (DM1) – juvenilni oblik: Napada uglavnom mlađe osobe. To je autoimuna bolest, imunološki sistem napada ćelije koje u pankreasu proizvode insulin i uništava ih kao da su strano telo. Organizam ubrzo ostaje bez imalo insulina i neophodno je parenteralno uzimanje insulina.
Diabetes melitus 2 (DM2) – starački oblik: Napada stariju populaciju. Kod tog oblika dolazi do smanjene osetljivosti tkiva na insulin ili pak ćelije Langerhansovih ostrva u pankreasu nedovoljno luče insulin. Kod ovog oblika DM-a insulina ima, ali ga nema dovoljno ili ga ima dovoljno ali nije delotvoran. Tada vrlo često nije potrebno uzimati parenteralni insulin nego tek prilagoditi ishranu i održavati fizičku aktivnost. U slučaju daljeg napredovanja bolesti neophodno je primeniti oralne antidijabetike. Daljim napredovanjem bolesti ponekad se ipak mora primeniti i parenteralni insulin.
Važno je istaći da su i jedan i drugi oblik nasledni, dok DM2 se može i ne mora javiti, a što zavisi od spoljašnjih rizika i načina života (ishrana i fizička {ne}aktivnost).
DM2 tretiramo ili insulinom ili oralnim antidijabeticima, dok DM1 samo insulinom.
INSULIN
Insulin je peptid koji se sastoji od 51 aminokiseline, a građen je u obliku dva lanca, međusobno povezana sa dva disulfidna mosta. Ranije se insulin morao izolovati ekstrakcijom iz goveđe ili svinjske gušterače. Naravno da takav insulin nije bio najefikasniji iako se od ljudskog tek neznatno razlikovao. Problem je bio i u tome što je takav insulin sadržao i primese ostalih struktura pankreasa pri čemu je moglo doći do jakih i po život opasnih alergijskih reakcija. Danas se pak insulin proizvodi kao čist ljudski insulin tehnologijom rekombinantne DNA (proizvodnja uz pomoć genetski modifikovane bakterije Escherichije coli).
Insulin može vezati cink pri čemu nastaju dimeri ili dolazi do stvaranja još većih agregata. Primenjuje se parenteralno i to supkutano – pod kožu. Nekada je primena insulina zahtevala upotrebu šprica i igala, međutim danas se skoro svi preparati insulina primjenjuju uz pomoć štrcaljki u obliku olovke – “Pen systems”. Takva primena je praktična za svakodnevna injektiranja, vrlo jednostavna i sterilna.
U čistom obliku insulin počinje brzo delovati – već nakon pola sata. Međutim, najčešće je potrebno imati insulin koji će brzo delovati ali da se to delovanje dugo zadrži.
S obzirom na brzinu, intenzitet i trajanje delovanja delimo ih na 4 grupe:
– Insulini brzog delovanja – sadrže samo insulin ili lispro-insulin
– Insulini srednjedugog delovanja – sadrže protein protamin i insulin (NHP-insulin)
– Insulini srednjedugog delovanja sa brzim nastankom dejstva – sadrže kombinacije čistog insulin i NHP-insulina
– Insulini dugog delovanja – sadržavaju tzv. “ultralente insulin” ili insulin-glargin Raznim kombinacijama insulina, cinka, protamina i pufera danas se mogu napraviti preparati insulina sa tačno određenim brzinama delovanja, intenzitetima i trajanjem delovanja. Lispro-insulin je pak veštački insulin sa izmenjenim redosledima aminokiselina koji neobično brzo deluje. Insulin-glargin, novi oblik insulina koji se nedavno pojavio je pegilirani insulin, a zapravo predstavlja insulin-depo.
ORALNI ANTIDIJABETICI
Kod DM2 najčešće nije potrebna primena parenteralnog insulina ali ipak je neophodna medikacija kako bi se postigla normoglikemija (5,5 mmol/ml). U tu svrhu nam služe oralni antidijabetici. Lečenje oralnim antidijabeticima dolazi u obzir u slučajevima u kojima se metabolizam ugljenih hidrata više ne može zadovoljavajuće kontrolisati samo dijetom ili tfizičkom aktivnošću, a pankreas može proizvoditi dovoljno insulina. Postoji nekoliko grupa oralnih antidijabetika:
– Derivati bigvanida (metformin)
– Derivati sulfonilureje (glibenklamid, hlorpropamid, glikvidon, gliklazid, glimepirid)
– Inhibitori alfa-glukozidaze (akarboza)
– Tiazolidindioni (roziglitazon)
– Ostali (repaglinid)
Metformin
Metformin je bigvanidni oralni hipoglikemik. Snižava povišene vrednosti glukoze u krvi kod bolesnika sa DM2. Dejstvo postiže pojačanim iskorišćavanjem glukoze u perifernim tkivima, smanjenjem deponovanja glukoze u obliku glikogena u jetri i usporavanjem apsorpcije glukoze u crevima. Karakteristično za metformin je to da ukoliko dođe do predoziranja metforminom vrednost glukoze neće pasti ispod prihvatljive (hipoglikemija). Metformin je jako povoljan kod gojaznih bolesnika.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Glucophage, Gluformin, Metfogamma, Siofor, Tefor
Glibenklamid
Glibenklamid je hipoglikemik iz grupe sulfonilureja. Podstiče oslobađanje insulina iz gušterače vezujući se za receptore na neoštećenim ćelijama Langerhansovih ostrvaca. Stoga je jasno da je za njegovu aktivnost presudna bar delimična produkcija insulina u Langerhansovim ostrvima. Osim toga glibenklamid kao i ostali derivati sufonilureje povećava osetljivost ciljnih organa na insulin, dok duga primena velikih doza može pogoršati šećernu bolest.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Daonil, Maninil
Akarboza
Akarboza je biološkog porekla, a deluje u digestivnom sistemu. U tankom crevu koči enzim ( -glukozidazu) koji razgrađuje ugljene hidrate. Tako se usporava njihova razgradnja i prelaženje glukoze iz creva u krv. Na taj način akarboza smanjuje povećanu vrednost glukoze u krvi posle jela. Zbog uticaja na prelaz glukoze iz creva i oscilacija vrednosti glukoze preko dana je manja, a i njezine su vrednosti u krvi manje.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Glucobay
Roziglitazon
Roziglitazon pripada grupi antidijabetičkih lekova koja se naziva tiazolidindioni. Deluje tako da poboljšava kontrolu glikemije povećavajući osetljivost na insulin na ključnim mestima: u masnom tkivu, mišićima i jetri. Poznato je da insulinska rezistencija ima odlučujuću ulogu u nastanku DM2. Stoga roziglitazon poboljšava kontrolu metabolizma snižavanjem vrednosti glukoze, insulina i slobodnih masnih kiselina.
Namenjen je za lečenje DM2 samo u kombinaciji sa drugim oralnim antidijabeticima, kada se kontrola glikemije više ne može održavati samo metforminom ili derivatima sulfonilureje (npr. glibenklamid)
Repaglinid
U pitanju je novi kratkodelujući oralni lek koji pospešuje izlučivanje insulina i reguliše nivo glukoze stimulišući izlučivanje insulina iz gušterače. Efekat zavisi od funkcije pankreasa
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Enyglid, Reguly
Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com