U modernom društvu, sekularnom i kapitalističkom, lekovi dobijaju sve važniju ulogu u održavanju prosperiteta i potvrde koncepta uspešnosti.
A uspešan čovek je pre svega apsolutno zdrav, a sve ostalo može biti relativno. Svi hrle u apoteke da u leku nađu ispunjenja svojih očekivanja u širokom rasponu od ublažavanje fizičkih tegoba, do oslobađanja od psiholoških frustracija u mladosti, pa i u starosti.
Nesporna je činjenica da je medicina nerazmrsivo upletena u ekonomske, političke i socijalne procese i da lekovi u tome imaju aktivnu ulogu. Ovo nije prilika da se raspravlja o psihološkim i metafizičkim vezama čoveka, odnosno Društva i leka, ali se one ne mogu sasvim prenebregnuti. Lekovi su vremenom postali bitan deo moderne civilizacije prolazeći evoluciju od dara Božijeg, dela Prirode do izuma Čoveka. Bilo kako bilo, savremeno Društvo ne može bez lekova ni fizički ni psihološki.
Za pojedinca, lekovi su garant zdravlja, a zdravlje najveće bogatstvo; zato je on spreman i da dobro plati za lek i da “čuva bele pare za crne dane”.
Za porodicu, lekovi su garant mira, stabilnosti razvoja, prosperiteta i sreće, i ona je takođe spremna da dobar deo imetka odvoji za lečenje, nažalost najčešće kad je već kasno.
Za veće kolektive: preduzeća, policiju, vojsku i sl, lekovi su garant stabilnog zdravlja, kratkog bolovanja, efikasnosti poslovanja i uvećanja profita.
Za medije, lekovi su vrlo zahvalna tema, atraktivna za najširi krug gledalaca ili čitalaca i takođe tema čija je obrada pogodna za uvećavanje profita.
Za medicinsku profesiju, lekovi su izuzetno važna sredstva za potvrđivanje integrisanog znanja i efikasnosti, te održavanja svog inače visokog ugleda u društvu, za zadržavanje mnogih privilegija koje se uz taj ugled podrazumevaju.
Za farmaceutsku industriju, lekovi su direktni izvor profita, te ona preko marketinga radi sve da se potrošnja lekova dalje povećava i cene budu što veće.
Za Vlade i Fondove socijalnog osiguranja, lekovi su veliki trošak, i preko svojih Komisija na raznim nivoima one rade sve što se može da se potrošnja smanji, racionalno ili restriktivno, preko raznih instrumenata pozitivnih ili negativnih lista, odnosno raznih vidova participacije (1).
Zdravlje kao trošak
Zdravlje košta, i to svakim danom sve više. Razloga za to je više:
• starenje populacije zbog poboljšanja životnog standarda,
• produženje perioda morbiditeta jer se veći broj bolesnika uspešnije leči,
• uvođenje novih terapijskih mera,
• širenje terapijskih intervencija na nove delove populacije,
• uvođenje novih skupih lekova koji zamenjuju stare i jeftine i, konačno
• bolja informisanost javnosti stvara nove potrebe za lekovima.
Generalno, formira se novi koncept preventivnog delovanja u zdravstvu, koji bi trebalo da zameni stari koncept reaktivnog delovanja u smislu lečenja bolesti, odnosno bavljenja posledicama.
Lekovi nisu najveća stavka u troškovima za zdravstvo, ali ipak se na njih obraća velika pažnja jer su apsolutne sume vrlo velike, brzo se povećavaju i lako ih je meriti kao direktni trošak. Da bi se taj trošak smanjio ili njegov porast racionalno usporio, Društvo očekuje adekvatan doprinos od Medicine. Očekuje dokaze da je
primena lekova efikasna, efektivna i ekonomski isplativa.
Medicina zasnovana na dokazima
Efikasnost se potvrđuje rezultatima randomiziranih, kontrolisanih kliničkih studija (RCT). One su postale glavni oslonac medicine zasnovane na dokazima – Evidence based Medicine (EBM), jer se u njima proizvode Dokazi koji se klasifikuju u Sistematskim revijama i ugrađuju u Preporuke za kliničku praksu. Prema podacima iz 2007. godine, formulisano je preko 950 preporuka za razne dijagnoze, odnosno indikacije. Efektivnost se potvrđuje u uslovima svakodnevne kliničke ili ambulantne prakse, a ekonomska isplativost se utvrđuje farmakoekonomskim analizama (2).
