Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima žene pripada karcinomu grlića.
Javlja se kod relativno mladih žena, obično negde pred menopauzu. Može da se javi i kod veoma mladih žena, čak i kod devojaka.

Zanimljivo je i veoma važno da, zahvaljujući sve obuhvatnijim preventivnim merama, naročito u razvijenim zemljama sa visokim životnim standardom, poslednjih decenija broj karcinoma grlića materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju slučajeva približava karcinomu endometrijuma od koga je bio češći više od dva puta. Tome doprinosi poboljšana lična zdravstvena i higijenska kultura žena i sredina u kojoj žive, bolje organizovana zdravstvena služba i veća briga društvene okoline za zdravlje žena, što podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda ženske populacije u doba najveće ugroženosti.

Karcinom grlića materice najčešće počinje oko spoljnog ušća grlića materice na mestu prelaska pločastoslojevitog epitela spoljne površine vaginalne porcije u jednoslojan cilindričan epitel endocerviksa.

U svakom slučaju, maligna degeneracija najpre se javlja na ćelijama pločastog epitela oko samog spoljnog ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne prodirući odmah u stromu, odnosno ne dovodeći do invazije. U to vreme promene na epitelu još se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlića materice. Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci, pa čak i nekoliko godina.
Ako se za to vreme ne otkrije početna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu, doći će do daljih promjena na njoj. Širenje po površini dovešće do pojave erozije na grliću, koja se i golim okom može videti, a prodor u dubinu dovešće do invazije u stromu i preko nje limfnim putem može se očekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlezdama i na udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa
Već nastala makroskopska erozija obično se širi oko spoljnog ušća i može se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni.

Najčešći je vegetantni oblik, kada se na grliću stvaraju trošne izrasline koje mu daju izgled karfiola. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlića materice postoji spora tendencija ka širenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine, pa se na vaginalnom delu grlića mogu razvijati i značajne makroskopske promene, a da je proces još operabilan. Površina cervikalnog tumora je uzdignuta, neravna i trošna. Sa nje pri pregledu ili dodiru otpadaju sitni komadići tkiva i iz oštećenih krvnih sudova nastupa lako, kontaktno krvarenje koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti.

Infiltrativni oblik karcinoma grlića, što mu i ime kaže, karakteriše relativno rana infiltracija malignog procesa u dublja tkiva, kroz bazalnu membranu u zid grlića, u parametrija i u gornji kraj vagine.

Isto važi i za ulcerozni oblik koji je, pored brze infiltracije, praćen i stvaranjem ulceracije na grliću, koja infiltriše okolna tkiva, razara ih, pre svega grlić materice, i stvara ulceraciju. I kod infiltrativnog, kao i kod ulceroznog tipa, površina nastale ulceracije je trošna zbog čega maligna promena na dodir krvari.

ENDOCERVIKALNI OBLIK KARCINOMA – Ukoliko se od početne lezije, sa mesta smene epitela, maligni proces ne razvija upolje, već nastavi svoj razvoj unutra i naviše. Obično je ulceroznog ili infiltrativnog tipa. Kod ove lokalizacije, vaginalni deo grlića materice dugo vremena makroskopski ostaje nepromenjen, jer se maligni proces širi od spoljnjeg ušća grlića materice naviše, duž tkiva endocerviksa, te je skriven od pogleda ginekologa pri običnom ginekološkom pregledu. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u miometrijum grlića, te grlić, iako na izgled nepromenjen, može biti znatno prožet malignim tkivom. Zbog toga, pri digitalnom pregledu, vaginalni deo grlića izgleda čvrst, često lako uvećan i kod odmaklijeg procesa obično teže pokretan. Pri tome, dosta često, grlić dobija bačvast oblik. U svakom slučaju, kod endocervikalne forme karcinoma, znatno je teže postaviti blagovremenu dijagnozu, odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije dijagnostikuje, i, pored ostalog, i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom

Mikroskopskim pregledom karcinom grlića materice klasifikuje se kao karcinom pločastog i vrlo retko kao karcinom cilindričnog epitela. Karcinom pločastog epitela može biti planocelulamog, bezocelularnog i intermedijarnog tipa. Manje zrele mikroskopske forme karcinoma brže se razvijaju, ranije daju metastaze, pa im je i prognoza gora.

U svakom slučaju valja znati da je karcinom grlića materice cilindričnog tipa ćelija rezistentan na lečenje zračenje.

