ACE inhibitori tj. inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima grupa je lekova koji se primarno koriste za lečenje hipertenzije i kongestivne srčane insuficijencije.

Oni su danas uglavnom potisnuli većinu svih drugih antihipertenzivnih lekova te se može reći da su ACE inhibitori danas lekovi prvog izbora u lečenju hipertenzije. Stoga, to ih čini jednim od najpropisivanijih lekova enormnog značaja.

Istorija razvoja ACE inhibitora

Prvi ACE inhibitor bio je kaptopril. Razvoj kaptoprila jedan je od prvih velikih uspeha koncepta dizajna lekova baziranog na biohemijskim strukturama. Naime, renin-angiotenzin-aldosteronski sistem bio je pomno istraživan tokom sredine XX stoljeća te se došlo do spoznaje da ovaj sistem sadrži nekoliko važnih elemenata čijom manipulacijom bi se mogla postići kontrola krvnog pritiska. Prve dve komponente koje su bile pokušane biti blokirane jesu renin i angiotenzin konvertujući enzim (ACE). Kulminacija tih napora bila je izum kaptoprila, prvog ACE inhibitora.
Istorijski gledajući, prvi ACE inhibitor otkriven je u zmijskom otrovu brazilske zmije Bothrops jararaca. Naime, taj je otrov uzrokovao drastičan pad pritiska putem inhibicije angiotenzin konvertujućeg enzima. Iz otrova te zmije bio je izolovan teprotid, peptid koji je pokazivao osobine ACE inhibitora. Putem QSAR modifikacija dizajniran je kaptopril koji je uz pomoć svoje terminalne sulfhidrilne grupe mogao snažno blokirati ACE. Naime, istraživala se interakcija ACE inhibitora i tripeptidne sekvence Phe-Ala-Pro iz zmijskog teprotida i na osnovu tih saznanja osmišljeni su jednostavniji nepeptidni ACE inhibitori kao što su kaptopril i enalapril. Ali upravo je tripeptid fenilalanin-alanin-prolin nađen kao strukturni deo zmijskog otrova teprotida postao osnova svih ACE inhibitora i struktura tog tripeptida može se nazreti u skoro svim ACE inhibitorima. Kasnije se otkrilo da i neke druge zmije luče otrove koji sadržavaju supstance s ACE inhibirajućim delovanjem.
Kaptopril je otkriven u laboratorijima tadašnje kompanije Squibb (koja je danas deo korporacije Bristol-Myers Squibb) na osnovu zmijskog teprotida. Međutim tokom kliničkih istraživanja kaptoprila došlo se do otkrića da kaptopril poseduje određene neželjena dejstva. Najdominantniji od njih jesu kašalj, osip i poremećaji ukusa (metalni ukus ili gubitak ukusa). Kašalj je nuspojava zajednička za sve ACE inhibitore, ali osip i poremećaji ukusa proizlaze iz sulfhidrilne grupe, a upravo njoj kaptopril može zahvaliti svoj veliki potencijal. Dodatni nedostaci kaptoprila bili su kratko poluvreme tako da ga je bilo potrebno uzimati 2-3 puta dnevno.
Razvoj novih ACE inhibitora sa dužim poluvremenom kao što je enalapril doveo je do uklanjanja sulfhidrilne grupe. To je dovelo do postupnog povlačenja kaptoprila – iako je u nekim siromašnijim zemljama i dan danas koristi on više nije među najkorištenijim ACE inhibitorima.