Analiza medicinske prakse ukazuje da postoje ogromne razlike između efikasnosti i efektivnosti, da se u realnoj praksi ne mogu ponoviti rezultati kliničkih studija ne samo kod nas na Balkanu, već ni u najbogatijim i najrazvijenijim sredinama Evrope i Amerike. Nekadašnji direktor NIH C. Lenfant smatra da je tako velika razlika između efikasnosti i efektivnosti bar delom posledica nedovoljne edukacije lekara (3). Stoga se medicina okreće raznim vidovima poslediplomske edukacije od kurseva, seminara, specijalizacija do testova preko Interneta (CME). Ne može se raditi 40 godina samo sa znanjem stečenim pri diplomiranju (4).
Od tih združenih napora Medicine, Društvo očekuje da se poveća kvalitet i efektivnost terapije, kao i ekonomska isplativost troškova datih za lekove. Međutim, i mnoge druge dobre ideje se deformišu u praksi, te EBM nailazi na razne vrste otpora i teško se prihvata nekad iz principijelnih razloga koji proizilaze iz konflikta interesa pod kojima se dolazi do Dokaza, a nekad samo iz nedostupnosti lekova koji se predlažu u Preporukama.
Pitanje “Zašto se u Praksi ne mogu ponoviti uspesi iz RCT?” može imati više odgovora koji se za ovu priliku mogu sažeti u jedan: “Zato što su Dokazi efikasnosti sve tanji!”
Naime, Dokazi se dobijaju pod pritiskom:
• primenom kriterijuma za uključivanje, bolesnici se veštački homogenizuju, uključi se svaki treći, što ne odgovara realnoj situaciji u praksi,
• izborom visokih doza koje izabrani bolesnici dobro podnose, a koje su neprimenjive u praksi u kojoj se bolesnici ne biraju,
• intenzivnim praćenjem neizvodljivim u praksi,
• a osim toga, prejak je uticaj sponzora.
Farmaceutska industrija i medikalizacija života
Zlatno doba prosperiteta farmaceutske industrije trajalo je od kraja II svetskog rata do 1980-ih godina. Ono nam je podarilo epohalna otkrića u skoro svim oblastima medicine. U to vreme, Industrija je postala jedna od najmoćnijih i najprofitabilnijih privrednih grana, sa najbržim obrtom kapitala. Tako je ona prerasla svoju idealizovanu namenu snabdevača Društva neophodnim lekovima, koji brine o ublažavanju ljudske patnje, i transformisala se u Big Business, koji vode ljudi “tvrda srca”.
Međutim, talidomidska katastrofa je tokom 1960-1970. pokrenula uspostavljanje dotle nepostojeće zakonske regulative za ispitivanje lekova, uz uvođenje vrlo strogih kriterijuma efikasnosti bezbednosti. Danas deluje bizarno da su u Parizu 1950-ih Delay i Deniker počeli da leče svoje bolesnike sa shizofrenijom samo nekoliko meseci posle sinteze hlorpromazina. Na sličan način je antidepresiv imipramin, dobijen kao derivat hlorpromazina, primenjen kod bolesnika samo nekoliko nedelja posle hemijske sinteze – bez ikakvih prethodnih toksikoloških, farmakodinamskih ili formalnih kliničkih ispitivanja.
Strogi propisi, koje je Društvo postavilo pred Industriju, toliko su usporili uvođenje lekova da je danas za to potrebno oko 10 godina ispitivanja. To enormno povećava troškove i znatno skraćuje vreme eksploatacije patentnih prava i mogućnosti za ostvarivanje profita. Broj novih lekova koji se uvedu tokom
jedne godine se smanjio sa oko 70 u 1960-im na oko 30 u 1970-im, i na oko 10 u nedavnim decenijama (5). Novi propisi nisu baš “ubili gusku koja nosi zlatna jaja”, ali je broj novih lekova drastično smanjen.
