Pridrzavanje pacijenata predlozenog terapijskog rezima (primena odgovarajuce doze leka dovoljno dugo) naziva se KOMPLIJANSA. Ovo je termin kojeg je tesko prevesti, te se koristi sve vise i u nasem jeziku.

Piše: Prim. mr sc. med. Branislav Gvozdenović
Spec. interne medicine – pulmolog

Ovo je pitanje Vam cesto postavlja lekar. Medjutim, iskrenost nije uvek potpuna. Pacijenti se ponekad plase da izgube poverenje svog lekara.
Da bi lekovi mogli da ispolje svoj efekat, potrebno je da se uzimaju redovno, tj. u dovoljnoj dozi (kako pojedinacnoj, tako i dnevnoj) i dovoljno dugo.

To znaci da treba da postoji dobra komplijansa.
Zato je najbolje da budete iskreni prema Vasem doktoru, kako bi na najbolji nacin doprineli uspostavljanju najbolje terapijske strategije, tj. kombinacije lekova i njihovih odgovarajucih doza.
Postoji nekoliko razloga zbog kojih se pacijenti u potpunosti ne pridrzavaju propisanog terapijskog rezima: nepoverenje u konacan ishod terapije, odbijanje uzimanja lekova, cena lekova, strah od pojave nezeljenih efekata.
Losa komplijansa nije samo prisutna u nasoj sredini. To je cest problem i u bogatim zemljama sa razvijenom trzisnom ekonomijom.
Jedan od najuticajnijih americkih medicinskih casopisa nedavno je objavio porazavajuce rezultate u vezi sa redovnim uzimanjem lekova koji se primenjuju za smanjenje masnoca u krvi.
Naime, ovi lekovi kod osoba sa povisenim vrednostima masnoca u krvi treba da se uzimaju prakticno dozivotno (naravno, ukoliko je bezuspesno pokusano sa intenzivnom dijetom i promenom zivotnog stila – na prvom mestu vise kretanja, uz prestanak pusenja). Ali, pokazalo se da Amerikanci vec posle 6 meseci prekidaju da uzimaju ove lekove u visokom procentu (oko 50%).
Interesantno je da se, po prvi put do sada, od jula ove godine jedan od najcesce primenjivanijih lekova iz ove grupe (simvastatin) moze kupiti slobodno u apoteci i bez lekarskog recepta u Velikoj Britaniji, zemlji koja ima veoma strogu regulativu u pogledu primene lekova. Jedna od zabrinutosti strucne medicinske javnosti je upravo nedovoljna komplijansa kada se uzimaju ovi lekovi. Ne moze se sa sigurnoscu znati da li ce osobe koje kupuju ovaj lek takodje i prestati da puse, smanjiti prekomernu telesnu tezinu i vise se kretati, ili ce uzimati lek kao zamenu za ove promene zivotnog stila.
Nedavno je izvrseno ispitivanje u vezi sa redovnim uzimanjem lekova na velikom broju osoba koje uzimaju lekove zbog razlicitih dijagnoza (oboljenja). Rezultati ovog ispitivanja mogu se naci na internet adresi: www.healthbanks.com.
Naime, medju tri grupe pacijenata – sa onkologije (koji uzimaju lekove protiv malignih tumora), psihijatrije i opste prakse, postavljeno je pitanje da li redovno uzimaju svoje lekove koje im je lekar propisao. Odgovori pacijenata na postavljena pitanja dati su u tabeli.
Moze se zakljuciti da su onkoloski pacijenti veoma revnosni sto se tice redovnog uzimanja lekova, sto se i ocekuje s obzirom na to da se radi o najtezim bolestima i velikoj motivisanosti pacijenata da im se produzi zivot .
