Ako tokom spavanja disanje zastane duže od deset sekundi postoji sumnja da je reč o poremećaju
zvanom sleep apnea.
Može biti opstruktivna i od nje uglavnom boluju hrkači, a leče je pulmolozi. Postoji i centralna sleep apnea kao mnogo ozbiljnija bolest od koje pati manji procenat ljudi i njome se bave kardiolozi i neurolozi. Neprepoznata opstruktivna sleep apnea uzročnik je brojnih bolesti poput hipertenzije, dijabetesa, kardioloških i cerebralnih oboljenja, ali i poremećaja rada štitaste žlezde. Smatra se da su za najmanje trećinu
saobraćajnih nezgoda odgovorni ljudi koji su imali neprepoznatu sleep apneu, kaže PRIM. DR TATJANA RADOSAVLJEVIĆ, pulmolog, i ukazuje da se srednje teški i teški oblici sleep apnee leče posebnim uređajima – CPAP aparatima, koji pod povišenim pritiskom ubacuju snop vazduha putem maske koja „diše“ umesto pacijenta.
Sta je sleep apnea i zbog čega nastaje taj poremećaj?
Sleep apnea je svaki prekid disanja koji traje duže od deset sekundi. Termin hipopnea je neregularno disanje koje
je duže od deset sekundi i koje sa sobom povlači pad kiseonika u krvi. Težina sleep apnee se procenjuje tzv. AHI indeksom (ukupan broj apnea i hipopnea u toku jednog sata). Iako je taj termin teško prevesti na srpski jezik to su, najjednostavnije rečeno, prekidi disanja u snu.
Koji su to oblici poremećaja disanja u snu?
Postoje tzv. opstruktivne sleep apnee koje su mnogo češće i one se uvek javljaju kod hrkača. Kod 70 odsto ljudi koji hrču prisutne su opstruktivne sleep apnee, a razlog tome je poseban oblik ždrela, grla ili zadnjeg zida ždrela, gde se zbog opuštanja mišića u snu stvara neka vrsta prepreke, odnosno opstrukcije. I dok čovek pokušava da diše, nastaju pauze u disanju. Ko to gleda sa strane, vidi čoveka koji glasno hrče, odjednom prestaje da hrče, nastaje tišina koja može dugo da traje i potom dolazi do dramatičnog buđenja. Dakle, to je opstruktivna sleep apnea. S druge strane, centralna sleep apnea je mnogo ozbiljnija bolest.
Čovek se budi umorniji
Zastoj u disanju tokom spavanja može biti „okidač“ i za nastanak brojnih bolesti?
Kao posledica takvog zastoja u disanju dolazi do pada kiseonika u tkivima i u organima.
Da bi pacijent prodisao, mora da dođe u budno stanje kada počinje da pravilno diše, zbog čega mu se nivo kiseonika vraća u normalu. Najčešće se pacijent neće sećati tih buđenja. Bolesnik pravi pauze u disanju, koje se izražavaju na sat (AHI indeks).
Ako je tih prekida bilo 60, pacijent se budi 60 puta na sat i toliko puta pada i raste nivo kiseonika, što je strašan šok za sva tkiva.
U ovoj pojavi krije se i razlog za razvoj brojnih bolesti. Ovi pacijenti veoma često imaju povišen krvni pritisak, tzv. esencijalnu hipertenziju, za koju se ne zna zašto je nastala, a može biti posledica sleep apnee. O ovom poremećaju u svetu se govori poslednjih dvadeset godina, a u našoj zemlji poslednjih petnaestak godina. Sa početkom
testiranja na sleep apneu se, kod velikog broja pacijenata, nalazi povišen krvni pritisak.
Pored toga javlja se i poremećaj lipidnog statusa koji je rizik za mnoga oboljenja, kao što su kardiovaskularna ili bolest centralnog nervnog sistema. Čak i povišene vrednosti šećera (dijabetes melitus), glaukomi, poremećaj rada štitaste žlezde i šlogovi mogu biti uzrokovani sleep apneom.
Zato za nju kažemo da je tihi „ubica“, ali sa vrlo glasnim simptomom. Na koje simptome treba obratiti pažnju?
Čovek se budi umoran i preznojen, pripisujući takav osećaj hroničnom umoru. Ujutru je umorniji nego tokom noći i nema bitnog znaka koji ukazuje na sleep apneu. Ovo je jedna od bolesti koja traži „svedoka“. Partner ili neko ko živi u kući, primećuje šta se u stvari dešava, da ukućanin dok spava dugo ne diše. „Svedoci“ ih guraju i pokušavaju
da ih probude. Čak su zabeleženi slučajevi nagle smrti u snu kod veoma mladih osoba.