Shvatajući sebe kao pokretačku snagu Progresa, Industrija je nove izvore profita potražila na drugoj strani, u otvaranju novih tržišta, što je dovelo do stanja koje se danas opisuje kao “medikalizacija života”. Frustrirana neuspesima da se nađu efikasni lekovi za ozbiljne masovne bolesti kao rak i demencija, Industrija se okrenula proširivanju granica bolesti nalazeći sebi jake saveznike u Medicini i Medijima. U nemoći da nađe lek za svaku bolest – pill for every ill, obratila se za pomoć Medicini, koja neumorno proizvodi nove dijagnoze, nove faktore rizika i snižava granične vrednosti za postojeće, kako bi farmaceutska industrija oličena u sintagmi “BigPharma” mogla da ima bolest za svaki lek koji proizvede – ill for every pill.
Tako se Trojna alijansa – Industrija, Medicina, Mediji – okrenula zdravim ljudima kao potrošačima, eksploatišući njihove blage i prolazne tegobe ili neumitne fiziološke promene u mladosti ili u starosti, njihove strahove i želje. U psihijatriji se broj dijagnostičkih kategorija u DSM (Diagnostic and Statistical Manual) Američkog udruženja psihijatara (po kojem se svi ravnaju) povećao sa 106 u DSM-I 1952.g, na 357 u DSM-IV 1994.g. (6). Sve je to trebalo prikazati, naravno uz podršku statistike, kao opasna stanja koja treba svakako lečiti, kratkoročno, dugoročno ili doživotno.
Medikalizacija je dobro zahvatila sve periode ljudskog veka:
• u detinjstvu treba lečiti nestašnu decu (ADHD tzv. hiperaktivna deca), a poremećaj je proširen i na odrasle, te ga neki smatraju za najčešći nedijagnostikovani psihijatrijski poremećaj kod odraslih;
• u adolescenciji i mladosti stidljive (socijalna fobija),
• u svim uzrastima punačke, gojazne ili ćelave,
• sve osobe oba pola nezadovoljne sobom i neraspoložene proglasiti za depresivne,
• sve žene u postmenopauzi,
• sve muškarce koji smatraju da su nespretni u seksu,
• medikalizaciji nisu mogli izmaći ni rekreacija i sport.
Procedura je usavršena. Mediji najpre objavljuju seriju priča usmerenih da razviju strah od stanja ili tegobe i da skrenu pažnju na nove terapijske mogućnosti. Onda dolaze “nezavisni” medicinski eksperti prethodno motivisani i stimulisani od strane Industrije, da objašnjavaju suštinu i težinu problema ako se ne leči i dobrobiti od lečenja. Grupe potrošača ili novinari-istraživači dovode pred kamere “žrtve”, a onda dolazi marketing Industrije da prikaže asortiman (7,8). U tom novom Bermudskom trouglu stvara se vrtlog u kojem nestaju istina, čast i poštenje, a ostvaruje se veliki profit.
Tako nastaje i razvija se velika grupa lekova koja se opisuje kao lifestyle drugs ili complementary medicines – koju čine lekovi za nezdravstvene probleme ili za tegobe koje su na granici između zdravstvenih potreba i životnih navika, odnosno očekivanja (9), kao što su pojedini lekovi za ćelavost, za gojaznost, antidepresivi kao lekovi za indikacije izvan područja depresije: socijalnu fobiju i posttraumatski stres sindrom, lekovi za impotenciju, za prevenciju osteoporoze, lekovi za odvikavanje od pušenja i drugi.
Primarna prevencija
Novi aspekti medikalizacije nastaju na početku 21. veka sa snižavanjem graničnih normalnih vrednosti pojedinih laboratorijskih nalaza koji se smatraju za faktore rizika sa ciljem delovanja u tzv. primarnoj prevenciji bolesti. Ako bi se dosledno sledile Preporuke raznih profesionalnih udruženja, to bi značilo uključivanje zdravih osoba u redovne konzumente nekoliko grupa lekova, a njihov broj se samo u SAD izražava milionima. Vrlo su ilustrativni primeri snižavanja graničnih vrednosti za hipertenziju, hiperlipidemiju i gojaznost, zato se ovde pojedinačno navode (10):
• Hipertenzija – sniženjem sa 160/100 mm Hg na 140/90 broj bolesnika je povećan za 35%, a sniženjem na 120/80 prema JNC 7 za novih 50% (11).
