PIŠE: DOC DR JASNA ZIDVERC-TRAJKOVIĆ KLINIKA ZA NEUROLOGIJU, KLINIČKI CENTAR SRBIJE
Glavobolja je jedna od najčešćih tegoba u opštoj populaciji.
Procenjuje sa da je godišnja prevalencija glavobolja u populaciji odraslih oko 50%, odnosno da svaka druga osoba tokom godinu dana ima najmanje jednom glavobolju koja nije izazavana povredom glave, povišenom telesnom temperaturom ili prehladom. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, zbog visoke prevalencije, glavobolje se nalaze među prvih deset na Listi bolesti koje onesposobljavaju, kod žena čak među prvih pet.
Uticaj glavobolje na svakodnevno funkcionisanje obolelog je sličan uticaju artritisa, šećerne bolesti i veći od uticija astme. Zbog glavobolja se bolesnici često obraćaju za pomoć lekaru ili farmaceutu.
Danas se prepoznaje više od 200 različitih tipova glavobolja koje se prema Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja iz 2013. dele u dve osnovne grupe – primarne i simptomatske (sekundarne) gde je glavobolja simptom neke druge bolesti. Još pre dva veka, operacije mozga sa otvorenom lobanjom su pokazale da nisu sve intrakranijalne strukture osetljive na bol, a naročito nervne ćelije. Generisani nociceptivni impulsi putuju aferentnim vlaknima trigeminalnog i prva dva cervikalna živca do Gaserovog gangliona i dorzalnih cervikalnih ganglija, a zatim, aksonima do ponsa i dalje ka subkorteksu i korteksu. Mnogobrojni ascedentni i descedentni modulatorni sistemi vrše senzitizaciju i inhibiciju ove nocicepcije, i atraktivna su meta delovanja lekova koji su efikasni u terapiji primarnih glavobolja.
Čini se da je mehanizam bola u sekundarnim (simptomatskim) glavoboljama jasan, pošto bol nastaje usled kompresije,
trakcije, ili inflamacije meninga, neuralnih i vaskularnih struktura koje poseduju receptore za bol. Mehanizam
bola u primarnim glavoboljama, međutim, nije dovoljno poznat. Prema savremenom konceptu patofiziologije primarnih
glavobolja smatra se da je u osnovi bolest receptora, nervnih vlakana, centara ili modulatornih sistema nocicepcije.
Dakle, radi se o primarnoj bolesti nociceptivnog sistema. Primarne glavobolje se, verovatno, međusobno razlikuju prema segmentima nocicepcije koji su disfunkcionalni. Od svih glavobolja, najviše je proučavan patofiziološki mehanizam migrene koja se smatra biološkim modelom za istraživanje bola glave.
U odrasloj populaciji najčešće su glavobolja tenzionog tipa sa procenjenom prevalencijom od oko 40%, zatim
migrena koja se javlja kod oko 11% i glavobolja prekomerne upotrebe medikamenata čija se prevalencija procenjuje
na više od 1%.
Migrena se odlikuje napadima jake, pulsirajuće, često jednostrane glavobolje koja je praćena osećajem da smeta
svetlost (fotofobija) i buka (fonofobija), mučninom i povraćanjem. Tokom napada migrene koji nelečen ili nedovoljno
efikasno lečen traje 24-72 sata. Obolela osoba ima potrebu da miruje i izbegava fizičku aktivnost, pošto svaki pokret glave pojačava bol. Migrena se može javiti u bilo kom životnom dobu, međutim, najčešća je tokom generativnog doba kada je češća tri puta kod žena nego kod muškaraca. Napadi migene se često generišu perimenstrualno, a nestaju tokom trudnoće. Više od četvrtine obolelih od migrene neposredno pre ili tokom glavobolje doživljava auru, odnosno neurološke smetnje koje traju do 60 minuta i koje se kod najvećeg broja obolelih ispoljavaju kao vizuelne smetnje, od svetlećih tačkica i cik-cak linija do kompleksne vizuelne fenomenologije. Nešto manji broj obolelih tokom aure oseća trnjenje ili utrnulost ruke i lica sa iste strane ili poremećaj govora, pažnje ili koncentracije.
