Pripremila: Lidija Berkopić-Cesar, dr. med.

Reč kontracepcija zapravo je skraćena verzija reči kontrakoncepcija (sprečavanje začeća). Razlikujemo šest vrsta kontracepcije:
1. Prirodne metode kontracepcije („plodni dani“)
2. Mehanička kontracepcija (kondom, spirala…)
3. Hemijska kontracepcija (spremicidna sredstva)
4. Hormonska kontracepcija („antibaby-pilula“)
5. Intrauterina kontracepcija
6. Trajne metode kontracepcije (sterilizacija)

Hormonska kontracepcija

Iako se misli da su hormonski kontraceptivi izum modernog doba to nije tako. Postoje saznanja da su australijske devojke pre kojih 5000 godina uzimale određene biljke koje su sadržave progesteron. Veruje se da je to bilo iz razloga sprečavanja tudnoće.
Kontracepcija u današnjem smislu te reči pojavila se krajem pedesetih godina prošlog veka i bila je doslovno najveća senzacija farmakologije tog doba.

Pojava oralnih kontraceptiva nije bila tek još jedno farmakološko poglavlje nego događaj sa velikim sociološkim značenjem: žene su po prvi put u istoriji mogle same uzeti u ruke svoju budućnost i odlučiti hoće li ili neće začeti potomstvo. Veruje se da je upravo pojava oralnih konraceptiva potpomogla pojavu seksualne revolucije 60-tih.
Oralni kontraceptivi sadrže dve osnovne komponente: to je sintetski progestagen (gestoden, norgestrel, norgestimat, levonorgestrel i sl.) i male količine estrogena (etinilestradiol).
Mehanizam delovanja je sledeći: poznato je da su u trudnoći koncentracije estrogena i progesterona visoke. Takve visoke koncentracije daju signal hipofizi da ne izaziva ovulaciju u žutom telu jajnika. Ukoliko te visoke koncentracije estrogena i progestagena žena uzme u obliku tableta tada hipofiza dobija lažan signal da je nastupila trudnoća i ne izaziva ovulaciju putem FSH. Zapravo nastupa stanje hormonske trudnoće. Delotvornost hormonskih kontraceptiva iznosi 97-99,99% i jedna je od najvećih u farmakologiji! Razlikujemo dve grupe oralnih hormonskih kontraceptiva :

Kombinacije estrogena i progestagena:
Delujući na hipofizu (inhibicijom oba gonadotropina) sprečavaju ovulaciju. Te kombinacije sadrže neki progestagen i male količine estrogena. Danas se koriste sintetski progestageni koji su potentniji i imaju manje nuspojava. To mogu biti fiksne kombinacije estrogena i progestagena ili sekvencijalni preparati. Sekvencijalni preparati imaju različite koncentracije progestagena u zavisnosti od nedelje uzimanja oralnog kontraceptiva. Obično je u pitanju trofazna terapija pri čemu se prve nedelje ciklusa uzima najmanja, druge nedelje veća, a treći najveća koncentracija progestagena. Takve kombinacije su mnogo povoljnije i mnogo sigurnije od fiksnih (monofaznih) kombinacija. Razlog tome je činjenica da sekvencijalni preparati daju signale hipofizi tačno kada treba, a da pri tome se minimizuju negativne nuspojave povišene koncentracije progestagena.

Kontinuirano uzimanje progestagena
Ne sprečavaju uvek ovulaciju, delotvornost im je nešto manja. Uzimaju ih osobe koje loše podnose estrogene, a mogu se koristiti i nakon porođaja jer ne utiču na laktaciju. Mogu se primenjivati i intramuskularno i subkutano.

Hormonska kontracepcija sa dugim delovanjem
Uglavnom se koriste progestageni, ali postoje i kombinovani preparati estrogena i progestagena. Pružaju vrlo visok stepen zaštite od trudnoće, ali su česta nepravilna krvarenja, glavobolje i vrtoglavice. Glavni mehanizam delovanja je na cervikalnu sluz, motilitet jajovoda i endometrijum, a u nekoj meri deluju i na sprečavanje ovulacije
Koriste se i (najčešče kao zamena za oralne konraceptive):
– implantacija gestagena: nemaju neželjeni efekat na gustoću koštane mase, kao etonogestrel
– preparati za intramuskularnu primenu sa sporom apsorpcijom koji deluju celi mjesec, u kombinaciji su medroksiprogesteron i estradiol
– transdermalni flasteri primenjuju se svake tri nedelje sa pauzom od nedelju dana između dve aplikacije kao kombinacija norelgostromina i etinilestradiola vaginalni prstenovi: sastoje se od silastičnog prstena sa progestagenima samima ili u kombinaciji sa estrogenima. Sada su dostupni kao kombinacija etonolgestrela i etinilestradiola. Stavljaju se u vaginu na tri nedelje, sledi nedelju dana bez njih. Deluju slično kao i oralni hormonski kontraceptivi.