Sa druge strane, najlosija situacija bila je u opstoj praksi. Veoma ilustrativan primer lose komplijanse, za koju su podjednako krivi i pacijenti i lekari, jeste uzimanje lekova protiv povisenog arterijskog krvnog pritiska (antihipertenziva). Kaze se da postoji tzv. ‘pravilo polovine’, sto znaci da je od ukupnog broja osoba sa hipertenzijom (koji nije nimalo zanemarljiv) samo polovina dijagnostikovana (zna da ima poviseni pritisak), a od njih samo polovina uzima lekove. Globalno gledano, za bolje zdravlje i bolji kvalitet zivota stanovnistva od izuzetne je vaznosti da se radi na boljoj dijagnostici hipertenzije, kao i na edukaciji obolelih osoba u cilju redovnog uzimanja propisanih lekova. Ovo tim pre kada se zna da je hipertenzija jedan od najvaznijih faktora rizika za nastanak nekoliko cestih kardiovaskularnih oboljenja, kao sto su koronarna bolest (angina pektoris, infarkt srca), cerebrovaskularna bolest (slog) i srcana slabost.
Takodje je dobro poznata cinjenica da postoji losa komplijansa kada se primenjuju inhalacioni lekovi – pumpice (kod obolelih od bronhijalne astme i hronicne opstruktivne bolesti pluca). Dva su osnovna razloga za to. Prvo, postoji predrasuda da se javlja zavisnost od pumpica kada se jednom pocnu koristiti i da se njome lece najtezi oblici bolesti (‘dosao sam do tog stadijuma da moram da koristim pumpicu’). Naravno da to nije tacno jer se upotreba pumpica savetuje u najranijoj i najblazoj fazi bolesti. Drugo, jedna grupa lekova koji se primenjuju u obliku pumpica, tzv. preventivni – protivzapaljenski lekovi (kortikosteroidi), treba da se primenjuje dugotrajno (nekoliko meseci) u cilju zastite disajnih puteva i kasnijeg smanjenja broja pogorsanja bolesti. U vezi
sa njihovom primenom, s obzirom na to da se radi o hormonskim lekovima, cesto postoji i bojazan da moze doci do teskih i opasnih nezeljenih efekata. To nije istina jer je inhalacioni oblik primene lekova (pumpicom) najsigurniji, posto na taj nacin minimalna doza leka (nekoliko desetina puta manja od doza koje se koriste pri uzimanju tableta na primer) dodje tamo gde treba – u disajne puteve i zaobidje sistemski krvotok, te i ne dodje do drugih organa gde bi lek mogao da ispolji eventualno nezeljeno dejstvo. Zato je vazno pravilno edukovati ove pacijente kako bi se pravilno lecili i smanjili tezinu svoje bolesti i broj pogorsanja. Razlog postojanja lose komplijanse kod primene ovih pumpica je i u tome sto su to preventivni lekovi koji se daju duze vreme, za razliku od druge vrste lekova (takodje pumpica) koji sluze za brzo sirenje suzenih disajnih puteva (u bronhijalnoj astmi i hronicnom ‘pusackom’ bronhitisu, na primer). Kada posle izvesnog vremena dodje do poboljsanja simptoma, veliki broj pacijenata prestaje da koristi ove pumpice. Na taj nacin prave veliku gresku jer njihovi disajni putevi ipak nisu dovoljno oporavljeni.
Popravljanje komplijanse se u najvecem broju slucajeva moze postici smanjivanjem broja dnevnih doza leka, te nije bez znacaja da li ce se lek primeniti cetiri ili samo dva puta dnevno. U ovom smislu, veliki je napredak postignut u grupi inhalacionih antiholinergika, odnosno pojavom novog leka – tiotropium bromida za inhalacionu primenu sada mozemo postici zadovoljavajuci efekat sirenja disajnih puteva i pri doziranju od jednom dnevno. Naravno da ce se komplijansa kod ovih pacijenata znacajno popraviti.
Nepridrzavanje dogovorene terapije je veoma cesto i u slucaju primene antibiotika.
Da bi doslo do potpunog ‘unistenja’ mikroorganizma (bakterije) koji je prouzrokovao zapaljenje u nekom organu, potrebno je da se primenjeni antibiotik
uzima dovoljno dugo.