• Holesterol – sniženje sa 240 mg/dl na 200 mg/dl, tj. sa 6,3 na 5,2 mmol/l povećalo je broj bolesnika za 86%, ili sa 50 na 97 miliona u SAD.
• Gojaznost – sniženje BMI sa > 28 za muškarce i > 27 za žene na > 25, povećalo je broj gojaznih za 30%, tako da se sada procenjuje da ima > 100 miliona gojaznih u SAD.
U Evropi se rade slične analize, čiji rezultati ukazuju na apsurdnost situacija do kojih bi dovela primena Evropskih preporuka za smanjivanje KV rizika iz 2003. Tako jedna populaciona studija iz Norveške pokazuje da bi svi stanovnici stariji od 24 godine trebalo da uzimaju statine bar sledećih 55 godina ili duže, jer je očekivani životni vek kod njih 79 godina, dok bi svi stariji od 50 godina trebalo da uzimaju lekove za hipertenziju (12).
Moderna medicina kao opasnost za zdravlje
Medikalizacija života je prepoznata i kritikovana u medicinskoj i laičkoj javnosti i dobila više pogrdnih etiketa kao “širenje granica bolesti”, “mešetarenje bolestima”, “prodaja bolesti zdravim hipohondrima”, “sponzorisanje bolesti, a ne zdravlja”, ili se postavljaju brižne dileme prioriteta tipa “javno zdravstvo ili privatni profit?” (8).
Svi se analitičari i kritičari manje ili više pozivaju na Ivana Illicha, katoličkog sveštenika iz Edinburga i sociologa medicine, koji je stekao svetsku slavu sredinom 1970-ih svojim knjigama Medical Nemesis i Limits of Medicine. U njima je radikalno i polemički kritikovao industrijsko društvo i medikalizaciju života koja je tada bila tek u začetku. Njegove reči: “Moderna medicina je najveća opasnost za zdravlje” zvone opominjuće i paradoksalno, ali iza njih stoje argumenti. On smatra da je moderna medicina otišla predaleko i preuzela ingerencije Boga proklamovanjem bitke koja se ne može dobiti, bitke za eradikaciju smrti, bola i bolesti (13). Iz današnje perspektive, može se reći da je to delovalo i proročki jer je tek nekoliko decenija kasnije došlo do:
• stotine hiljada nepotrebnih bajpas operacija,
• stotine hiljada nepotrebno ugrađenih stentova (stentomanija),
• stotine hiljada akutnih infarkta miokarda i naprasnih smrti usled upotrebe NAIL,
• i mnogo drugih manje impresivnih primera.
Štete koje iz toga proističu se manifestuju u tri vida jatrogenizacije (14):
• klinički – koji se ispoljava štetnim posledicama koje bolesnici imaju zbog neefikasne, toksične ili nebezbedne terapije i produžavanja niza jatrogenih bolesti;
• socijalni – koji je posledica medikalizacije života, uz povećavanje životnih situacija koje treba rešavati lekovima;
• kulturni – za koji se smatra da je najteži – jer se uništavaju tradicionalni načini osmišljavanja i postupanja sa bolovima, bolestima i smrti.
Neki su spremni da aboliraju Industriju i da razloge za medikalizaciju potraže u psihološkoj sferi čoveka koji živi u potrošačkom društvu, i korene vide u romantičnom unutrašnjem traganju za srećom. Lekovi koji poboljšavaju kvalitet života (lifestyle medicines) između ostalog hrane ovu introspekciju, nudeći imaginarna izlečenja često fiktivnih bolesti i prazna obećanja unutrašnje harmonije i ličnog blagostanja. To je bolest Društva koje živi u samoposluzi koja se manifestuje sve više kao bolest u lekarskoj ambulanti. Oni daju za pravo demonstrantima antiglobalistima kad optužuju multinacionalne kompanije, ali misle da koreni marketinškog potencijala nisu u moći Industrije, već u duši pojedinaca, “nedužnog” naroda, koji više voli da bude zaveden prolaznim zadovoljstvima nego osuđen na trajno dobro. Mada nije rob hedonističkih poriva, većina je spremna da se odrekne stvarne slobode zarad “izbora” koje nudi potrošačko društvo. Upiranje prstom u multinacionalne kompanije služi
samo za prikrivanje prave bolesti – unutrašnje praznine modernog čoveka.