Postkoitalna kontracepcija («pilula za dan posle»)
Trebalo bi da se koristiti samo izuzetno (pucanje kondom, silovanje i sl.). Deluje tako da u početku ciklusa sprečava ovulaciju, a kasnije remeti transport jajašca i onemogućava implantaciju. Primenjuje se unutar 72 sata nakon koitusa. Koriste se kombinacije estrogena i progestagena, sami progestagen ili antiprogesteronski preparat Ru 486 tj. mifepriston.
U prisutnosti progestagena mifepriston je snažni antagonist progestagenskih receptora, a samostalno je slabi progestagen. Ako znamo da je aktivnost progesterona neophodna za održavanje trudnoće lako možemo zaključiti da mifepriston ima negativan efekat na trudnoću, prekida je i zapravo je postkoitalni kontraceptiv ili abortiv. To je jedino farmakološko sredstvo koje je prokleo papa Ivan Pavao II! Mifepriston se koristi za izazivanje bezbolnog i vrlo jednostavnog abortusa u prvom trimestru trudnoće.
Kombinovani preparati koriste se u dozi od 0,5 mg levonorgestrela (ili 1,0 mg norgestrela) i 0,1 mg etinilestradiola. Prva doza se uzme nakon snošaja, što ranije unutar 72 sata, a druga 12 sati nakon prve. Ukupna doza samog progestagena za postkoitalnu kontracepciju iznosi 1,5 mg levonorgestrela od čega se pola uzima odmah, a pola za 12 sati. Ru 486 uzima se u dozi od 600 mg. Ako se uzimanje započne unutar 72 sata delotvornost je 98-99%. Od popratnih pojava najčešće se mučnina i povraćanje.

Nuspojave hormonske oralne kontracepcije su najčešće blage poput mučnine, napetosti dojki, edemi, poremećaj pigmentacije koje se uklanjaju smanjenjem doze estrogena. Debljanje, hirzutizam, depresija i umor ublažavaju se smanjenjem doze progestagena. Kod blažih poremećaja krvarenja treba povećati dozu estrogena a smanjiti dozu progestagena, kod težih krvarenja suprotno. Kod nekih žena pojavljuju se i ozbiljnije nuspojave poput sklonosti tromboembolijama (zbog uzimanja estrogena), hipertenziji, promeni funkcije jetre, a nije isključen ni povećani rizik od karcinoma jetre, dojke i cerviksa. Mnogi autori smatraju da ženama iznad 35 godina koje puše, ne bi trebalo davati oralne kontraceptive.
Poželjni efekti su smanjen rizik od karcinoma endometrijuma i ovarijuma, ciste ovarijuma, dismenoreje i cistične fibroze dojke. Dakako, treba odvagati loše strane uzimanja hormonske kontracepcije od štetnosti neželjene trudnoće i pobačaja. Uopšteno, hormonski kontraceptivi sa malom dozom hormona imaju manje nuspojava. Dakako, treba izvagati između rizika i koristi, ali činjenica je da je npr, u Velikoj Britaniji smrtnost od hormonskih kontraceptiva uporediva sa smrtnošću od igranja fudbala ili kriketa, a višestruko manja od smrtnosti pri plivanju ili vožnji automobilom…..

Gonadotropini i stimulatori ovulacije
Pod pojmom gonadotropini podrazumevamo jedinjenja koja imitiraju prave gonadotropine a to su LH i FSH, hormoni hipofize koji stumlulišu polne žlezde na ovulaciju i spermatogenezu. Glavna indikacija za upotrebu gonadotropina je nepolodnost. Razlikujemo dva tipa lekova: prvi su gonadotropini u užem smislu te reči kao što su menotropin, horiogonadotropin, lutropin, urofolitropin i folitropin, a drugi su sintetski stumulatori ovulacije kao što je klomifen.