Gojazni ljudi u većem riziku. Da li postoji starosna granica za nastanak poremećaja i da li češće obolevaju žene ili muškarci?
Sleep apnea postoji i kod dece, sa potpuno drugačijim mehanizmom nastanka. Najčešće je u pitanju treći krajnik koji se običnom operacijom može eliminisati. Samo tri odsto dece ima sleep apneu i u kasnijem životnom dobu. Ne postoji donja starosna granica. U svojoj praksi sam imala i ljude sa dvadesetak godina, ali i starije osobe.
Uglavnom obolevaju muškarci, mada ima i žena. Generalno, muška populacija više hrče i ona se češće javlja lekaru. Smatra se da svaka deseta osoba na svetu boluje od opstruktivne sleep apnee.
Koji su faktori rizika za nastanak ovog sindroma?
Postoji, pre svega, tip ličnosti koji može da ukaže na sleep apneu. To su najčešće gojazni ljudi, kratkog širokog vrata, koji vremenom sve glasnije hrču. I određeni oblik grla je faktor rizika, naročito kod nagle gojaznosti, jer masno tkivo može da se taloži u zadnjem zidu ždrela, u grlu, tamo gde dolazi do prekida strujanja vazduha. Istovremeno se pod uticajem sleep apnee više luče hormoni gojaznosti, pa je to jedan začarani krug. Zato lečenjem sleep apnee dolazi i do lakšeg „skidanja“ telesne mase i to je jedan od benefita terapije. Na pregledu obavezno merimo obim vrata, zato što je važan parametar za lečenje.
Kakva je dijagnostika i koliko vremena je potrebno da bi se otkrio poremećaj?
Standard je da se u svetu i kod nas primenjuju polisomnografije ili poligrafije. Aparat vrlo sličan holteru. Povezan je sa kaiševima koji prate disanje na grudnom košu i u trbuhu. Koristi se i sonda kojom se prati proces disanja, a preko prsta se prati saturacija.
Dovoljno je da se sa tim aparatom prespava u lekarskoj ordinaciji i ujutro se analizira zapis sa aparata. Moj savet
je da se analiza radi ručno, da doktor ručno pregleda svaki zapis. Retko koji slučaj sleep apnee liči na onaj drugi i ima dosta specifičnosti u tome.
CPAP aparati „dišu“ umesto pacijenta. Šta podrazumeva ručno „čitanje“ zapisa?
Osim kompjuterske analize, lekar bi trebalo da pregleda svaki momenat pacijentovog sna i da zabeleži ono što možda kompjuter nije registrovao, odnosno da detektuje vreme kada su se određeni događaji desili. Iako se ta analiza ponekad radi u kućnim uslovima, poželjno je da tokom noći tu bude medicinska sestra ili tehničar koji će ispratiti sva dešavanja tokom sna.
Kada se završi analiza, konstatuje se da li uopšte postoji sleep apnea ili ne. Ako pacijent ima manje od pet prekida disanja na sat, on nema sleep apneu i to je normalan nalaz. Ukoliko ima od pet do 15 prekida, to
je laka sleep apnea i ona može biti povezana sa položajem tela. Ljudi češće hrču kada leže na leđima. To se rešava tako što se ušije džep na leđnom delu pidžame i u njega stavi teniska loptica. Čovek stekne uslovni refleks, odmah se okreće na stranu i više nema prekida disanja.
Srednje teški i teški oblici sleep apnee leče se posebnim aparatima koji se zovu CPAP aparati, odnosno uređaji koji pod povišenim pritiskom ubacuju snop vazduha putem maske koja „diše“ umesto pacijenta.
Da li to znači da se ždrelo oslobađa te „klapne“ koja ometa disanje?
Upravo tako. Ovi aparati, sa sofisticiranim softverima, mogu da „prepoznaju“ momenat zatvaranja ždrela i tada, pod određenim pritiskom, ubacuju vazduh. Taj pritisak se izračunava zavisno od težine pacijenta, od obima vrata i broja prekida disanja tokom sna. Primenjuju se vrlo precizne formule.
Dakle, pod određenim pritiskom se ubacuje snop vazduha, ne dozvoljava da dođe do prekida, odnosno do opstrukcije i na taj način se sasvim normalno diše.
Ljudi koji počnu da koriste aparate, a koji su imali i po 80 prekida disanja na sat, kada počnu da koriste CPAP aparat mogu imati normalan nalaz, dva, pa čak nijedan prekid disanja. Sada, prvi put imaju zdrav san i vide benefit, jer su odmorni. Više im nije potrebno po pet-šest kafa, više im se ne spava dok voze i mogu normalno
da funkcionišu.