Lekovi kao uzroci morbiditeta i mortaliteta
Praćenje neželjenih dejstava lekova potvrđuje proročke reči I. Illicha da je medicina ozbiljna pretnja zdravlju, jer rezultati pojedinih velikih studija ili meta-analiza ukazuju da upotreba lekova nosi znatan rizik na svim nivoima:
• u ambulantnoj praksi, godišnja incidenca se procenjuje na 5-35%; pojedine studije nalaze da je 13% neželjenih dejstava teško, da se 50% može popraviti, da je u dve trećine greška lekara a u jednoj trećini greška bolesnika, da ih
najčešće izazivaju antidepresivi iz grupe SSRI, beta blokatori, ACE inhibitori i NAIL – lekovi koji se inače najčešće koriste u ambulantnoj praksi, i da na incidencu utiče broj lekova koji se uzima istovremeno (15);
• hospitalizacija usled neželjenih dejstava (kao mera morbiditeta) bila je registrovana kod više od 1 miliona Amerikanaca, što je bilo 4,7% svih prijema u bolnicu (16);
• u bolnicama incidenca teških i najtežih neželjenih dejstava nije naročito velika, beleži se raspon od 6,5 – 11%, ali ono što uzbuđuje i Medicinu i Društvo jeste što to predstavlja realnu stavku u mortalitetu (17).
Burne reakcije su pokrenuli rezultati iz SAD 1998, koji su ukazali da je samo u toku 1994. u bolnicama SAD umrlo oko 106.000 bolesnika zbog neželjenih dejstava lekova, od kojih su se mnoga mogla sprečiti. Kanađani su se brzo preračunali da kod njih svake godine lekovi odnesu po 10.000 života. Nekoliko godina kasnije, Englezi su konstatovali da se broj smrtnih slučajeva usled pogrešne primene i neželjenih dejstava lekova povećao za 5 puta u periodu 1990-2000, i da više ljudi umre od lekova nego od posledica saobraćajnih nesreća.
Kako je reagovalo Društvo? U Americi je najpre The New York Times upozorio da postoje propusti u Programu praćenja neželjenih dejstava, onda je senator E.M. Keneddy sazvao Komitet i pozvao nadležne u Kongres na propitivanje. Drugi su pokušali da smanje brojku od 100.000, ali su je eksperti branili rečima da se sa rastućim brojem lekova na policama i ubrzanom registracijom novih lekova realno povećava opasnost za bolesnike. Izlaz iz neprijatne situacije pred Javnošću se tražio na tradicionalno američki način – pomoću štapa i šargarepe. Bolnicama je naređeno da obavezno prijavljuju Vladi neželjena dejstva (a ne dobrovoljno kao do 1999), ali im je obećano dodatnih milion dolara da se to ostvari (18).
U Engleskoj su profesori najpre sramno optužili mlade doktore da su oni ti koji greše, pa pokušali da im nađu olakšavajuće okolnosti da je nastava iz farmakoterapije nedovoljna, i obratili se Društvu za pomoć, usput ga
optužujući za saučesništvo (19). Naime, zamera se Nadzornoj komisiji da ne primećuje kako se smanjuje broj klinika za terapiju, na medicinskim fakultetima se terapiji ne posvećuje dovoljno vremena, a mortalitet zbog neželjenih dejstava raste – i da su ti faktori međusobno povezani.
Društvo se brani
Veliki pritisak farmaceutske industrije da što brže ostvaruje profit na novim lekovima Društvo pokušava da amortizuje zakonskom regulativom preko svojih specijalizovanih agencija kao što su FDA u SAD, EMEA u Evropskoj uniji ili ALIMS u Srbiji, i preko široko organizovane mreže za praćenje neželjenih dejstava lekova poznate kao Farmakovigilanca. Pomenute agencije se reorganizuju i pooštravaju propise za praćenje kliničkih studija i evaluaciju
lekova (25,26), ali ni najbogatiji, kao FDA, ne mogu da funkcionišu bez priloga Industrije, pa se zato najveći eksperti u najprestižnijim časopisima pitaju ko tu koga kontroliše i ko je čiji klijent (27).
