Klinička slika
Klinički spektar gonokokne infekcije zavisi od mesta inokulacije, trajanju infekcije, virulenciji soja koji je izazvao
infekciju i prisutnosti ili odsutnosti lokalnog ili sistemskog širenja mikroorganizma.

Uticaj veličine inokuluma, varijacije u osetljivosti domaćina i istovremene infekcije sa C. trachomatis ili drugim genitalnim patogenima na kliničke manifestacije nije dobro definisan.

Gonoreja kod muškaraca
Uobičajen razdoblje inkubacije gonokoknog uretritisa (“kapavca”) kod muškaraca je 2 do 7 dana nakon izlaganja
premda duži intervali nisu retki, a kod nekih se muškaraca simptomi i ne razviju. U jednoj studiji, jedan auksotip sa različitim potrebama u ishrani je bio povezan sa 96% asimptomatskih infekcija i samo 4%
simptomatskih infekcija. Simptomi uretritisa uključuju gnojni iscedak iz uretre, što je obično povezano sa disurijom i eritemom ušća. Približno 95% muškaraca koji steknu gonokoknu infekciju uretre razviju iscedak iz uretre i većina muškaraca sa simptomima traži terapiju i uklone se iz infekciozne grupe. Preostali muškarci koji nikada ne pokažu simptome ili koji zanemaruju svoje simptome sačinjavaju oko dve trećine svih inficiranih muškaraca u bilo kojem vremenu i oni su glavni izvori širenja infekcije na žene. Pre korišćenja antibiotika u terapiji, simptomi uretritisa su trajali u proseku do 8 nedelja a unilateralni epididimitis se javljao u 5-10% nelečenih muškaraca. Epididimitis je sada retka komplikacija (vidi dolje), a gonokokni se prostatitis javlja retko, ako se uopšte i javlja. Druge lokalne komplikacije gonokoknog uretritisa koje su sada retke uključuju ingvinalni limfadenitis, edem penisa uzrokovan dorzalnim limfangitisom ili tromboflebitisom, upalu
submukoze, “mekanu” infiltraciju uretralnog zida, periuretralni apsces ili fistulu, unilateralnu upalu ili apsces Cowperove žlezde (koja leži između palca i kažiprsta kada je kažiprst u analnom kanalu, a palac se postavi anteriorno na perineum) i retko vezikulitis semenih kanalića.
Kod homoseksualaca, učestalost gonokokne infekcije je pala za 90% i više širom SAD tokom rane faze AIDS-a 80-ih godina. Tokom ranih 90-ih u nekoliko gradova dolazi do povećanja pojave gonoreje među mladim homoseksualcima. Gonokokni izolati dobijeni od homoseksualaca su obično rezistentniji na antimikrobne lekove, od izolata dobijenih od heteroseksualaca. Uzrok tome može biti činjenica da se neki vrlo osetljivi sojevi koje brzo ubiju žučne soli i masne kiseline, u izmetu, retko nalaze kod homoseksualaca, dok su gonokoki koji poseduju gen za otpornost na više lekova (mtr) rezistentniji na žučne soli i masne kiseline te se javljaju sa većom učestalošću u heteroseksualnih muškaraca.
Infekcija rektuma može biti asimptomatska na početku ili može uzrokovati anorektalnu bol, pruritus, tenezme i krvavi, mukopurulentni rektalni iscedak. Proktoskopija i prikladne laboratorijske studije su vrlo bitne kako bi se isključilo nekoliko drugih stanja koja imaju slične simptome. Ovi simptomi se mogu smanjivati bez lečenja što dovodi do hroničnog asimptomatskog stanja kliconoštva. Gonokokna infekcija farinksa se javlja kod približno 20% homoseksualaca ili heteroseksualnih žena koje praktikuju fellatio sa muškarcima koji imaju uretralne infekcije ili u manjem postotku heteroseksualnih muškaraca koji praktikuju cunnilingus. Infekcija farinksa može proizvesti eksudativni tonzilitis ali često je asimptomatska; asimptomatska gonokokna infekcija farinksa obično nestaje spontano nakon nekoliko nedelja, čak i bez terapije.