DIJAGNOZA INVAZIVNOG STADIJUMA RAKA GRLIĆA MATERICE
Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se kliničkim pregledom, dopunskim pregledima i laboratorijskim analizama.
Svaki pregled treba započeti razgledanjem grlića materice pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma. Pri tome se na griću oko spoljnjeg ušća materice zapazi erozija.
Sa erozije, odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog ušća materice brisom sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz, koji se oboji po metodi papanikolau i pregleda pomoću mikroskopa. Materijal za citološka ispitivanja može isto tako da se uzme iz cervikalnog kanala ili sa površine grlića i iz njegovog spoljnog ušća pomoću posebne špatule ili, pak, aspiracijom.

Na načinjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu, nalaz krupnih, nejednakih, nepravilnih ćelija, koje se odvajaju u plakarima i čija nepravilna i nejednaka hiperhromatična jedra čine najveći deo ćelije, ukazuju na malignitet.
Osim pregleda vaginalnog razmaza, u dijagnostici karcinoma grlića materice korištene i kolposkopija i kolpomikroskopija.

Definitivna dijagnoza raka grlića materice postavlja se histološkim pregledom sa isječka grlića. Pri sumnji na karcinom grlića materice treba uzeti isečak sa erozije na grliću, ali pri tome ne treba zaboraviti ni mogućnost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma, te obavezno, osim isečka, treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlića materice

Isečak sa grlića materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda najsumnjivije kao mesto na kome može da postoji početna maligna lezija.

Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. Katkad i to nije dovoljno, pa se u takvom slučaju preporučuje površna konizacija grlića uz naknadne serijske preseke operacijom dobijenog materijala.

Veliku pomoć u određivanju mesta sa koga ba uzeti isečak može da pruži prethodno premazivanje površine grlića jodnom tinktum ili kolposkopija. Obe ove metode pružaju mogućnost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje isečka. – Ciljana biopsija

Svaku, čak i minimalnu, eroziju na grliću treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a naročito pregledom po metodi papanikolau, šilerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi njena prava priroda. Svaka ginekološka ambulanta, a čak i ambulanta opšte prakse, treba da ima tehničke i kadrovske mogućnosti za korišćenje pomenutih dijagnostičkih metoda.

SIMPTOMI RAKA GRLIĆA MATERICE
Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. Kad se simptomi jave, bolest je već poodmakla, bolje reći, već je duže vreme u invazivnom stadijumu.
No, i njih je malo i nisu uvek alarmantni, pa ih bolesnice često ne zapažaju ili im ne pridaju pažnju.U prve simptome raka grlića materice spadaju
 kontaktno krvarenje i uporno, na terapiju rezistentno,
 sukrvičasto belo pranje, rezistentno na bilo kakvu uobičajenu terapiju, prvo je samo bijelo pranje a kasnije nastaje sukrvičasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje na postojanje maligniteta.
 Bol – kao treći znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni proces duboko prodoro u paremetrija, za uspjeh u liječenju neophodno je otkriti karcinom prije pojave bola

Prva dva simptoma treba da navede lekara da, obavezno pregleda bolesnicu pomoću spekuluma ili ekartera. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju, njen karakter treba daljim pregledima detaljno ispitati.

Klasifikacija raka grlića materice prema stepenu napredovanja procesa grupišu u četiri stadijuma. Dijeli se na dvije glavne grupe:
 Pretklinički stadijum koji karakteriše pojava i početni razvoj bolesti u samom epitelu grlića, bez prodora kroz bazalnu membranu, bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Još se naziva nulti, intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili carcinoma in situ.
 Invazivni oblik karcinoma grlića materice klinički se, može podeli u četiri stadijuma.

0 Carcinoma in situ
I striktno ograničena na grlić materice.
Ia* ne može se dijagnostikovati običnim pregledom, već samo laboratorijskim analizama
Ib Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije
II širi izvan grlića materice (prožima zid grlića i prelazi na najbližu okolinu gornju trećinu vagine i jedan deo parametrija)
IIa maligni proces je prešao na gornji deo vagine, pri čemu je njena donja trećine slobodna, a parametrija nisu još infiltrisana
IIb osim vagine, zahvatio je i parametrija, koja su skraćena i zbog čega je pokretljivost materice ograničena.
III grlić je cio zahvaćen malignim infiltratom, koji preko parametrija, koja celom širinom infiltriše, dopire do karličnih zidova i zahvata i donju polovinu vagine.
IIIa ne širi na zid male karlice
IIIb prelazi na zid karlice
IV proširio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokraćne bešike i rektum.

*- Kako su u Ia stadijumu, iako teorijski moguće, metastaze u regionalnim limfnim žlezdama izvanredno retke, izvesni kliničari (Mestvert iz Nemačke) uveli su u kliničku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma, što kod karcinoma grlića podrazum.eva malignu leziju koja se može otkriti samo mikroskopskim pregledom i čija dubina invazije dostiže samo do 3mm milimetra. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne žlezde nisu zahvaćene malignim procesom i da terapiju treba ograničiti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju, bez radikalnih operativnih zahvata. Naravno, posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontroliše.

