Povodom obeležavanja Svetskog dana dijabetesa, 14. novembra, razgovarali smo sa MR SCI. PH DRINOM TOPALOV o biohemijskim parametrima za pravovremeno postavljenje dijagnoze Diabetes mellitusa i značaju glikoziliranog
hemoglobina kao indikatora kontrole glikemije.
PIŠU: UNA IVOŠEVIĆ, NATAŠA LALIĆ ĆUNKOVIĆ
Koji parametri se koriste za postavljanje dijagnoze Diabetes mellitusa?
Sve do 2008. godine, osnov za postavljanje dijagnoze Diabetesa Mellitusa bio je određivanje glukoze
iz periferne krvi, natašte.
Međunarodni ekspertski komitet (u čijem sastavu su Američka asocijacija za dijabetes (ADA), Evropska asocijacija
za studije o dijabetesu (EASD) i Međunarodna federacija za dijabetes (IDF)), osnovan sa ciljem da definiše nove parametre za dijagnozu dijabetesa, izdao je 2008. godine konsenzus preporuka i uvrstio je HbA1c kao kriterijum za postavljanje dijagnoze.
Prema ovim preporukama, predložena je vrednost HbA1c od 6,5% kao dovoljno senzitivna i specifična da može predstavljati graničnu vrednost za postavljanje dijagnoze.
ADA je, 2010. godine, usvojila novu preporuku, i prema njoj dijagnostički kriterijumi za dijabetes su:
1. HbA1C ≥ 6.5% ili,
2. Glikemija natašte ≥ 7,0 mmol/L ili,
3. Glikemija u toku OGT testa sa 75 g glukoze u 120.minutu ≥ 11,1 mmol/L ili,
4. Glikemija u bilo kom slučajnom uzorku krvi (bez obzira na obrok) ≥ 11,1 mmol/L, uz prisustvo tipičnih dijabetesnih simptoma (poliurija, polidipsija, gubitak u telesnoj težini).
ADA je pored kriterijuma za postavljanje dijagnoze dijabetesa predložila i kriterijume za visok rizik za razvoj dijabetesa koji istovremeno predstavlja i visok rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Ti kriterijumi
su:
1. HbA1c 5.7- 6.4 %
2. Glikemija natašte od 5.6 – 6.9 mmol/l
3. Glikemija u toku OGTT-a sa 75 g glukoze, u 120.minutu, od 7.8 – 11.0 mmol/l.
Prema sugestijama ekspertskog komiteta osobe sa vrednostima HbA1c između 6,0–6,5% predstavljaju visoko rizičnu populaciju za razvoj dijabetesa tipa 2 što im omogućava uključivanje u odgovarajuće programe za prevenciju ovog tipa dijabetesa.
Šta je glikozilirani hemoglobin i zašto je značajan?
Hemoglobin A1c (HbA1c) je produkt neenzimatskog vezivanja molekule heksoze (glukoze) za N-terminalni deo aminokiseline u molekuli hemoglobina. Vezivanje glukoze je kontinuirani proces tokom celog životnog veka eritrocita i zavisi isključivo od koncentracije glukoze i vremena izlaganja eritocita (odnosno hemoglobina) glukozi u krvi.
Stoga, HbA1c odražava prosečan nivo glukoze u predhodnom periodu (u proseku 8-12 nedelja unazad, zavisno
od osobe do osobe) i mnogo je bolji indikator dugoročne kontrole glikemije od određivanja same glukoze
u krvi i urinu.
Pacijenti sa visokom koncentracijom glukoze u krvi mogu imati 2-3 puta veći HbA1c u poređenju sa zdravim
osobama.
Sumirano, HbA1c je parametar koji odražava stepen izloženosti organizma hiperglikemiji u periodu od 2-3
meseca unazad.
Koliko često bi trebalo određivati HbA1c kod obolelih? Da li se razlikuju preporuke zavisno od
toga da li je pacijent na insulinskoj terapiji ili samo na terapiji oralnim antidijabeticima?
Obzirom da se radi o kompleksu glukoze i hemoglobina to je i zadržavanje HbA1c u cirkulaciji određeno životnim
vekom eritrocita koji prosečno iznosi oko 2-3 meseca.
Shodno ovoj činjenici, preporuka je da se HbA1c određuje 3-4 puta godišnje, sve do postizanja stabilnih koncentarcija glukoze u krvi. Kada se terapija ustali, HbA1c se određuje 2 puta godišnje. Obzirom da koncentracija
HbA1C-a isključivo zavisi od koncentracije hemoglobina i glukoze u cirkulaciji, jasno je da ne postoji
razlika u preporukama u zavisnosti od tipa terapije.
Izuzetak su osobe sa hemoglobinopatijama kod kojih je skraćen vek eritrocita, pa se u skladu sa tim i prilago-
đava ritam određivanja HbA1c.
Koje metode se koriste za određivanje HbA1c?
Referentna metoda? Referentne i ciljne vrednosti HbA1c?
U rutinskim laboratorijama se koriste hromatografske i imunohemijske metode za određivanje HbA1c-a.
1995. godine je formirana radna grupa od strane IFCC-a čiji zadatak je bio definisanje i standardizacija
referentnih metoda za određivanje HbA1C-a. Ova radna grupa je 2010. godine uspešno završila postavljeni
zadatak i predložila dve metode kao referentne za određivanje ovog parametra, masenu spektroskopiju i
kapilarnu elektroforezu. Ove metode nisu dostupne velikom broju laboratorija, ali rutinske metode, koje su u širokoj primeni morale bi biti standardizovane i sledljive u odnosu na ove 2 metode.