Gonoreja kod žena
Akutna nekomplikovana gonoreja kod žena često uzrokuje disuriju, pojačani iscedak iz vagine zbog eksudativnog endocervicitisa, abnormalno menstrualno krvarenje zbog endometritisa i anorektalnu nelagodnost. Dok disurija kod mladih muškaraca odmah izaziva sumnju na gonokokni uretritis, isti simptomi kod mladih žena često se automatski pripisuju “cistitisu”. Zapravo neki slučajevi bez bakteriurije imaju gonokoknu ili hlamidijsku infekciju uretre. Mlade žene sa disurijom treba podvrgnuti detaljnom pregledu karlice. Kompresija uretre kroz prednji vaginalni zid nasuprot simfize može istisnuti uretralni eksudat koji se može pregledati bojenjem po Gramu i kulturom. Mlade žene sa simptomima i sa “sterilnom piurijom” (tj., ³10 neutrofila na povećanju od 100 x u mikroskopskom polju centrifugiranog sedimenta iz sterilno uzetog srednjeg mlaza urina; a da nisu izolovani nikakvi uropatogeni iz urina), treba pregledati radi moguće gonokokne i hlamidijske infekcije.
Akutni simptomi gonokoknog uretritisa kod žena mogu oslabiti spontano ili nakon primene subkurativne terapije sulfonamidima ili urinarnim antisepticima. Postotak žena sa gonokoknom infekcijom kod kojih se nikada ne javljaju simptomi, nije utvrđen.
Asimptomatska gonokokna infekcija kod žena zahvata, po redu učestalosti, endocerviks, ureter, analni kanal i farinks. Širenje infekcije od endocerviksa do falopijevih tuba javlja se barem kod 15% žena sa gonorejom. To se obično događa vrlo brzo nakon infekcije ili tokom menstruacije, a dovodi do akutnog endometritisa sa abnormalnim menstrualnim krvarenjem, bolom i osetljivosti u donjem delu abdomena nakon čega sledi akutni salpingitis, što je glavna komplikacija gonoreje. Istovremena infekcija sa C. trachomatis može povećati stopu
pojave upalnog oboljenja karlice (engl. pelvic inframmatori disease;PID). Širenje infekcije na karlicu može proizvesti znakove pelvičkog peritonitisa koje prati mučnina i povraćanje, a može dovesti i do apscesa karlice. Rana terapija antibioticima, pre razvitka tumora adneksa, obnavlja normalnu funkciju tube i plodnost u gotovo svim slučajevima gonokoknog salpingitisa. Međutim, ukoliko dođe do prominentnog otoka adneksa pre nego je terapija započeta, dolazi do bilateralnog oštećenja jajovoda u 15-25% slučajeva.
Širenje gonokoka ili hlamidija u gornji abdomen može uzrokovati perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtisov sindrom), koji se manifestuje bolom u abdomenu, bolom i osetljivosti bilateralno ili u gornjem desnom kvadrantu a povremeno i palpabilnim rubom jetre.
Akutna upala Bartolinijeve žlezde je obično unilateralna i često nastaje kao posledica gonokokne infekcije. Akutno inficirani kanal okružen je crvenim haloom uz stvaranje gnoja u posteriornoj trećini velikih usana. Okluzija kanala dovodi do stvaranja Bartolinova apscesa.
Hronična Bartolinova cista je retko uzrokovana aktivnom gonokoknom infekcijom.
Postoje dokazi da je peripartalna endocervikalna gonokokna infekcija povezana sa preranom rupturom vodenjaka, preranim porođajem i endometritisom nakon porođaja.