Mehanizam delovanja

ACE inhibitori deluju modulacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAS ili RAAS). Blokirajući angiotenzin konvertirajući enzim ACE inhibitori znatno (ali ne sasvim) blokiraju pretvaranje angiotenzina I u angiotenzin II. U isto vreme ACE inhibitori smanjuju degradaciju bradikinina. Stoga ACE inhibitori deluju na način da snižavaju krvni pritisak smanjujući nastajanje jakog vazokonstriktora (angiotenzin II) i smanjujući razgradnju jakog vazodilatatora (bradikinina). Naime, širenje krvnih sudova dovodi do pada otpora proticanju krvi i posljedičnog pada krvnog pritiska.
ACE inhibitori snižavaju arterijski otpor proticanju krvi i povećavaju venski kapacitet ; povećavaju srčani minutni volumen i srčani indeks, snižavaju bubrežno-vaskularni otpor te vode povećavanju izlučivanja natrijum hlorida u urin.
Epidemiološke i kliničke studije pokazale su da ACE inhibitori usporavaju pogoršanje dijabetičke nefropatije nezavisno od antihipertenzivnog učinka. Upravo se taj učinak ACE inhibitora koristi u sprečavanju zatajenja bubrega kod dijabetičara.
Pokazalo se da su ACE inhibitori učinkoviti i u nekim drugim srčanim bolestima, čak i u pacijenata s normalnim krvnim pritiskom. Korištenje maksimalnih doza ACE inhibitora u ovih pacijenata (prevencija dijabetičke nefropatije, kongestivne srčane insuficijencije, prevencija kardiovaskularnih bolesti) opravdano je zbog toga što to unapređuje rezultate lečenja, nezavisno o dejstvu ACE inhibitora na snižavanje krvnog pritiska. Takva terapija, dakako, zahteva pažljivo i postupno određivanje doze kako bi se sprečile nuspojave zbog brzog padanja pritiska (vrtoglavica, nesvestica i dr.).

Upotreba ACE inhibitora

ACE inhibitori koriste se kod:
– prevencije kardiovaskularnih bolesti
– kongestivne srčane insuficijencije
– hipertenzije
– poremećaja levog ventrikula
– prevencije otkazivanja bubrega u dijabetesu melitusu.

U nekim od ovih bolesti i stanja ACE inhibitori koriste se kao lekovi prvog izbora s obzirom da su se neki ACE inhibitori pokazali superiornim u odnosu na ostale grupe lekova u smanjenju morbiditeta i mortaliteta.
ACE inhibitori ne smeju se koristiti u trudnoći – može doći do ozbiljnih oštećenja ploda pa i smrti fetusa. U dojenju se takođe ne preporučuju.
ACE inhibitori ne bi se trebali koristiti u slučajevima kada je prethodna upotreba ACE inhibitora uzrokovala angioedem, u slučajevima suženja arterija u bubrezima, a s posebnim oprezom se mogu koristiti u pacijenata s oštećenim bubrezima, u stanjima poremećaja srčanih zalistaka, hipovolemije i dehidracije te hemodijalize brzog toka s poliakrilonitrilnim membranama. Trudnice i žene koje planiraju zatrudneti ne bi smele koristiti ACE inhibitore. Suplementacija kalijumom treba biti pod budnim nadzorom zbog toga što ACE inhibitori mogu uzrokovati preveliko povećanje kalijuma u krvi.
Moguće nuspojave ACE inhibitora jesu hipotenzija, kašalj, hiperkalijemija, glavobolja, mučnina, slabost, povraćanje te oštećenje bubrega. Stalni i uporni kašalj relativno je česta nuspojava koja proizlazi iz činjenice da ACE inhibitori povećavaju nivo bradikinina u plućima. Naime, bradikinin je supstanca koja izaziva refleks suvog kašlja. Pacijenti koji pate od jakog kašlja često prestaju koristiti ACE inhibitore i prelaze na antagoniste receptora angiotenzina. Osip i poremećaji ukusa nisu tako česti, a uglavnom se javljaju kod kaptoprila. Oštećenje bubrega predstavlja znatnu nuspojavu svih ACE inhibitora i povezano je s učinkom angiotenzina II na određene funkcije poput protoka krvi u bubrezima. ACE inhibitori mogu izazvati oštećenje bubrega u pacijenata koji imaju suženje bubrežne arterije. Ovo je poseban problem u pacijenata koji istovremeno uzimaju NSAR i diuretike – takozvana ” triple whammy ” efekt – takvi su pacijenti na vrlo visokom riziku od razvoja bubrežnog zastoja.
Kod nekih pacijenata se zbog povećanja nivoa bradikinina zna razviti angioedem, a čini se da je u toj nuspojavi izrazito bitna genetska predisponiranost.

ACE inhibitore prema njihovoj hemijskoj strukturi delimo u tri grupe

1. ACE inhibitori koji sadrže sulfhidrilnu grupu:
kaptopril, prvi ACE inhibitor
2. ACE inhibitori koji sadrže dikarboksilatnu grupu. To je najbrojnija grupa u koju spadaju:
enalapril, cilazapril, ramipril, kvinapril, perindopril, lizinopril, trandolapril, spirapril, benazepril, delapril, meksipril, temokapril, zofenopril
3. ACE inhibitori koji sadržavaju fosfonatnu grupu:
fosinopril

Prirodni ACE inhibitori

Mnogi zmijski otrovi sadržavaju peptide koji su jaki ACE inhibitori. Naprimer, predoziranje kaptoprilom ima isti efekat kao i ugriz brazilske zmije Bothrops jararaca (vidi gore foto) . Kazokini i laktokini jesu razgradni produkti kazeina i surutke koji se javljaju nakon konzumacije mlečnih proizvoda, pogotovo kiselog mleka. Njihov uticaj na krvi pritisak još je neistražen.

