Antidepresivi

Opis: Antidepresivi su lekovi efikasni u lecenju umerene i teske major depresije, organskog depresivnog poremecaja i distimije (hronicna umerena depresija).

Blaze forme depresije tretiraju se psihoterapijski i samo, u slucaju neuspeha, indikovan je farmakoterapijski tretman.
Delovanje:

Danas se smatra da je jedan od osnovnih faktora odgovornih za genezu depresivnih poremecaja snizenje koncentracije monoamina u mozgu (pre svega,noradrenalina i serotonina). Osnovni princip delovanja svih antidepresiva, zasniva se na potenciranju jednog ili vise monoaminskih sistema neurotransmisije.

Triciklicni i njima srodni antidepresivi predstavljaju neselektivne inhibitore preuzimanja monoamina (pojacavaju noradrenergicku i serotonergicku transmisiju).
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) povecavaju koncentraciju serotonina u sinaptickim pukotinama.
Inhibitori monoaminooksidaze (MAO) sprecavaju razgradnju monoamina inhibicijom enzima odgovornog za njihov intraneuralni katabolizam.
Noviji antidepresivi ukljucuju selektivne antagoniste presinaptickih noradrenergickih i serotonergickih receptora (mirtazapin), inhibitore preuzimanja noradrenalina i serotonina(venlafaksin), selektivne inhibitore preuzimanja noradrenalina (reboksetin), kao i inhibitore preuzimanja serotonina i antagoniste presinaptickih serotoninskih receptora (nefazodon).
Izbor antidepresiva: Izbor preparata treba da bude prilagodjen svakom pacijentu ponaosob – vrsti i tezini simptoma koje ispoljava, prisustvu konkomitantnih oboljenja, postojecoj terapiji,suicidalnom riziku, kao i prethodnom odgovoru na antidepresivnu terapiju. Triciklici su visoko efikasni antidepresivi, ali u slucaju izrazenih nezeljenih dejstava , korisna je primena SSRI ili nekog od novijih antidepresivnih lekova. Inhibitori MAO ispoljavaju ozbiljne interakcije sa nekim vrstama hrane i lekova, te su redje prisutni u klinickoj praksi kao lekovi prvog izbora.
SSRI ispoljavaju manje antiholinergickih nezeljenih dejstava od triciklika i manje su kardiotoksicni kod predoziranja. Iako nisu efikasniji od triciklicnih antidepresiva, njihova primena je indikovana kada postoji rizik od namernog predoziranja lekovima ili kada prisustvo konkomitantne bolesti iskljucuje upotrebu drugih antidepresiva. Triciklicni antidepresivi su efikasniji u terapiji teske depresivne epizode od SSRI i inhibitora MAO. Venlafaksin u dozi od 150 mg/dan ili vecoj, takodje pokazuje vecu efikasnost od SSRI u terapiji umerene i teske major depresije. Inhibitori MAO mogu biti efikasniji od triciklika u terapiji ambulantnih pacijenata sa atipicnom depresijom. Ukoliko je kod depresivnog bolesnika prisutna visoka anksioznost, pribegavamo
kombinovanoj antidepresivnoj i anksiolitickoj (kod agitacije i antipsihoticnoj) terapiji.
Antidepresive NE TREBA primenjivati zajedno sa kantarionom, zbog potencijalno ozbiljnih interakcija.
Osnovna nacela primene: Zbog odlozenog dejstva leka, ambulantne pacijente, na pocetku antidepresivnog tretmana, treba pazljivo pratiti i kontrolisati na 1-2 nedelje. Potrebno je najmanje 4 nedelje terapije (6 nedelja kod starih), pre nego sto procenimo da je lek neefikasan i odlucimo se za promenu preparata.
U slucaju parcijalnog odgovora, terapiju treba produziti za jos 2 nedelje (kod starijih pacijenata i duze zbog sporijeg metabolizma).
Izostanak terapijskog odgovora, zahteva povecanje doze (ukoliko je to moguce zbog nezeljenih dejstava) ili promenu preparata.
Ukoliko se ne uspostavi antidepresevni efekat ni pri primeni leka iz druge klase, potrebna je augmentacija (potencijacija efekta)litijumom, tiroidnim hormonima (samo specijalista), psihoterapijom ili elektrokonvulzivnom terapijom. Kombinovanje dva antidepresiva moze biti opasno i retko je opravdano
(sem pod specijalistickom supervizijom). Po uspostavljanju remisije antidepresivnu terapiju treba nastaviti u istim dozama najmanje 4-6 meseci (oko 12 meseci kod starih). U slucaju rekurentne depresivne epizode, terapija odrzavanja traje najmanje 5 godina, po nekim autorima i dozivotno. Litijum moze biti
efikasna alternativa u terapiji odrzavanja.
Nagli prekid antidepresivne terapije (posebno inhibitora MAO) moze dovesti do pojave mucnine, povracanja, gubitka apetita, glavobolje i nesanice, retko hipomanije, panicnih napada i ekstremnog motornog nemira. Antidepresive treba postepeno ukidati, smanjivanjem doze u periodu od 4 nedelje do 6 meseci
(kod pacijenata na dugotrajnoj terapiji odrzavanja). Nagli prekid SSRI vezan je za specifican sindrom obustave.