Klomifen
Klomifen deluje na taj način da ometa normalnu negativnu povratnu spregu na relaciji gonade (semenici i ovarijumi) – hipofiza. Na taj način izaziva hipofizu na povećano lučenje prirodnih hormona LH i FSH koji podstiču spermatogenezu i ovulaciju.
Na ovaj način može se pomoći u lečenju kako ženske tako i muške neplodnosti. Zanimljivo je da su začeća, potpomognuta klomifenom vrlo često višestruka te se rađaju dvojke, trojke pa i više blizanaca. Osim u ove svrhe klomifen se zloupotrebljava kao deo sistema dopinga u sportu.

Antiandrogeni
Jedan od vrlo neugodnih hormonskih poremećaja kod žena je svakako poremećaj nivoa muških polnih hormona. Takove pojave su relativno česte, a javljaju se najčešće usled poremećaja rada nadbubrežne žlezde koja ima svojstvo lučenja androsterona. Pri tome se javlja pojačana dlakavost (virilizam) i poremećaji ciklusa. Takođe znaju se javljati prištići i akne.
Terapija takvih pojava jesu antiandrogeni. To su modifikovani steroidi koji imaju svojstvo blokiranja andogenih hormona kao sto je ciproteron. Ciproteron se često kombinuje sa estrogenima kao što je etinilestradiol. Zanimljivo je da se takova kombinacija može koristiti kao hormonski kontraceptiv, ali nije osmišljen za tu upotrebu.

Ostali polni hormoni
Danazol
Danazol je blagi androgen koji koči delovanje hipofiznih gonadotropnih hormona, u prvom redu LH i FSH kod muškaraca i žena. Sprečava menstruaciju i ovulaciju, izaziva atrofične promene u endometrijumu, a u vaginalnomu brisu vidljive su regresivne promene. Delovanje je reverzibilno, nakon prekida lečenja normalno se hormonsko delovanje obnovi. U niskim dozama danazol deluje blago estrogeno ili progestageno, a u visokim dozama ima blag androgeni i anabolički efekat.
Koristi se u lečenju endometrioza koje su često povezane sa neplodnošću, benignih bolesti dojki, posebno fibrocistične mastopatije. Takođe, koristi se i za lečenje primarne menoragije i predmenstruacijskog sindroma te primarnog uranjenog puberteta. Osim toga može se koristiti i za lečenje ginekomastije kod muškaraca i drugih sličnih endokrinih smetnji pri kojima sprečavanjem hipofiznih gonadotropina LH i FSH postižemo terapijski efekat. Još jedna od indikacija jest nasledni angioedem.
Danazol se ne sme koristiti u slučajevima teškog oštećenja jetrene, bubrežne ili srčane funkcije, tromboembolija, porfirija, karcinoma dojke te genitalnog krvarenja nejasnoga uzroka dok dopunskim pregledima ne isključimo karcinom. Ne smeju ga koristiti ni trudnice i dojilje.
Danazol u većim dozama sprečava ovulaciju, a pri manjim dozama može doći do ovulacije pa tokom lečenja treba koristiti nehormonska kontracepcijska sredstva.
Najčešće nuspojave kod žena jesu androgene nuspojave (akne, edemi, blagi hirzutizam, smanjenje dojki, produbljivanje glasa, masna koža i vlasište, povećanje telesne mase, opadanje kose) te nuspojave znog smanjene nivoa estrogena (crvenilo, znojenje, vaginitis, nervoza, emocionalna labilnost, izostanak menstruacije).

Raloksifen
Raloksifen je danas jedno od najviših dostignuća moderne hormonalne farmakologije i verovatno putokaz u kojem smeru će se kretati buduća istraživanja. Naime, poznato je da estrogeni imaju povoljno delovanje na mineralizaciju kostiju i sprečavaju razvoj osteoporoze. Kod žena nakon menopauze kada nivo estrogena padne ispod kritične granice dolazi do razvoja osteoporoze.
Raloksifen je uspešni pokušaj da se izoluje samo jedno svojstvo estrogena i to ono antiosteoporotsko dok su ostali estrogeni efekti smanjeni. Takođe raloksifen, poput estrogena poboljšava odnos HDL/LDL što umnogome smanjuje rizik hiperlipidemije, infarkta miokarda i tromboza kod žena nakon menopauze.

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com