U jednom trenutku života potpuno sam ostala u čudu iako sam slušala o tome nebrojeno puta. Količinu hrane nisam povećavala, sasvim neznatno manje sam se kretala nego pre, a naslage na mom abdomenu su se nemilosrdno počele taložiti. Čak i tada sam mislila da ću malo smanjiti hranu i sve će biti u redu kao pre, ali to se nije desilo. Naslage su tu i kad manje jedete i kad vežbate (možda ne tako jako kao nekad).
Moj šok je bio time veći, kada sam jednog dana na sasvim rutinskom pregledu imala šećer u krvi na tašte oko 7. Dalje preglede sam počela sasvim svesno da izbegavam jer ono malo medicinskog znanja koje se dobije na medicinskom fakultetu mi je govorilo da se nešto drastično promenilo.
Već 1967. Crepaldi je prvi zapazio da se u mnogo ljudi istovremeno pojavljuju gojaznost, dislipidemija, šećerna bolest i hipertenzija, što je sedamdesetih godina nazvano metaboličkim sindromom od strane nemačkih istraživača, a od tada je dobilo još čitav niz naziva: „sindrom insulinske rezistencije“, „sindrom X“, „plurimetabolički sindrom“ i najnoviji „kardiometabolička bolest“.
Ovaj sindrom se manifestuje onda kada se kombinuju način življenja, faktori okoline i verovatno genetička podložnost. Nacionalni program obrazovanja o holesterolu – Panel lečenja odraslih III (engl. National Cholesterol Education Program – Adult Treatment
Panel III, NCEP-ATP III) prepoznao je metabolički sindrom kao skup abnormalnih stanja koja povećavaju rizik, kako za kardiovaskularnu bolest (KVB), tako i za šećernu bolest tipa 2, a veliku ulogu u ovom preklapanju svega ima abdominalna gojaznost.
Vraćajući se na moj pređašnji primer i nesigurnost prilikom suočavanja sa mogućom bolešću, obradovao me je zaključak da je sve više dokaza prema kojima je metabolički sindrom zapravo bolest mozga i da sve to ima neke veze sa poremećajima biološkog sata.
Znači, nisam jedina nesigurna osoba na ovom svetu koja će verovatno na ovakav izazov reagovati još većom količinom hrane i smanjenjem fizičkih aktivnosti. Ali to je već posao za psihijatre i buduće programe ojačavanja ličnosti u borbi sa metaboličkim sindromom.
O proceni rizika kod kardiometaboličke bolesti napisano je milione i milione rečenica. Procena rizika uključuje listu bioloških parametara u kojoj važnu ulogu imaju lipidi, posebno trigliceridi i HDL, a u kolu su već tradicionalni faktori povezani s metaboličkim sindromom, kao što su gojaznost, insulinska rezistencija, hiperglikemija, dislipidemija, hipertenzija i mikroalbuminurija.
Poznata je povezanost nezavisnih faktora rizika i smanjenje smrtnosti od kardiovaskularnih događaja kod lipidnog statusa i hipertenzije. Međutim, kardiovaskularna smrt nije smanjena, za šta se sada najviše osuđuje metabolički sindrom i rastući broj dokaza o uključenim poremećajima na nivou mozga, preko masnog tkiva do endotela.
U poslednje vreme je predloženo još nekoliko vrlo interesantnih učesnika ovog sindroma, kao što je vaskularna upala, hiperkoagulabilnost, hiperurikemija. Lista se verovatno ne bi ni zaustavljala, a sigurno i neće u budućnosti, pa se postavilo pitanje šta je u središtu poremećaja koji obuhvata kako bar pola pojmova medicinske enciklopedije, tako i sve više i više opšte populacije. Neki autori su zaključili da je to insulinska rezistencija i njena veza sa:
– Slobodnim masnim kiselinama (FFAs), čija je koncentracija povezana sa povećanom endogenom produkcijom glukoze i insulinskom rezistencijom u skeletnim mišićima. U isto vreme, dugotrajna izloženost beta ćelija pankreasa povišenom nivou slobodnih masnih kiselina oštećuje insulinsku sekreciju i vodi povišenom riziku od razvoja dijabetesa tipa 2. Promene na nivou endotela, koji je izložen povišenoj koncentraciji slobodnih masnih kiselina, slične su ranoj aterogenezi: smanjena vazodilatacija zavisna od endotela i povišena ekspresija adhezionih molekula. Najveći izvor ovakvih slobodnih masnih kiselina je adipozno tkivo abdomena i visceralno masno tkivo. Neki autori navode toliko pozitivnu vezu između slobodnih masnih kiselina i visceralnog masnog tkiva, tako da se ova vrsta slobodnih masnih kiselina uzima kao marker insulinske rezistencije.
– Intraabdominalnim masnim tkivom sa svojim adipocitima (koji se danas smatraju aktivnim endokrinim ćelijama), koje je uzrok i osnova većine faktora povezanih sa povećanim kardiometaboličkim rizikom, kao što su: lipidni profil (kao izvor slobodnih masnih kiselina), insulinska rezistencija, intolerancija glukoze, inflamacija i poremećena
hemostaza. Abdominalna gojaznost (merena visokim obimom struka) je najčešće udružena sa više kardiometaboličkih riziko faktora, pa čak 24% abdominalno gojaznih osoba ima preko dva udružena riziko faktora, što ih svrstava u kategoriju pacijenata sa
metaboličkim sindromom.