Enalapril

Enalapril je derivat dve aminokiseline: L-alanina i L-prolina. U svojoj strukturi nema sulfhidrilnu grupu. Enalapril je prelek koji postaje delotvoran nakon metaboličke aktivacije u enalaprilat u jetri. On izrazito koči enzim koji konvertira angiotenzin (ACE), koji je peptidil-dipeptidaza. ACE pretvara angiotenzin I u angiotenzin II. Posledica je inhibicije ACE snižena koncentracija plazmatskog angiotenzina II zbog čega se povećava aktivnost renina u plazmi (zbog uklanjanja negativne povratne veze pri oslobađanju renina) te smanjuje izlučivanje aldosterona.
Enalapril može kočiti i razgrađivanje bradikinina, koji je jak vazodilatacijski peptid. Ipak terapijska delotvornost tog delovanja enalaprila nije sasvim jasna.
U bolesnika s normalnom funkcijom bubrega, stabilna koncentracija enalaprilata u plazmi postiže se nakon četiri dana lečenja. Enalapril postupno smanjuje arterijski pritisak, dok srčana frekvencija i minutni volumen obično ostaju nepromenjeni. Smanjuje hipertrofiju leve komore, takođe poboljšava koronarnu hemodinamiku, smanjuje sklonost srca ishemičnom oštećenju i učestalost opasnih ventrikularnih aritmija. Smanjuje nekrozu miokarda nakon srčanoga infarkta, poboljšava metabolizam i smanjuje učestalost reperfuzijskih aritmija. Doprinosi očuvanju, pa i poboljšanju bubrežne funkcije te usporava razvoj hroničnih progredirajućih bubrežnih bolesti. Enalapril povoljno utiče na kvalitet života i smanjuje smrtnost bolesnika. Delotvoran je bez obzira na dob, pol i loše navike (pušenje) bolesnika te koncentraciju renina u serumu. Ne ometa metabolizam glukoze ni lipoproteina i ne utiče na polnu funkciju.
Koristi se u lečenju svih stupnjeva esencijalne hipertenzije i renovaskularne hipertenzije, a takođe, i u lečenju hronične srčane insuficijencije, najčešće u kombinaciji s glikozidima digitalisa i/ili diureticima. Nadalje, koristi se i u u klinički stabilnih asimptomatskih bolesnika s disfunkcijom leve komore (ejekciona frakcija <35 %) kako bi se usporio razvoj simptomatske srčane insuficijencije, te umanjila hospitalizacija zbog srčane insuficijencije. Enalapril umanjuje učestalost infarkta miokarda, te hospitalizaciju zbog nestabilne angine pectoris. Definisana dnevna doza enalaprila iznosi 10 mg.
Enalapril ne smeju koristi trudnice. Takođe, oprez je potreban u bolesnika s težim popuštanjem srca i hiponatremijom, u bolesnika s težim otkazivanjem bubrega i u bolesnika s hipotenzijom, u prvom redu onih koji su hipovolemični zbog lečenja diureticima, neslane dijete, proliva, povraćanja ili hemodijalize. Ako se javi angioedem lica i vrata, edem jezika, glotisa i larinksa, obično je dovoljno prekinuti lečenje enalaprilom i bolesniku dati antihistaminike. Primenu enalaprila izbegavamo u bolesnika s obostranim suženjem bubrežnih arterija ili suženjem arterije jedinoga funkcionalnog bubrega. Oprez je takođe potreban u bolesnika s teškom aortnom stenozom ili idiopatskom hipertrofičnom subaortalnom stenozom i generaliziranom aterosklerozom.
Tokom lečenja enalaprilom može se povećati serumska koncentracija kalijuma, posebno u bolesnika s hroničnim otkazivanjem bubrega, pa ne preporučujemo istovremeno uzimanje enalaprila i diuretika koji štede kalijum kao što su spironolakton, amilorid i triamteren. Zbog povećanoga rizika od anafilaktoidnih reakcija enalapril ne dajemo bolesnicima na hemodijalizi s poliakrilonitrilnim membranama.
Najčešće neželjeno dejstvo je hipotenzija (naročito posle prve doze); takođe se može javiti vrtoglavica, glavobolja, umor, mučnina, kašalj, ortostatska hipotenzija, proliv, zatvor, mišićni grčevi, kožni osip, angioedem, anemija, trombocitopenija, leukopenija, agranulocitoza, promena ukusa, promena glasa.