Farmakovigilanca jeste bila zaslužna za eliminaciju više lekova toksičnih i potencijalno fatalnih, ali je to “slamka među vihorove” ako propušta velike katastrofe: kao što je 106.000 bolesnika umrlih u bolnicama SAD od neželjenih dejstava od kojih su se mnoga mogla sprečiti, ili da se pored farmakovigilance u
Britaniji broj smrtnih ishoda terapije poveća za 5 puta. Krah farmakovigilance predstavlja postupak u aferi “Vioxx”. Ni preko 100.000 akutnih infarkta miokarda nije bilo dovoljno da se jedan lek zabrani, već se proizvođač savetovao da ga dobrovoljno povuče 2004, da bi godinu kasnije “Vioxx” opet bio pušten u promet tesnom većinom glasova.
A onda se neko setio da Sistem nije dobar i da se ne može očekivati da sama Industrija kontroliše vlastite lekove – opet konflikt interesa! To je u Medicini izazvalo revolt grupe autora izražen u prestižnom časopisu JAMA tekstom koji u naslovu tvrdi da tu više nema ni Vigilance ni Poverenja (28).
Konflikt interesa i kriza poverenja
Usporavanje tempa razvoja novih i efikasnih lekova i medikalizacija, odnosno komercijalizacija života učinili su da se pritisak Industrije na Medicinu pojačava i preko granica prihvatljivih za otvoreno, kritično društvo. Medicinski akademski krugovi su prejako uključeni u marketing novih lekova i terapijskih procedura u perpetuiranju mitova o lekovima kao “magičnim mecima” koji ciljaju na bolest.
Dovode se u pitanje i osporavaju napori i intervencije za smanjenje zdravstvenog rizika u dve najmasovnije oblasti: hipertenziji i dislipidemijama.
Hipertenzija – konstatuje se kompletan fijasko terapije osim za bolesnike sa vrlo visokim vrednostima krvnog pritiska, jer važi pravilo polovine: polovina bolesnika ne zna da ima hipertenziju, polovina od onih koji znaju se ne leči, polovina
od onih koji se leče, ne leče se pravilno, samo 10-30% lečenih dostiže ciljne vrednosti, a analiza nesponzorisanih studija kod bolesnika sa blagom i umerenom hipertenzijom ukazuje da terapija koja traje 30 godina produžava život za samo 24 dana (10, 29).
Hiperlipidemija – Kod žena u primarnoj prevenciji snižavanje lipida ne smanjuje ni KV ni ukupni mortalitet, a u sekundarnoj prevenciji smanjenje lipida prati smanjenje incidence infarkta i KV mortaliteta, ali ne smanjuje ukupni mortalitet (30). Kod starih osoba PROSPER studija pokazuje da statini snižavaju lipide i broj infarkta, ali ne smanjuju ukupni mortalitet (22 smrti manje od infarkta i šloga, a 24 više od raka); ishod je isti samo se menjaju dijagnoze. Deluje neverovatno da autori ove studije (i Lancet) olako prelaze preko povećanja incidence karcinoma, makar to bile i osobe starije od 70 godina (31). A kako da prihvate kad bode oči neprikriveni konflikt interesa na više nivoa, od istraživača, časopisa do najviših institucija (32,33,34).
Velike kliničke studije, od kojih treba da zavise globalni terapijski stavovi, finansira Industrija direktno ili indirektno. Jednom prilikom, za predsednika Komiteta WHO za Preporuke za hipertenziju bio je postavljen direktor jedne privatne bolnice koja ispituje lekove za 4 velike svetske firme, koji je sam izabrao 17 članova od kojih su svi osim jednog vrlo “bliski” sa Industrijom (35). Onda je normalno da se takvi Komiteti zalažu za sve niže normalne vrednosti krvnog pritiska, što se i desilo 2003. kad su vrednosti od 120-139 mm Hg označene kao “prehipertenzija”.
Princip je isti kod Komiteta u drugim forumima i za druge dijagnoze, mada nije uvek jasno kako se stiče taj status, ko ih postavlja niti koliki je njihov realni uticaj na medicinsku praksu. Pa kako se posle toga može verovati Dokazima i Preporukama nastalim pod takvim okolnostima.
