Zarazne bolesti predstavljaju veliku opasnost i za majku i za fetus.

BAKTERIJSKE INFEKCIJE
Infekcije urinarnog trakta (vidi pogl.90) najcesca su vrsta bakterijskih infekcija u trudnoci. Do 7% trudnoca
ima asimptomatsku bakteriuriju.

Fizioloske promjene do kojih dolazi u trudnoci, kao sto su hormonima izazvano prosirenje urinarnog trakta, hidroureter i vezikoureteralni refluks pogoduju asimptomatskoj bakteriuriji, a jedna trecina takvih pacijentica razvije pijelonefritis, obicno za vrijeme posljednjeg trimestra. Posto se 75% akutnih pijelonefritisa, udruzenih s trudnocom, moze sprijeciti lijecenjem asimptomatske bakteriurije, preporucuje se pretrazivanje na bakteriuriju prilikom prvog prenatalnog pregleda. Escherichia coli je najcesce izolirani organizam, a za asimptomatsku bakteriuriju primjereno je trodnevno lijecenje ampicilinom, cefaleksinom, nitrofurantoinom ili sulfisoksazolom, premda se ovaj posljednji lijek ne bi smio davati u posljednjem mjesecu gestacije jer moze uzrokovati zuticu novorodjenceta.
Intrauterina infekcija pojavljuje se u do 4% trudnoca i udruzena je s povecanim morbiditetom i mortalitetom u prenatalnom periodu.
Intraamnijska infekcija je najcesca kad ascendentna infekcija slijedi rupturu vodenjaka, ali se javlja i kod netaknutih membrana, nadasve uz preuranjene trudove. Infekcija je obicno polimikrobna, ukljucujuci
aerobe i anaerobe, genitalne mikoplazme, Gardnerella vaginalis i streptokoke grupe B. Buduci da rani klinicki znakovi mogu biti jedva primjetni, dijagnoza zahtijeva veliku paznju i sumnjicavost. Klinicki pokazatelji ukljucuju groznicu, tahikardiju majke ili fetusa, mekocu maternice, amnionsku tekucinu neugodnog mirisa i leukocitozu.
Indiciran je porodjaj. Terapiju antibioticima treba otpoceti za vrijeme poroda, a ne poslije. Indicirani su antibiotici sirokog spektra, kao ampicilin i gentamicin.
Postpartalne infekcije ostaju najcesci uzroci mortaliteta majki u SAD.
Najveci broj smrti povezan je s postpartalnim infekcijama endometrija kompliciranim pelvicnim apscesom, peritonitisom ili pelvicnim tromboflebitisom. Stope endometritisa variraju od 1-3% nakon vaginalnog poroda i od 6-18% nakon carskog reza. Kad babinjaca ima groznicu nakon poroda, treba sumnjati na endometritis. Malo bolesnica ima sve klasicne znakove kao sto su groznica, abdominalna bol, slabost i purulentne ili smrdljive lohije. Obrada treba ukljucivati kompletnu krvnu sliku, hemokulture i kulturu genitalnog trakta. Najcesci bakterijski patogeni odgovorni za postpartalni endometritis su streptokoki grupe B, mijesani anaerobni i aerobni organizmi, E. coli i Staphylococcus aureus. Lijecenje ovisi o izoliranim klicama; obicno se daju antibiotici
sirokog spektra ili kombinacije kao ampicilin, aminoglikozid i klindamicin.
Streptokok grupe B (pogl. 103) je postao glavni uzrocnik postpartalne bakteriemije, buduci da je odgovoran za 10-20% svih izolata hemokultura zena u opstetrickim ustanovama. Premda ih vecina ima nekomplicirani tijek nakon primjerene terapije antibioticima, koji se put vidjaju komplikacije kao endokarditis ili meningitis. Nasuprot bakteriemiji neidentificiranog podrijetla, najteze infekcije streptokokom grupe B u trudnoci, nerijetko imaju poznato polaziste, kao sto su endometritis ili infekcije urinarnog trakta.
Listeria monocytogenes (vidi pogl. 105) je jos jedna klica cije su infekcije cesto povezane s trudnocom. Do infekcije moze doci u bilo koje vrijeme, ali je najcesca u trecem trimestru. Simptomi cesto sugeriraju infekciju urinarnog trakta, ali su kulture mokrace sterilne. Dijagnoza se postavlja pozitivnom kulturom krvi. Klinicka tezina infekcije moze se kretati od blago febrilnog stanja do teske bolesti. Ova infekcija moze
precipitirati trudove i rezultirati prijevremenim porodjajem mrtvog ili inficiranog novorodjenceta.
Neisseria gonorrhoeae (vidi pogl. 110) se moze prenijeti s majke na dijete u uterusu, za vrijeme poroda ili u postpartalnom periodu. Glavni klinicki problem je gonokokni konjunktivitis novorodjenceta. U sprjecavanju sljepoce koju ova bolest moze uzrokovati korisna je konjuktivalna instilacija 1% vodene otopine srebrnog nitrata.
Kongenitalni sifilis (vidi pogl. 133) nastaje infekcijom fetusa u uterusu.
Do prenosenja Treponema pallidum na fetus, vecinom u ranim stadijima sifilisa, moze doci u bilo koje vrijeme u toku trudnoce. Infekcija fetusa prije cetvrtog mjeseca je rijetka. Sifilis moze imati pogubne ucinke na potomstvo, ukljucujuci i mrtvorodjencad, neonatalnu bolest ili latentnu infekciju.