Gonoreja kod dece
Tokom porođaja gonokok može zaraziti konjunktive, farinks, respiratorni trakt ili analni kanal novorođenčeta.
Rizik od infekcije se povećava sa produženom rupturom vodenjaka.
Prevencija gonokokne oftalmije profilaktičkom primenom kapi 1% srebro nitrata ili primenom oftalmičkih preparata koji sadrže eritromicin ili tetraciklin je ekonomski isplativa mera u većini područja u svetu uključujući SAD. Međutim, zbog pojave TRNG, nije sigurno je li profilaktička primena oftalmičkog tetraciklina delotvorna u sprečavanju neonatalnog konjunktivitisa uzrokovanog takvim sojevima N. gonorrhoeae. Budući da kod novorođene dece i beba postoji nedostatak baktericidnih IgM antitela protiv N. gonorrhoeae, oni mogu
biti izloženi povećanom riziku dobijanja gonokokne bakteriemije.
Tokom prve godine života infekcija kod deteta je obično rezultat slučajne kontaminacije oka ili vagine putem odraslih. Između 1 godine starosti i puberteta mnogi slučajevi gonoreje uključuju vulvovaginitis kod ženske dece koja su bila seksualno zlostavljana, te je iz medicinskih i legalnih razloga potrebito napraviti potpunu bakteriološku dijagnostiku, kao i kontaktirati sa službom za socijalnu zaštitu dece. Auksotipizacija i
serotipizacija izolata od žrtava seksualnog zlostavljanja i optuženog napadača su korišteni kao dokazi na sudu.

Diseminirana gonokokna infekcija
Incidencija diseminirane gonokokne infekcije (DGI) varira s vremenom i mestom i u odnosu je
sa lokalnom incidencijom infekcije sa sojevima gonokoka koji imaju sposobnost proizvesti bakteriemiju. Približno dve trećine bolesnika s DGI su žene, a simptomi bakteriemije često počinju tokom menstruacije. Većina muškaraca i žena sa gonokokcemijom nemaju simptoma urogenitalne, anorektalne ili faringealne gonokokne infekcije.
Bolesnici obično imaju simptome i znakove gonokokcemije ili imaju purulentni artritis koji zahvata jedan ili dva zgloba. Značajni simptom početka gonokokcemije je visoka temperatura, poliartralgia i papulozni, petehijalni, pustulozni, hemoragički ili nekrotički osip ili lezije kože. Približno se javlja 3 do 20 takvih lezija; obično na distalnim ekstremitetima.
Gonokoki se mogu dokazati imunofluorescentnim bojenjem u oko dve trećine gonokoknih lezija kože. Početna zahvaćenost zglobova obično je ograničena na tendosinovitis koji uključuje nekoliko zglobova asimetrično. Najčešće su zahvaćeniu zapešća, prsti, kolena i skočni zglobovi. U nekim studijama dokazani su u ovoj fazi infekcije cirkulirajući imunokompleksi. Nivoi serumskog komplementa su normalni (osim kod onih bolesnika koji imaju nedostatak komplementa), a uloga imunokompleksa, ako uopšte postoje, je nesigurna. Bez lečenja, trajanje gonokokcemije varira; sistemske manifestacije bakteriemije mogu nestati spontano unutar jedne nedelje. Alternativno, javlja se septički artritis, često bez prethodnih simptoma temperature, poliartralgije, ili lezija kože.
Bol i otok se povećavaju u jednom, a ponekad i u više, zglobova uz akumulaciju purulentne sinovijske tečnosti što dovodi do progresivne destrukcije zgloba ukoliko se kasni s terapijom.
IgM antitelo na gonokokni LOS, koje se nalazi u normalnom ljudskom serumu, je baktericidno za većinu vrsta gonokoka u prisutnosti komplementa. Gonokoki izolovani kod bolesnika sa DGI imaju stabilnu rezistenciju na normalni ljudski serum. Ovi sojevi obično sadržavaju protein spoljašnje membrane IA i vrlo su osetljivi na penicilin. Oni često za rast zahtevaju arginin, hipoksantin i uracil, a pripadaju auksotipu AHU. Smanjenje incidencije ovih sojeva u SAD tokom poslednje dve decenije povezano je sa naglim smanjenjem incidencije DGI. Bolesnici sa deficitom komponenti komplementa C5, C6, C7 i C8 su vrlo osetljivi na gonokokcemiju i meningokokcemiju jer se kod njih ne može razviti serumska baktericidna reakcija na gonokoke ili meningokoke. Premda možda oko 5% bolesnika sa prvom epizodom gonokokcemije ili meningokokcemije imaju nedostatak komplementa, postotak bolesnika sa nedostatkom komplementa je viši među onima koji imaju ponavljane
gonokokcemije i meningokokcemije. Sojevi izolovani kod ovih bolesnika ne moraju biti rezistentni na normalni ljudski serum. Međutim, gonokoki izolovani kod bolesnika sa DGI bez deficita komplementa su rezistentni na normalni ljudski serum. Izolati kod bolesnika sa tenosinovitisom i lezijama kože su čak otpornija na serum nego izolati kod bolesnika sa purulentnim artritisom, što upućuje da se mogu utvrditi dva različita sindroma DGI
po značaju uzročnog mikroorganizma.
Verovatnoća pozitivne kulture krvi nakon 48 sati bolesti i verovatnoća dobijanja gonokoka iz sinuvialne tečnosti se povećava s produženjem trajanja bolesti. Gonokoki se retko dobijaju iz ranih efuzija koje sadrže manje od 20.000 leukocita po mikrolitru ali ih se obično dobija iz efuzija koje sadrže više od 80.000 leukocita po mikrolitru. Kod pojedinih bolesnika, gonokoki se retko dobijaju istovremeno iz krvi i iz sinovialne tečnosti.
Druge uobičajene manifestacije diseminirane gonokokne infekcije uključuju blagi mioperikarditis i toksični hepatitis. Endokarditis i meningitis su retke ali teške komplikacije. Na endokarditis upućuju patološki ili promenjeni šumovi na srcu, embolične pojave, teški miokarditis, pogoršanje renalne funkcije, ili vrlo velik broj lezija na koži.