Lekari u praksi takođe nisu anđeli, niti su manje otporni od drugih profesija na poklone i druge pogodnosti koje im pruža Industrija i direktno ili indirektno utiče na njihove propisivačke navike. To je bilo otišlo predaleko, da su morali da intervenišu pravnici i za svako profesionalno udruženje: lekara, farmaceuta, pa čak i studenata formulišu posebne Moralne kodekse koji do detalja opisuju kvalitete i kvantitete poklona od Industrije koji su društveno prihvatljivi i koji neće menjati propisivačku praksu lekara tako da bi se neka uspešna terapija zamenila neuspešnom ili sumnjivom (38,39).
Postmoderna medicina
Plima medikalizacije kvasi i prožima sve periode života i postmodernom čoveku oduzima autonomiju da se sâm suočava sa izazovima i rešava probleme koje nose vreme, godine, bolovi, bolesti, starost i smrt. Država blagostanja i moćna Industrija nude mu tabletu za svaku priliku, a na troškove za zdravstvo i lekove odlazi sve veći deo nacionalnog dohotka. Nastavi li se tako, jedan duhoviti ekonomista sagledava celu Ameriku kao ogromnu bolnicu u kojoj svi ili rade u zdravstvu ili su bolesni, ili su i jedno i drugo (40).
U Americi je medikalizacija ušla u sve pore života, jer je Industrija izborila pravo da direktno reklamira lekove; argumenti ljudskih prava su bili jači od svake druge logike (10,35). Bolesnik ima pravo da zna, da bude informisan o svemu novom što dolazi na tržište lekova, a zdravi tj. prividno zdravi treba da budu upozoreni kakve sve faktore rizika nose u sebi i koje lekove treba da uzimaju redovno, a kojim testovima da se podvrgnu povremeno, ako misle da se sačuvaju od infarkta ili raka. Zato svakoga dana prosečan Amerikanac vidi na TV reklame za bar 10 lekova koji se propisuju na recept. A u najbogatijoj Kaliforniji, pojavila se pred Dan zaljubljenih jedna bizarna reklama koja glasi: “Zaboravite srcolike bombonjere, cveće, svileno rublje, parfeme i Mocartove kvartete, kupite svojoj Dragoj skener za celo telo!” (41).
U Evropi, medikalizacija života nije toliko odmakla, te konzervativni i racionalni eksperti medicine i ekonomije još odolevaju pritiscima sa druge strane Okeana i tako čuvaju budžete svojih država. Odoleva i Evropski Parlament od kojeg se traži da i on odobri direktno reklamiranje u medijima lekova koji se propisuju na recept. Međutim, kako stvari stoje, samo je pitanje dana kada će se naći dovoljan broj ubeđenih ili ucenjenih insajdera da se i ta ustava probije i Evropa preplavi novim, skupim i američkim lekovima.
Mi u Srbiji nemamo takvih problema. Mi smo još mlado i neorganizovano Društvo, a naša država muči muke tranzicije, i sve je pre nego Država blagostanja. Naša Industrija proizvodi jeftinu generiku, a Medicina, u velikoj krizi, razdirana je neskladom želja i mogućnosti. Ipak, optimizam neke ne napušta, Mediji nas uveravaju da svakoga dana sve više napredujemo, te da ćemo za desetak godina dostići nivo razvijenosti i blagostanja iz 1989!? Onda i nije čudo što nas Evropa drži tako daleko od sebe, u karantinu na neodređeno vreme.
Zaključak
Bez lekova se ne može – a sa njima nije lako: lekovi postaju ozbiljan faktor morbiditeta i mortaliteta. Čovek u leku traži rešenje za svoje bolesti, tegobe i probleme ili da samo produži život, takav kakav je. Iza njegovih težnji su Industrija, Medicina i Mediji koji uveličavaju opasnosti od bolesti i spas koji nude lekovi, a minimiziraju rizike, tako da i danas, na početku 21. veka imamo lekove koji leče i ubijaju. Društvo mora da uvede efikasnije mere regulative i samozaštite, jer su postojeće nedovoljne i/ili diskreditovane.
Literatura
1. Kažić T. Lekovi i društvo. U Ćorić B (urednik), Čovek i Lek, Beograd 2004:53-65.
2. Walley T. Drugs, money and society. Br J Clin Pharmacol 1995;39:343-345.
3. Lenfant C. Clinical research to clinical practice – Lost in transition. NEJM
2003;349:868-874.