Nedavna istaživanja ukazuju da je abdominalno masno tkivo u gojaznosti infiltrirano makrofazima, koji su izvori aktivnih supstanci i nestaju kada čovek mršavi. Te supstance su:
• Plasminogen aktivator inhibitora-1 (PAI-1) koji inhibira delovanje tkivnog aktivatora plazminogena (tPA) i povećava rizik od stvaranja tromba.
• Leptin, Interleukin-6( IL-6), faktor tumorske nekroze alfa (TNF-α), resistin, inflamatorni medijatori koji se oslobađaju posebno kod postojanja gojaznosti i imaju lokalni efekat na masno tkivo i sistemski na druge organe. Leptin može da modulira produkciju TNF-α i aktivaciju makrofaga. Mada je uloga TNF-α u stvaranju insulinske rezistencije dokazana kod par životinjskih vrsta, ostaje kontroverzna kod čoveka.
Verovatnije je da i TNF-α i IL-6 imaju svoju aktivnu ulogu u insulinskom signalnom putu. TNF-α oslabljuje insulinsko signaliziranje serinskom fosforilacijom IRS-1 i inhibira aktivnost insulinskog receptora tirozinske kinaze, što opet dovodi to oslabljenog daljnjeg signaliziranja. Kako je koncentracija TNF-α u plazmi povišena kod gojaznosti, sepse i karcinoma, ta činjenica može delimično da objasni zašto takvi bolesnici često imaju abnormalan metabolizam glukoze. IL-6 proizvodnja se povećava u gojaznosti i može da podstakne jetru na proizvodnju CRP i time promoviše kardiovaskularne komplikacije.
Oksidisani holesterol lipoproteina male gustine može povećati produkciju citokina (IL-1ß, TNF-α; IL-6 i IL-8) u endotelnim ćelijama. Posle tog događaja slede vaskularni molekuli ćelijske adhezije, VCAM-1 i ICAM-1.
U mreži dobrih i loših molekula posebno mesto ima HDL, koji dokazano koči citokinima pobuđeno izražavanje adhezionih proteina i inhibira MCP-1. HDL je takođe antitrombotičan i antiapoptotičan. 1%-tni porast HDL-holesterola ukazuje na 1%-tno smanjenje koronarnih događaja, i to nezavisno od promena u koncentraciji LDL-holesterola, što je verovatnije uzrokovano ovim drugim putevima.
• Adiponektin je hormon, porekla iz masnog tkiva koji štiti kardiovaskularni sistem, a smanjena proizvodnja je povezana sa intraabdominalnom gojaznošću. Ovaj hormon inhibira neoglukogenezu u jetri i podstiče oksidaciju masnih kiselina u skeletnim mišićima i ima suprotan efekat od TNF-α na krvne sudove.
U gojaznosti, proinflamatorni efekat citokina kroz intracelularni signalni put uključuje NF-κB i JNK sistem. Do sada su razne genetičke ili farmakološke manipulacije na ovom nivou pokazale pozitivne efekte na insulinsku senzitivnost, što je indirekti dokaz da je
gojaznost kroz promociju subkliničkih formi inflamacije i produkciju proinflamatornih faktora uključena u patogenezu insulinske rezistencije i metaboličkog
sindroma.
Već je rečeno da je metabolički sindrom najverovatnije poremećaj koji vodi poreklo još iz mozga. Poslednjih godina se sve više govori i o kontrolnim sistemima metabolizma lipida i glukoze i njihovom udelu u povećanom kardiometaboličkom riziku. Jedan od takvih sistema je i endokanabinoid sistem (ECS), koji svoj efekat izražava preko dve vrste receptora, od kojih su mnogo značajniji CB1 receptori. Ovi receptori igraju ključnu ulogu u energetskom balansu i široko su rasprostranjeni centralno, najviše u hipotalamusu i periferno u masnom tkivu, mišićima, jetri i gastrointestinalnom traktu: centralni efekat uglavnom rezultira u povećanom unosu hrane i akumulaciji masnog tkiva, dok periferni efekti podstiču lipogenezu na nivou masnog tkiva i jetre.
Svi dokazi aktiviranog ECS sistema ukazuju na povećani rizik od aterogene dislipidemije, insulinske rezistencije, intolerancije na glukozu i povišenog
kardiometaboličkog rizika.
Kako metabolički sindrom uključuje sve više i više poremećaja, tretiranje pacijenata sa metaboličkim sindromom mora biti individualizovano za svakog pojedinačno, od procene rizika do farmakološkog ili nekog drugog tretmana. Način života svakako ima veliku ulogu u rastućoj incidenci, bez mogućnosti da će se nešto drastično promeniti u toj oblasti. Nama ostaje nada da će se broj mogućnosti tretmana povećavati od mozga, preko masnog tkiva do endotela, jer zasigurno, biološki sat je zaista nemilosrdan.
I šta ću sada ja?
Dr E. Čengić
Magazin WHITE / Jul-avgust 2008. godine