Registrovani lekovi u 2012. god u Republici Srbiji: EnaHEXAL, Enalapril, Enalapril Sandoz, Enap, Enatens, Prilenap

Lizinopril

Lizinopril je sintetički derivat peptida, dugodelujući inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima . Inhibicija ACE dovodi do smanjenja angiotenzina II u plazmi i smanjenja lučenja aldosterona, posledica čega je sniženje krvnog pritiska u bolesnika s hipertenzijom i poboljšanje znakova i simptoma kongestivne insuficijencije srca. Lizinopril se ne veže na druge belančevine plazme osim na ACE, ne metabolizira se u telu i izlučuje se nepromenjen u celosti putem bubrega. Koristi se za lečenje esencijalne hipertenzije i renovaskularne hipertenzije. Može biti primenjen sam ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lekovima. Osim toga koristi se i u lečenju insuficijencije srca kao dodatak diureticima te, tamo gde je nužno, digitalisu. Nadalje, lizinopril se koristi za lečenje hemodinamski stabilnih bolesnika unutar 24 sata od akutnog infarkta miokarda, u svrhu prevencije posledičnog razvoja insuficijencije leve komore ili insuficijencije srca, te u svrhu poboljšanja preživljavanja. Lizinopril je indikovan za lečenje bubrežnih i očnih komplikacija dijabetesa melitusa. Dnevna doza lizinoprila kreće se od 5 do 20 mg.
Lizinopril ne smeju koristiti trudnice, a dojilje bi morale biti krajnje oprezne. Osim njih lizinopril ne smeju koristiti bolesnici koji imaju ili su imali angioneurotski edem pogotovo ako im se javio nakon što su prethodno uzeli neki drugi ili slični ACE inhibitor.
Oprez je potreban u slučaju pacijenata s hipotenzijom, hipotenzija u akutnom srčanom infarktu, aortalnom stenozom, hipertrofičnom kardiomiopatijom, oštećenjem bubrega, u bolesnika na hemodijalizi membranom visokog protoka (npr. AN 69) te u bolesnika koji se moraju podvrgnuti većem hirurškom zahvatu ili tokom anestezije preparatima koji izazivaju hipotenziju. Lizinopril kao i većina drugih ACE inhibitora izaziva povećanje nivoa kalijuma u krvi pa i taj podatak treba uzeti u obzir, pogotovo ukoliko se pacijent leči diureticima koji štede kalijum.
Najčešće nuspojave lizinoprila uočene tokom kliničkih ispitivanja bile su vrtoglavica, glavobolja, proliv, umor, kašalj i mučnina. Nuspojave koje su se javljale ređe bile su: ortostatski učinci (uključujući hipotenziju), osip i telesna slabost.

Registrovani lekovi u 2012. god u Republici Srbiji: Irumed, Lisinopril Sandoz, Lizinopril, Lizopril, Loril, Skopryl