Kada ste pomenuli vožnju, koliko je opstruktivna sleep apnea povezana sa učestalim saobraćajnim nesrećama i
da li se na lekarskom pregledu pre dobijanja vozačke dozvole vodi računa i o tome, mislim i na vozače, ali
i na pilote?
Smatra se da su najmanje trećinu saobraćajnih nezgoda povezanih rečenicom: „Zaspao za volanom“, učinili ljudi koji su imali neprepoznatu sleep apneu. Naglašavam, oni nisu bili umorni zato što su dugo vozili, kako se obično misli.
U Evropskoj uniji je usvojen propis po kojem svaki profesionalni vozač može da dobije vozačku dozvolu samo ako ima dokaz da li boluje ili ne boluje od sleep apnee.
Ukoliko nema taj poremećaj, njegova dozvola se produžava bez problema. Ukoliko osoba ima sleep apneu, da bi dobila dozvolu, mora da pruži dokaz da je koristila CPAP aparat tokom spavanja. Postoji način da se to proveri (CPAP beleži podatke o disanju). Obaveza testiranja na sleep apneu u zemljama EU i u SAD važi i za kontrolore leta,
za pilote i za sve profesije gde je potrebna maksimalna budnost.
U našoj zemlji, nažalost, ova oblast još uvek nije regulisana na pravi način. Ne prepoznaje se opasnost koju mogu da izazovu ljudi koji imaju ovu bolest.
Hirurške metode lečenja rizične. Pored maske za spavanje, da li postoji i neki drugi vid terapije?
Ukoliko bolesnik ima 15 prekida disanja na sat, mogu da se koriste proteze. Stavljaju se u nos ili u usta i tako povlače vilicu napred. Postoji mogućnost da se rade neke od hiruških intervencija skraćivanja resice i podizanja
zida ždrela. Međutim, za srednje teške i teške slučajeve hirurška metoda lečenja je prilično mutilantna, odnosno može da dovede do velikog broja komplikacija i ne preporučujem je.
Pre dve godine u SAD se počelo sa ugradnjom neke vrste pejsmejkera u grlo, ali je to još uvek u početnoj fazi i ostaje kao lek izbora.
Zlatni standard je CPAP apaparat čije se korišćenje može uporediti, recimo, sa nošenjem
naočara. Ako morate da ih nosite celog života, naviknete se na njih i skoro ih i ne primećujete. Tako je i sa CPAP aparatom.
Sve više mojih pacijenata, kojima sam propisala spavanje sa aparatom, sada ga koristi i tokom popodnevne dremke, jer im mnogo pomaže i bolje se osećaju. Tu je uloga lekara veoma važna – da nauči pacijenta kako da pravilno koristi uređaj i da mu bude na usluzi u svakom trenutku i u svakoj situaciji koja mu se učini komplikovanom.
Savetujem da se CPAP aparati nabavljaju od zvaničnog uvoznika, jer je to najbezbednije.
Internet je „preplavljen“ različitim aparatima koji su neprovereni i ne mogu da se ispravno baždare. Zato treba biti obazriv.
Osim u privatnom zdravstvenom sektoru, u kojim državnim ustanovama pacijenti mogu da potraže pomoć?
Najpre bi izabrani lekari trebalo da budu involvirani u ovaj problem. Oni najčešće šalju pacijenta kod specijaliste za ORL bolesti.
Postoje ustanove u kojima se dijagnostikuje i leči sleep apnea. Tu je Institut za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici, koji ima specijalizovane laboratorije sa polisomnografijom.
Oni se bave ozbiljnim poremećajima sna i čak prevazilaze sleep apneu. I u Kliničkom centru Srbije (KCS), KBC „Bežanijska kosa“ u Beogradu, KBC„Zemun“, Klinici za plućne bolesti u Knez Selu u Nišu i u kragujevačkom
Kliničkom centru se može dijagnostikovati i lečiti sleep apnea. (M. St.)
Centralna sleep apnea
Nisu svi hrkači istovremeno i „kandidati“ za sleep apneu, ali većina jeste. Šta je
sa onima koji ne hrču, a mogu da pate od ovog poremećaja?
Ti koji ne hrču mogu da pate od sleep apnee i pripadaju manjoj, ali ozbiljnijoj grupi pacijenata koji imaju tzv. centralnu sleep apneu. Tu je glavni problem poremećaj centra za disanje koji ne šalje impulse u mišiće i zbog toga nastaju pauze u disanju. Zbog toga nastaju mnogo ozbiljniji i kompleksniji problemi. U tom slučaju pacijent
treba da zatraži pomoć neurologa ili kardiologa, a ne pulmologa, ukazuje prim. dr Tatjana Radosavljević