RAK GRLIĆA MATERICE I TRUDNOĆA
Nije naročito retko da, ako se ne radi o previše odmakloj malignoj leziji, žena obolela od raka grlića materice zatrudni. Simptomi raka grlića materice u trudnoći isti su kao i van graviditeta. Bolest se, međutim, obično teže i kasnije otkriva, jer se i lako krvarenje i belo pranje često pripisuju trudnoći a ne malignom procesu.
Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekološke bolesnice pregleda pomoću spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnostičke laboratorijske metode, ako je to potrebno.
Treba, međutim, imati na umu da citološki, pa čak i histološki nalaz u trudnoći može biti donekle promenjen i bez maligniteta, što može da zavede citologa, odnosno histopatologa. Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznačiti daje u pitanju trudnica.

Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliću materice kod trudnica, veoma je važno što ranije postaviti tačnu dijagnozu, jer je zapaženo da se rak grlića materice kod trudnica mnogo brže razvija nego inače. Isto tako, zapaženo je u takvim slučajevima da se trudnoća razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi porođaj, a da je onda, ako je primarno ognjište odmaklo u razvoju, dilatacija cervikalnog kanala otežana, pa čak pokatkad i onemogućena.
Međutim, trudnoća se do porođaja retko iznese, osim u nedijagnostikovanim slučajevima, jer ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoće, onda se ne čeka porođaj, već se bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji, pri čemu se zajedno s matericom odstranjuje i plod.

Trudnoću ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlića otkrije pred sam termin porođaja kada je plod sposoban za vanmaterični život. U takvim slučajevima, ako dođe do spontanog porođaja, na obolelom grliću se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica obilno krvari. Kod većine takvih bolesnica nemoguća je potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnog ušća materice, pa se porođaj mora da dovrši carskim rezom.

Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlića materice, onda je dovoljno da se uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja.

TERAPIJA KOD RAKA GRLIĆA MATERICE
Zahteva brzu i energičnu terapiju.
U nultom stadijumu lečenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li je rađala i da li želi još dece. Mlađim ženama i ženama koje još žele da rađaju treba sačuvati matericu i njene funkcije, a odstraniti maligno ognjište, što se postiže odstranjenjem tkiva grlića materice, koje okružuje endocerviksa, zajedno sa endocerviksom sve do njegovog unutrašnjeg ušća. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne funkcije žene, te je žena sposobna da kasnije zatrudni, nosi trudnoću i rodi uz redovnu i brižljivu kontrolu ginekologa. Ovakva konzervativna operacija, ako se sa sigurnošću ustanovi da se radi o preinvazivnom karcinomu, vrši se i kod gravidnih bolesnica, koje uz redovnu kontrolu iznesu trudnoću do kraja i rode. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića sigurno postavljena, kod starijih žena i žena koje ne žele da rađaju može da se uradi i totalna histerektomija.
Ako se prema kliničkom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma može da krije invazivni karcinom grlića, onda je i kod starijih žena bolje najpre uraditi konizaciju, pa, zavisno od histološkog nalaza, odlučiti da li je ta operacija dovoljna, što je slučaj kod negativnog nalaza, ili se lečenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zračenjem, što se radi ako se pri histološkom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije.

Mišljenja o lečenju invazivnih formi karcinoma grlića materice su podeljena. Neki ginekolozi su za operativnu terapiju početnih kliničkih oblika, a drugi su pristalice jedino zračenja.
Mi smo za to da se I i IIa stadijum leče operativnim putem, ukoliko za operaciju ne postoje neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost, srčana oboljenja, proširene vene, bolest bubrega itd.). Pri tome se vrši proširena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem adneksa, parametrija, regionalnih limfnih žlezda i gornjeg dela vagine. Pre i posle histerektomije preporučuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujuće zračenje.

Bolesnice u zakasnelom drugom i u trećem stadijumu ne operisu se, već se lece samo kombinovanim jonizujućim zračenjem. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po Branšvigovoj metodi. No, ova operativna metoda nije svuda prihvaćena.

Bolesnice u četvrtom stadijumu se ne leče kauzalno već im se medikamentoznim sredstvima, i naročito opijati ma uz primenu dezodoransa i održavanje lične čistoće, ublažavaju i olakšavaju poslednji dani života.

PROGNOZA
Petogodinšnje preživljavanje – u prvom stadijumu je oko 80%, u drugom oko 50%, a u trećem stadijumu je vrlo mali.

http://sites.google.com/site/medskripte/Home/ginekologija