VIRUSNE INFEKCIJE

Virusne infekcije su velika brige za vrijeme trudnoce zbog posljedica koje mogu imati na fetus. Posto moze doci do transplacentarne zaraze, infekcije majke citomegalovirusom (CMV), rubeolom, varicella-zoster i herpes simplex virusom imaju veoma velik teratogeni potencijal, nadasve za vrijeme prvog trimestra. Perinatalna
infekcija moze rezultirati prenosenjem virusa na novorodjence za vrijeme prolaza kroz inficirani cerviks uterusa.
CMV (vidi pogl. 146) je najcesci uzrocnik kongenitalne virusne infekcije. Virus je ubikvitaran; 35-100% odrasle populacije ima dokaz ranije infekcije, s najvecom prevalencijom medju najnizim drustvenim slojevima. CMV se obicno dobiva oralno-respiracijskim putom, seksualnim kontaktima ili transfuzijom krvi. CMV infekcija je dozivotno latentna u nosiocima a kasnije moze biti reaktivirana imunosupresijom.
Stope cervikalne CMV infekcije rastu u kasnijim stadijima trudnoce.
Premda za vrijeme trudnoce CMV moze biti rasprostranjen bez ikakvog dokaza o klinickoj bolesti majke, visoki titrovi CMV-a u cerviksu sugeriraju da je novorodjence u opasnosti za vrijeme poroda. Priblizno 1-2% sve novorodjencadi u SAD inficirano je CMVom u uterusu, ali najveci dio ove djece je normalan. Klinicki ocite kongenitalne infekcije najcesce su u prvog novorodjenceta majke s primarnom infekcijom za vrijeme trudnoce. CMV bolest pojavljuje se u novorodjencadi cije majke nisu imune. Bolest citomegalicnih inkluzija karakterizira zutica, hepatosplenomegalija i petehijalni osip uz ostecenje vise organa. Ostale manifestacije se krecu od blagih neuroloskih sekvela do teske mikrocefalije.
Rubeola (vidi pogl. 156) moze imati ozbiljne reperkusije na fetus, ukljucujuci smrt i prijevremeni porod, ako je majka inficirana za vrijeme rane trudnoce. Rubeola uzrokuje raznolike kongenitalne defekte, ukljucujuci katarakte, srcane abnormalnosti, gluhocu i mentalnu retardaciju. Abnormalnosti fetusa su najvece kad majke oboli od rubeole u prvom trimestru, sa 80% ostecene djece; postotak pada na oko 25%
kad infekcija nastupi krajem drugog trimestra. Kongenitalna infekcija se moze dijagnosticirati prenatalno otkrivanjem rubeola IgM antitijela u krvi fetusa pod vodstvom ultrazvuka. Ondje gdje su se programi
imunizacije siroko primjenjivali, problem je eliminiran. Cjepivo se moze dati za vrijeme trudnoce bez nanosenja stete fetusu. Infekcija varicella zoster virusom (VZV) za vrijeme trudnoce predstavlja opasnost za zdravlje majke (vidi pogl. 144). Postoji rizik, blizu 10%, od teske pneumonije. Rana antivirusna terapija je imperativ ako postoji bilo kakva sumnja na varicella-pneumoniju. Premda je vevina novorodjencadi
rodjena od VZV inficiranih majki normalna, postoji opasnost da nerodjeno dijete razvije kongenitalnu teratogenu infekciju.
Infekcija novorodjencadi herpes simpleks virusom (HSV) moze se kretati od blage lokalizirane infekcije do fatalnog rasapa (vidi pogl. 143).
Retrogradna infekcija ili porod kroz majcin genitalni trakt inficiran s HSV-2 moze rezultirati ozbiljnom diseminiranom neonatalnom infekcijom.