Osobe koje pate od migrene sa aurom, često imaju i napade migrene bez aure. Oboleli od migrene često navode
da satima pre početka aure ili glavobolje doživljavaju promene koje mogu da najave predstojeći napad migrene.
Najčešće se javljaju malaksalost, iritabilnost, otežana koncentracija, promene raspoloženja, zevanje, osećaj ukočenog vrata, promene apetita, želju za određenom vrstom hrane, nadimanje, piloerekciju, promene izraza lica ili telesne percepcije. Tradicionalno se smatra da postoje “okidači” migrene kao što su pojedine namirnice, izlaganje jakoj svetlosti, mirisima ili buci. Verovatnije je, međutim, da su promene apetita i preosetljivost na spoljašnje stimulanse ova prodromna faza migrenskog napada, čemu u prilog govori i činjenica da izbegavanje “okidača” nije dovoljno efikasno u sprečavanju napada. Istraživanja ukazuju na ulogu dopamina i hipotalamusa u ovoj početnoj fazi napada migrene.
Većina bolesnika prijavljue umor, opštu telesnu slabost, kognitivne teškoće i promene raspoloženja. Mogući su i
rezidualna glavobolja, nesvestica i gastrointestinalni simptomi. Ponekad bolesnik, ove simptome koji se javljaju tokom terapije ataka migrene, smatra neželjenim efektom terapije, dok su oni u stvari delovi samog ataka migrene.
Za razliku od migrene, glavobolja tenzionog tipa se odlikuje napadima obostranog bola umerenog intenziteta, kvaliteta stezanja ili pritiska. Fizička aktivnost ne pojačava bol u ovoj glavobolji, nema fotofobije, niti fonofobije, a mučnina se retko javlja. Vrh prevalencije ove glavobolje je u čevttoj dekadi života sa nešto više obolelih žena u odnosu na muškarce. Ovo je najprevalentnija glavobolja u opštoj populaciji, međutim,
kod mnogih se napadi javljaju retko.
Pa ipak, oko 40% obolelih doživljava ovu glavobolju više puta tokom jednog meseca što zahteva specifičnu terapiju.
Studije longitudinalnog praćenja pokazuju da se više od polovine obolelih tokom godina doživljava povećanje učestalosti glavobolje, pa čak i transformaciju epizodične forme bolesti u hroničnu. Kao faktori provokacije za nastanak glavobolje tenzionog tipa se navode loše opšte zdravstveno stanje prema samoproceni bolesnika, nedostatak sna i nesposobnost relaksacije posle posla, a kao faktori hronitizacije udruženost ove glavobolje sa migrenom, samački život i poremećaj spavanja.
Lečenje migrene obuhvata terapiju napada migrene i profilaktičku (preventivnu) terapiju koja se uvodi za bolesnike
sa čestim atacima migrene. Cilj terapije napada migrene je da bolesnik tokom dva sata uspostavi normalno funkcionisanje brzim i postojanim olakšanjem bola i udruženih simptoma mučnine i povraćanja, a bez ponovne pojave
glavobolje unutar naredna 24 sata, sa minimalnim ili bez neželjenih efekata leka.
Postoji velika raznolikost napada migrene, zbog čega je neophodno da terapija ataka bude prilagođena individualnim
potrebama svakog bolesnika. Ponekad je čak potrebno da se odabir terapije prilagodi potrebama različitih napada migrene, na primer kod bolesnica koje imaju menstrualne i nemenstrualne napade migrene. Zbog toga preporuke Evropske federacije neuroloških društava za terapiju napada migrene služe kao osnova za kreiranje terapijskog plana za svakog bolesnika pojedinačno. Prema ovim preporukama lekovi prvog izbora za terapiju napada migrene su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i triptani. Prema preporukama Evropske federacije, lekovi prvog izbora u terapiji glavobolje tenzionog tipa su NSAIL, a efikasne doze lekova su manje od onih koje se primenjuju kod migrene.