Lečenje
Do 1986. godine u lečenju gonokoknih infekcija prednost su imali penicilin G, ampicilin ili amoksicilin, tetraciklin
hidroklorid i spektinomicin. Premda su oblici penicilina sa dugim delovanjem (kao što je benzatin penicilin G) delotvorni u terapiji sifilisa, za njih nema mesta u lečenju gonoreje. Penicilin V i isoksazolilpenicilini se ne preporučuju za lečenje gonokokne infekcije. Isto tako, prva generacija cefalosporina se ne koristi za gonoreju. Godine 1986. Centri za kontrolu bolesti (CDC) su izdali nove smernice za lečenje gonoreje. Ove smernice iz 1986., prikazane su u ovom poglavlju uz dodatak novijih režima kod kojih se koriste jednokratne doze peroralno, a temelje se na nekoliko zapažanja: značenje delotvornosti jednokratne doze; rastući postotak infekcija uzrokovanih sojevima N. gonorrhoeae koje su otporne na antibiotike, uključujući PPNG, TRNG i sojeve s hromosomalno posredovanom rezistencijom na brojne antimikrobne lekove; visoka učestalost istovremenih hlamidijskih infekcija kod osoba sa gonorejom; nepostojanje jeftinog i brzog testa za hlamidijske infekcije;
te ozbiljnost komplikacija gonokoknih i hlamidijskih infekcija. Smernice ne predstavljaju iscrpni popis svih mogućih režima lečenja. Kao što je prikazano u tablici 110-1, režim u kojemu se koristi jedna doza od 125mg ceftriaksona intramuskularno u kombinaciji sa sedmodnevnom terapijom tetraciklinom ili doksiciklinom preporučuje se za lečenje uretralnih, endocervikalnih, rektalnih ili faringealnih gonokoknih infekcija bez komplikacija kod heteroseksualnih odraslih osoba. Očekuje se da ovaj kombinovani režim lečenja osigura adekvatnu terapiju za gonoreju nezavisno od mesta infekcije, te da eliminiše istovremenu infekciju s C. trachomatis.

Izvor: Harison