Neselektivni inhibitori preuzimanja monoamina

Delovanje: Ova grupa lekova obuhvata triciklicne i njima srodne antidepresive. Triciklicni antidepresivi inhibiraju preuzimanje noradrenalina
i serotonina i poseduju afinitet ka histaminskim H1 i muskarinskim receptorima.

Indikacije: Terapija major depresija predstavlja osnovnu indikaciju za primenu ovih lekova.
Triciklici su posebno efikasni kod umerene i teske endogene depresije sa poremecajima spavanja i apetita. U kombinaciji sa antipsihoticima, koriste se i u terapiji psihoticnih depresija. Pojedini preparati indikovani su kod panicnog poremecaja, kao i u terapiji enureze i migrene.
Izbor preparata: Triciklicni i srodni antidepresivi mogu se okvirno podeliti na sedativne i aktivirajuce. Agitirani i anksiozni pacijenti
bolje reaguju na preparate sa sedativnom komponentom (amitriptilin, klomipramin, doksepin, maprotilin, mianserin, trazodon)
dok kod povucenih, apaticnih pacijenata, bolje efekte daju manje sedativni preparati (amoksapin, imipramin, nortriptilin). Imipramin
i amitriptilin su veoma potentni antidepresivi, ali ispoljavaju izrazenije antiholinergicke i kardijalne nezeljene efekte od doksepina, mianserina, trazodona i viloksazina, sto moze biti od znacaja kod pojedinih pacijenata.
Amoksapin je strukturno blizak antipsihotiku loksapinu i moze dovesti do pojave tardivnih diskinezija.

Kontraindikacije: Hipertenzija, aritmije (narocito srcani blok), akutni infarkt miokarda, teska ostecenja funkcije jetre, glaukom, konvulzije, preosetljivost na triciklike
Nezeljena dejstva: Aritmije i srcani blok nekada prate primenu triciklicnih antidepresiva, pre svega, amitriptilina. Triciklici i srodni lekovi snizavaju kovulzivni prag; maprotilin se posebno, cesto, vezuje za pojavu konvulzija.
Hepaticka i hematoloska nezeljena dejstva opisuju se cesce kod primene mianserina.
Ostali nezeljeni efekti ukljucuju pospanost, susenje usta, zamucen vid (poremecaji akomodacije), opstipaciju i otezano mokrenje (antimuskarinska aktivnost).

Pacijenta treba ohrabriti da nastavi terapiju jer se vremenom razvija tolerancija na ove efekte. Manje su izrazeni pri nizim inicajlnim dozama, koje se postepeno povecavaju, sto je posebno znacajno kod starijih pacijenata.
Upozorenje: Triciklicni antidepresivi mogu da indukuju manicni pomak, u kom slucaju, treba smanjiti ili obustaviti terapiju i dodati litijum. Savetuje se oprezna primena kod trudnica i dojilja. Upozoriti bolesnika da mogu uticati na psihofizicke sposobnosti, odnosno, kompromitovati sposobnost za upravljanje
motornim vozilima i masinama.

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina

Delovanje: Antidepresivi ove grupe inhibiraju preuzimanje oslobodjenog serotonina iz sinapticke pukotine u aksonalni zavrsetak. Ne pokazuju znacajno dejstvo na noradrenergicki, dopaminergicki,holinergicki i histaminergicki sistem, sto ih cini lekovima sa znatno manje nezeljenih dejstava u odnosu na druge grupe antidepresiva.
Indikacije: Osim depresivnih poremecaja, ovi preparati nasli su siroku primenu na polju
anksioznih poremecaja, posebno, u terapiji panicnog i opsesivno – kompulsivnog poremecaja.
Kontraindikacije: Manicna faza bipolarnog poremecaja.
Nezeljena dejstva: Ova grupa lekova ispoljava manji sedativni potencijal od triciklika kao i manje antiholinergickih i kardiotoksicnih efekata. Najcesca nezeljena dejstva ukljucuju gastrointestinalne smetnje (mucnina, povracanje, dispepsija, abdominalni bol, dijareja ili konstipacija), anoreksiju sa gubitkom tezine, i reakcije preosetljivosti (crvenilo, urtikarija, angioedem i fotosenzitivnost). Redje
se mogu javiti susenje usta, nervoza, glavobolja, nesanica, tremor, vrtoglavica, galaktoreja,
seksualne disfunkcije i hipomanicni ili manicni pomak.
Upozorenje: Oprezna primena potrebna je kod epilepsije i konkomitantne antiepilepticke terapije, kardiovaskularnih poremecaja, dijabetesa, glaukoma ostrog ugla, hepatickog ili renalnog ostecenja, kao i u trudnoci i laktaciji.
Kompromituju sposobnost upravljanja motornim vozilima i masinama. Izbegavati nagli prekid terapije zbog sindroma obustave (glavobolja, mucnina, parestezije, vrtoglavica i anksioznost).