Najcesce posle dva do tri dana primene antibiotika kod razlicitih infekcija (npr. grla, sinusa, mokracne besike i dr) dolazi do poboljsanja simptoma
jer se ‘ubiju’ tzv. vegetativni oblici klica. Medjutim, ako se tada prekine sa uzimanjem ovih vaznih lekova (sto je u praksi veoma cest slucaj), ostace spore koje naknadnim ‘klijanjem’ mogu da dovedu do vracanja simptoma. Ovo je ujedno i najcesci razlog zbog kojeg veliki broj bakterijskih vrsta vremenom postaje otporan na veliki broj antibiotika (sto predstavlja veliki zdravstveni i materijalni problem za drustvo u celini). Tako ostajemo prakticno razoruzani cak i protiv banalnih infekcija koje zahtevaju primenu antibiotika.
Jedan od najvecih problema u borbi za iskorenjivanje tuberkuloze je upravo losa komplijansa.
Naime, ovi pacijenti treba nekoliko meseci da svakodnevno uzimaju veliki broj toksicnih lekova (najcesce tri ili cetiri), a najveci broj njih pripada najnizim socijalnim kategorijama, te mnogi i ne shvataju znacaj pravilnog uzimanja lekova. Losa komplijansa moze dovesti do ponovnog aktiviranja oboljenja, sto produzava period kada je pacijent zarazan. Osim toga, moze doci i do razvoja rezistencije odnosno pojave otpornosti bacila tuberkuloze na postojece lekove, sto u velikoj meri otezava lecenje i izlecenje ovih bolesnika. Zbog svega nabrojanog, Svetska Zdravstvena Organizacija (SZO) u svojim najnovijim preporukama za lecenje ove teske bolesti nalaze da zdravstveni radnik nadgleda uzimanje svake doze leka. Ova strategija je sirom sveta poznata kao »Direktno Opservirana Terapija« (DOT) i prema podacima SZO primenjuje se na oko 16 miliona pacijenata sirom sveta.
Komplijansa moze i da se meri, tako da ponekad i niste svesni da Vas na odredjene nacine lekar proverava da li redovno i korektno uzimate preporucenu terapiju. Veoma ilustrativan primer provere da li se pacijent pridrzava dogovora je primena inhalacionih lekova u obliku inhalatora aerosola (pumpica). Naime, posebnim brojacem na pumpici (nemaju ih sve) registruje se tacan broj primenjenih doza, tj. ‘nema prevare’. U poslednje vreme se sprovode klinicka ispitivanja u kojima se prati komplijansa tako sto se bez znanja ispitanika ugradjuju mikrocipovi u kutije (blistere) u kojima su lekovi upakovani. Na ovaj nacin se tacno evidentira vreme uzimanja lekova.
Sprovedena su klinicka ispitivanja u kojima su pacijenti nosili poseban monitor za lekove u obliku rucnog casovnika.On precizno detektuje koncentraciju leka u krvi koja protice kroz rucni zglob, te lekar na kontrolnom pregledu moze neinvazivnim putem pouzdano da utvrdi da li se pacijent pridrzavao dogovorenog terapijskog rezima.
Osim toga, ako Vam lekar na kontrolnom pregledu trazi da mu pokazete kutiju leka koji primenjujete, verovatno da niste ni pomislili sta je pravi razlog tome, tj. da vas on proverava (koliko je jos lekova ostalo).
Za problem lose komplijanse pacijenata u poslednje vreme sve vise su zainteresovane i farmaceutske kompanije, jer osim nepovoljnog zdravstvenog efekta zbog nepravilnog lecenja, manja je i ‘potrosnja’ lekova, a time i prodaja i zarada. Boljim prihvatanjem terapije, stice se vece poverenje ljudi ne samo u primenjene lekove, vec i u firmu koja ih proizvodi.
Zato je razvijena citava marketinska strategija tzv. direktnog oglasavanja korisniku (engl. Direct to Consumer, DTC) u cilju bolje edukacije pacijenata i popravljanja njihove komplijanse. Slusajte svog lekara u pogledu saveta koliku dozu leka /lekova treba da uzimate i koliko dugo, jer cete na taj nacin najvise pomoci sebi!

Casopis Apoteka Br.60