Kao cutoff vrednost za postavljanje dijagnoze Diabetes Mellitus-a se navodi vrednost od 6,5%. Ciljne vrednosti
se prilagođavaju individualnom pacijentu, u dogovoru sa lekarom.
Da li određivanje HbA1c ima izvesna ograničenja? U kojim stanjima su mogući lažno pozitivni ili lažno negativni rezultati?
Postoje ograničenja, samo ne bih upotrebila izraz „lažno“ pozitivni ili negativni jer su vrednosti de facto niže ili više u odnosu na prosečnu vrednost glukoze u krvi kao posledica drugih stanja.
Niske vrednosti HbA1c sreću se u svim kliničkim stanjima u kojima je iz bilo kog razloga skraćen životni vek
eritrocita (određene genetske varijante hemoglobina, hemolitičke anemije itd) .
U ovim situacijama pogodno je određivati fruktozamin kao zamenu za HbA1c koji reflektuje prosečan nivo glukoze u poslednje 2-3 nedelje i ne zavisi od pomenutih kliničkih stanja.
Sa druge strane, u stanjima kao što su policitemija i postsplenektomija, nivo HbA1c je povećan usled produženog
veka eritrocita i povećanog hematokrita, i vrednosti HbA1c treba obazrivo tumačiti u skladu sa ovim
činjenicama.
Da li se vrednost HbA1c u dovoljnoj meri koriste kao pokazatelj uspešnosti terapije?
U našoj populaciji, ne. I dalje se mnogo češće određuje koncentracija glukoze od HbA1c-a, a zanimljivo je
i to da po preporuci SZO i IDF za 2006. godinu određivanje glukoze i venskog uzorka krvi i dalje ostaje osnova
za testiranje tolerancije na glukozu. Međutim preporuke ADA (Američka asocijacija za dijabetes) su uvrstile i HbA1c kao dijagnostički parametar za postavljanje dijagnoze diabetesa, sa cutpoint-om od 6,5%. Prema ovoj asocijaciji HbA1c ima više prednosti u odnosu na glukozu. Te prednosti su:
1. HbA1c obezbeđuje procenu hronične hiperglikemije.
2. Nije neophodno da se uzorak uzima natašte.
3. Intraindividualne varijacije su jako niske (<2%). 4. Jednim testom se obezbeđuje i dijagnoza i praćenje toka bolesti. Pre standardizacije metoda za određivanje HbA1c ovakav pristup nije bio moguć jer praktično nije bilo moguće porediti rezultate iz različitih laboratorija.
Da li se vrednost HbA1c može koristiti kao pokazatelj rizika za razvoj dijabetesa?
Svakako. Vrednosti HbA1c u opsegu 5.7- 6.4 % ukazuju na mogući razvoj dijabetesa.
Kada i zašto se izvodi OGTT?
Prema preporuci SZO, OGTT treba izvoditi kod osoba kod kojih je glikemija natašte između 6.1–6.9 mmol/l
radi određivanja stanja glukozne tolerancije. Prema ovoj preporuci dijagnostički parametri za dijabetes i stanja
hiperglikemije bili bi:
1. Diabetes: Glikemija natašte ≥7.0mmol/l ili glikemija u 120′ ≥11.1mmol/l.
2. Intolerancija na glukozu (IGT-Impaired glucose tolerance):
Glikemija natašte <7.0mmol/l ili glikemija u 120′ ≥7.0mmol/l i <11.1mmol/l. 3. Poremećaj glukoze natašte (IFG-Impaired fasting glucose): Glikemija natašte 6,1-6,9 mmol/l i glikemija u 120′ <7.8mmol Kada je pogodno koristiti metode za određivanje autoantitela?
Autoantitela od značaja za Diabetes mellitus su GAD, IA-2 i anti-insulinska antitela.
Određivanje ovih parametara se preporučuje:
1. Za procenu rizika za razvoj dijabetesa tipa 1 i razlikovanje dijabetesa tipa 1 i 2.
Prema podacima iz literature, autoimuna antitela nisu prisutna samo kod 2% do 4% pacijenata sa dijabetesom tipa 1. Kod 90% pacijenata pozitivno je više od jednog antitela, a oko 70% ima pozitivna sva 3 antitela.
Prema podacima jedne internacionalne studije, osetljivost ovih antitela za dijabetes tipa I, određenih u kombinaciji, je oko 98%, sa specifičnošću od 98-100% .
Ova antitela (jedno ili više) detektuju se i pre pojave prvih simptoma dijabetesa, i u tom smislu su veoma dobar parameter za skrining u ranoj životnoj dobi.
2. Za identifikaciju trudnica sa gestacionim dijabetesom koje su u riziku za razvoj dijabetesa postpartum.
3. Za identifikaciju rizičnih srodnika u prvom kolenu (prema nekim podacima, ukoliko su sva 3 antitela bila pozitivna, kumulativni rizik kod takvih pacijenata za razvoj diajbetesa tipa1 u roku od 5 godina bio je 70%).
4. Za predikciju potrebe za terapijom insulinom kod pacijenata kod kojih je dijagnostikovan dijabetes.