Od svih NSAIL, ibuprofen se najčešće primenjuje i propisuje u migreni. Ibuprofen je derivat propionske kiseline koji je sintetisan kao alternativa aspirinu 1969. godine. Ovaj lek neselektivnom inhibicijome enzima ciklooksigenaze tip 1 i 2 ostvaruje antiinflamatorno, analgetičko i antipiretičko delovanje. Smatra se
da analgetičkom efektu ibuprofena doprinosi i sinergističko delovanje sa endokanabinoidom – anandemidom. Bazi-
čna istraživanja pokazuju da su, u terapiji glavobolja, značajni centralni efekti leka kao što su inhibicija sinteze prostaglandina u neuronima, produžavanje metaboličkog obrta kateholamina i serotonina i inhibicija oslobađanja serotonina pri bolnoj stimulaciji; dok su periferni efekti leka kao što su inhibicija prostaglandina
i agregacije trombocita bez značaja. Ibuprofen se dobro oralno resorbuje i postiže pik koncentracije u
plazmi 1-2 sata posle ingestije. Zatim prolazi brz metabolizam u jetri i eliminiše se u potpunosti tokom 24 sata, u obliku metabolita ili konjugata urinom.
Neželjeni efekti ibuprofena, kao i efekti zbog kojih se lek primenjuje, potiču od osnovnog mehanizma delovanja,
a to je inhibicija sinteze prostaglandina i tromboksana. Ovim mehanizmom dolazi do izmene funkcije trombocita, oštećenja mukoze gastrointestinalnog sistema, disbalansa tečnosti i elektrolita, potenciranja bronhijalne astme, produženja gestacije i porođaja, prevremenog zatvaranja ductus arteriosus.
Meta-analiza devet randomizovanih placebo – kontrolisanih studija koje su obuhvatile više od 4000 bolesnika sa preko 5000 napada migrene pokazuje da je efikasnost ibuprofena značajno veća od placeba, kao i da je dozno zavisna. Zbog toga se u napadu migrene preporučuju doze leka 800-1200 mg. Ova analiza je pokazala i da je brzo rastvorljiva formulacija ibuprofena bolja od strandardne za parametar olakšanja bola posle prvog sata od primene leka. Savremena istraživanja ukazuju da se tokom napada migrene odigravaju poremećaji vegetativnog nervog sistema, od kojih je gastropareza najuočljivija. Gastropareza je, pored gubitka apetita, mučnine i povraćanja tokom napada migrene, odgovorna i za smanjenu gastričnu resorpciju leka. Formulacije lekova koje omogućavaju resorpciju izvan želuca su, zbog toga, značajno efikasnije. Koristan savet za bolesnika je i da primeni lek na samom početku napada, dok je glavobolja još uvek blažeg ili umerenog intenziteta, i na taj način, izbegne gastroparezu.
Meta-analiza 40 studija sa više od 12000 obolelih od glavobolje tenzionog tipa pokazuje da je ibuprofen u dozi od
400 mg efikasniji za parametar olakšanja bola dva sata od primene leka od paracetamola u dozi od 1000 mg i ketoprofena u dozi od 25 mg. Poređenje različitih NSAIL u terapiji napada glavobolje tenzionog tipa ne pokazuje značajnu razliku u efikasnosti lekova, ali je ibuprofen izazvao manje kratkotrajnih neželjenih efekata u poređenju sa ostalim NSAIL.
Pored mogućih neželjenih efekata ibuprofena koji su karakteristični za čitavu klasu NSAIL-a, kod obolelih od primarnih glavobolja, kao što su migrena i glavobolja tenzionog tipa, može su javiti i komplikacija specifična za ove bolesnike – glavobolja prekomerne upotrebe medikamenata. Ova glavobolja se odlikuje napadima koji su prisutni 15 i više dana u mesecu u kojima analgetici koji su prethodno bili efikasni, ne dovode do olakšanja bola. Česte glavobolje drastično smanjuju kvalitet života obolelog, a gubitak efikasnosti lekova oteževa lečenje. Najznačajnija mera u terapiji ove komplikacije je prevencija, odnosno savet bolesniku sa migrenom ili glavoboljom tenzionog tipa da ograniči primenu analgetika na dva dana u nedelji.
Zbog toga se smatra da je „Dnevnik glavobolja“, nabolji drug bolesnika i njegovog lekara, pošto pored učestalosti
i osobina glavobolja, pomaže da se prati i mesečna potrošnja analgetika.