4. Bassand JP, Priori S, Tendera M. Evidence-based vs. ‘impressionist’ medicine:
how best to imple-ment guidelines. EHJ 2005;doi:10.1093/eurheart/ehj262.
5. Le Fanu J. The Rise and Fall of Modern Medicine, Abacus, London 1999.
6. Double D. The limits of psychatry. BMJ 2002;324:900-904.
7. Payer 2002
8. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry
and disease mongering. BMJ 2002;324:886-891.
9. Gilbert D, Walley T, New B. Lifestyle medicines. BMJ 2000;321:1341-1344.
10. Sturman MF. The medicalising of America, part I: The numbers game. Easy
Diagnosis 2005a; 2(8): August 2, online.
11. Chobanian AV et al. The JNC 7 report. JAMA 2003;289:3560-3572.
12. Westin S, Heath I. Tresholds od normal blood pressure and serum cholesterol.
BMJ 2005; 330: 1461-1462.
13. Smith R. Limits to Medicine, Medical Nemesis: The expropriation of health. BMJ
2002a;324: 932.
14. Illich I. Limits of Medicine, London, Marion Bojars 1976.
15. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J et al. Adverse drug events in ambulatory care. NEJM 2003;348: 1556-1564.
16. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse reactions in
hospitalized patients i: a meta-analysis of prospective trials. JAMA
1998;279:1200-1203.
17. Eaton L. Adverse reactions to drugs increase. BMJ 2002;324-8.
18. Stolberg SG. Study finds fault in tracing drug reactions. The New York Times,
December 15, 1999.
19. Kendall MJ. Therapeutic needs to better taught. BMJ 2002;324:792.
20. Lenzer J. FDA is incapable of protecting US “against another Vioxx”. BMJ
2004;329:1253.
21. Oberholzer-Gee F, Inadmar SN. Merck’s recall of rofecoxib – A strategic
perspective. NEJM 2004: 351:2147-2149.
22. FizGerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. NEJM 2004;351:1709-
1711.
23. Topol EJ. Arthritis medicines and cardiovascular events – “House of coxibs”.
JAMA 2005; 293:366-368.
24. Psaty BM, Furberg CD. COX-2 inhibitors – Lessons in drug safety. NEJM
2005;352:1133-1135.
25. Psaty BM, Burke SP. Protecting the health of the public – Institute of Medicine
recommendations on drug safety. NEJM;355:1753-1755.
26. Coombs R. FDA tightens its grip on drug regulation. BMJ 2007;334:290-291.
27. Avorn J. Paying for drug approvals – Who’s using whom? NEJM
2007;356:1697-700.
28. Fontarosa PB, Rennie D, DeAngelis CD. Postmarketing Surveillance – Lack of
vigilance, lack of trust. JAMA 2004;292:2647-50.
29. Rosch PJ. Why has the treatment of hypertension become such a deplorable
fiasco? An interview with Dr JH Laragh, American Institute of Stress,
2007-online.
30. Walsh JME, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in women. JAMA
2004;291:2243-2252.
31. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. on behalf of the PROSPER study
group. Lancet 2002; 360:1623-1630.
32. Agres T. NIH seeks consulting ban. The Scientist2004;5(1):0927-03.
33. James A, Horton R. The Lancet’s policy of conflicts of interest. Lancet
2003;361:8-9.
34. Sivakumaran M. Conflict of interest: honours or honoraria. Lancet
2003;362.9387.
35. Sturman MF. The Medicalizing of America, part II: Background voices. Easy
Diagnosis 2005b;2: August 19, online.
36. Abbassi K. Transparency and trust. BMJ 2004;329
37. Kmietowicz Z. Consumer organizations criticise influence of drug companies.
BMJ 2004;329:937.
38. Blumenthal D. Doctors and drug companies. NEJM 2004;351:1885-1890.
39. Studdert DM, Mello M, Brennan TA. Financial conflict of interest in physician’s
relationships with pharmaceutical industry – Selfregulation in the shadow of
federal prosecution. NEJM 2004;351: 1891-1900.
40. Editorial. Postmodern medicine BMJ;2002:324 (7342):0.
41. Smith R. Why not buy your lover a total body scan? BMJ 2002b;324. Rapid
response for Postmodern Medicine.
Magazine White – broj 34