OSTALE INFEKCIJE U TRUDNOCI

Vulvovaginalna kandidijaza
(vidi pogl. 166) cesca je u trudnica nego u ostalih zena. Visoke razine estrogena poticu izgleda rast ovog organizma. Stope infekcije rastu kako vrijeme gestacije odmice, do 55% zena je kolonozirano u trecem
trimestru i s razvijanjem simptoma u vecine.
Toksoplazmoza (vidi pogl. 177) izaziva simptome u samo 10-20% zena inficiranih u trudnoci. Nazalost, fetus je u opasnosti i kad je majka bez simptoma. Prenosenje na fetus moze biti transplacentno ili pri
porodu. Inficira se jedna trecina novorodjencadi porodjenih od majki zarazenih u trudnoci. Opasnost kongenitalne infekcije je veca kada do infekcije majke dodje za vrijeme treceg trimestra, nego za vrijeme prvog
trimestra, premda je opasnost od spontanog pobacaja najveca ako do infekcije dodje u prvom trimestru. Najveci broj inficirane novorodjencadi nema nikakvih simptoma pri porodu, vec se simptomi pojave u
adolescenciji, nadasve korioretinitis. U rjedje manifestacije spadaju strabizam, epilepsija i psihomotorna retardacija. Toksoplazmoza ne uzrokuje malformacije fetusa.

INFEKCIJA VIRUSOM HUMANE IMUNODEFICIJENCIJE

Priblizno 80% zena s AIDS-om je u fertilnim godinama. U 1990-im godinama ucestalost HIV infekcija ce se povecati medju zenama u SAD (vidi pogl. 279). Sirom svijeta, nadasve u razvijenim zemljama, HIV infekcija se siri dominantno heteroseksualno, a u nekim se zemljama omjer muskarci:zene izjednacava. Glavnina sadasnjih slucajeva AIDSa medju zenama SAD je medju iv. ovisnicima ili heteroseksualnim partnericama takvih ovisnika. Geografska raspodjela HIV infekcije medju zenama priblizno prati geografsku distribuciju HIV infekcije medju
iv. ovisnicima, s najvecom ucestaloscu u sjeveroistocnim i jugoistocnim primorskim federalnim drzavama i u Portoriku. U New Yorku je priblizno 10.000 zena u fertilnoj dobi razvilo AIDS do 1993. godine.

UCINAK HIV INFEKCIJE NA TRUDNOCU

Premda su ranije studije ukazivale da HIV pozitivne Zene imaju vecu vjerojatnost nepovoljnog ishoda porodjaja, danas se cini da sama HIV infekcija ne uvjetuje negativni ishod trudnoce, narocito kad je u asimptomatskom
stadiju. Nadalje, ubrzanje HIV bolesti za vrijeme trudnoce je rijetko i obicno je udruzeno s drugim faktorima rizika u zena sklonih infekciji, kao sto su ovisnosti o iv. drogama ili neadekvatna prenatalna zastita.
Primarna je infekcija opcenito udruzena s izbijanjem viremije sa ili bez akutnog HIV sindroma, koji se javlja u oko 50-70% izlozenih nakon inicijalne infekcije. Nije jasno koji ucinak ovo izbijanje viremije ima na samu trudnocu ili na vjerojatnost da plod bude inficiran za vrijeme trudnoce, ako se u prethodno neinficirane majke pojavi primarna infekcija za vrijeme trudnoce.

PRENOSENJE HIV NA FETUS/NOVORODJENCE

Stopa HIV prenosenja s majke na fetus/novorodjence u prosjeku je blizu 30%, s rasponom od 13% u jednoj europskoj kolaborativnoj studiji do 45% u Centralnoj Africi (vidi pogl. 279). Vise su stope prenosenja bile udruzene sa simptomatskim stadijem majke i s niskim brojem majcinih CD4+ T limfocita.
Premda do infekcije fetusa moze doci kroz citavo razdoblje trudnoce, cini se da do majcinskog prenosenja dolazi najvise za vrijeme perinatalnog razdoblja. Ipak, sada se carski rez ne preporuca ako ne postoje i neki drugi opstetricni razlozi za taj zahvat. Postnatalno prenosenje s majke na novorodjence je dokumentirano, upleteni su kolostrum i majcino mlijeko. Gdje god je to moguce, inficirana majka treba izbjegavati dojenje.

LIJECENJE HIV INFEKCIJE ZA VRIJEME TRUDNOCE

Mada ucinci poznatih antiretrovirusnih lijekova na trudne zene i na fetus nisu u potpunosti razjasnjeni, vecina lijecnika tretira HIV-inficirane trudnice prema istim smjernicama koje vaze i za ostale HIV-inficirane osobe.
Tretmanu i/ili profilaksi oportunih infekcija treba pristupiti u skladu s postojecim smjernicama za HIV-inficirane pacijente, osim u onim slucajevima kada je lijek izricito kontraindiciran u trudnoci.

Harrison’s Principles of Internal Medicine