Cilazapril

Cilazapril je inhibitor enzima konvertaze angiotenzina dugotrajnog delovanja. Deluje na renin-angiotenzin-aldosteronski sistem inhibirajući pretvaranje inaktivnog angiotenzina I u angiotenzin II koji je jaki vazokonstriktor. Pri preporučenim dozama dejstvo se u bolesnika s hipertenzijom i u bolesnika s kongestivnom srčanom insuficijencijom održava tokom 24 sata.
Koristi se za lečenje esencijalne hipertenzije, renovaskularne hipertenzije te u kongestivnoj srčanoj insuficijenciji u bolesnika koji nisu prikladno
kontrolisani digitalisom i/ili diureticima. Definisana dnevna doza cilazaprila iznosi 2,5 mg.
Cilazapril se ne sme koristiti kod trudnica kaoi kod osoba s ascitesom. Takođe, oprez je neophodan kod pacijenata koji pate od simptomatske hipotenzije, oštećene bubrežne funkcije, bolesnika s jednostranom ili obostranom stenozom bubrežne arterije, kao i u onih lečenih diureticima.
Oprez je potreban kod istovremene upotrebe cilazaprila i diuretika koji štede kalijum jer se može povećati koncentracija kalijuma u serumu, napose u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. Upotreba ACE inhibitora u kombinaciji s anesteticima može sniziti krvni pritisak i izazvati arterijsku hipotenziju. Najčešće nuspojave jesu glavobolja i vrtoglavica, a ređe malaksalost, hipotenzija, dispepsija, mučnina, kožni osip i kašalj. Kao i pri upotrebi ostalih ACE inhibitora, i pri upotrebi cilazaprila može se takođe, premda retko, pojaviti angioneurotski edem, što zahteva prekid lečenja. Povećanje uree i kreatinina te blagi pad hemoglobina i hematokrita reverzibilne su promene i retko od kliničkog značaja.

Registrovani lekovi u 2012. god u Republici Srbiji: Inhibace, Prilazid, Zobox

Ramipril

Ramipril se u jetri metaboliše u ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila. On je snažan inhibitor enzima angiotenzin konvertaze dugog delovanja. Upotreba ramiprila uzrokuje širenje krvnih sudova i, posebno u bolesnika s visokim krvnim pritiskom, sniženje krvnog pritisla. Efekat jedne doze leka na sniženje krvnog pritiska očigledan je za sat-dva nakon uzimanja, dok je najizraženiji za tri do šest sati. Uèinak jedne doze uobièajeno traje 24 sata.
Ramipril je takođe delotvoran u lečenju kongestivne srčane insuficijencije. U bolesnika u kojih su se nakon akutnog infarkta miokarda pojavili znaci kongestivne srčane insuficijencije, ramipril je smanjio rizik od smrti (uključujući i naglu smrt, rizik od progresije teške/rezistentne srčane slabosti te stoga potrebu za odlazak u bolnicu).
U bolesnika s nedijabetičkom ili izraženom dijabetičkom nefropatijom, ramipril smanjuje stepen napredovanja bubrežne insuficijencije i razvoj krajnjeg bubrežnog oštećenja te potrebu za dijalizom ili bubrežnom transplantacijom. Kod bolesnika s nedijabetičkom ili početnom dijabetičkom nefropatijom, ramipril smanjuje stepen izlučivanja albumina.
U preventivnoj primeni ramipril značajno smanjuje pojavu infarkta miokarda, moždane kapi ili smrti zbog kardiovaskularnih poremećaja u bolesnika s povećanim kardiovaskularnim rizikom zbog srčanih i bolesti krvnih sudova (kao što su izražena koronarna bolest srca, moždana kap u anamnezi ili periferne vaskularne bolesti) ili dijabetesa melitusa povezanog s još najmanje jednim dodatnim faktorom rizika (mikroalbuminurija, hipertenzija, povišene vrednosti ukupnog holesterola, niskog nivoa holesterola velike gustine, pušenje). Nadalje, ramipril redukuje ukupnu smrtnost kao i potrebu za revaskularizacijom te odlaže početak i napredovanje kongestivne srčane insuficijencije.
U dijabetičkih i nedijabetičkih bolesnika značajno smanjuje pojavu mikroalbuminurije te rizik od razvoja nefropatije. Ti se efekti pojavljuju se kod pacijenata s povećanim ili normalnim krvnim pritiskom.
Stoga se ramipril koristi u lečenju hipertenzije, kongestivne srčane insuficijencije, lečenja bolesnika koji u prvih nekoliko dana nakon infarkta miokarda pokazuju kliničke znake kongestivne srčane insuficijencije, kod izražene nedijabetičke i dijabetičke nefropatije te glomerularne nefropatije.
Dalje, ramipril se koristi u prevenciji infarkta miokarda, moždane kapi ili kardiovaskularne smrti, pogotovo u dijabetičkih bolesnika. Definisana dnevna doza ramiprila iznosi 2,5 mg, ali se kreće u rasponu od 1,25 pa do 5 mg.
Ramipril se ne sme uzimati tokom trudnoće. Ramipril ne smeju uzimati bolesnici s anamnezom angioneurotskog edema, pri suženju bubrežne arterije, bilateralne ili unilateralne u jedinom bubregu, bolesnici s niskim krvnim pritiskom ili nestabilnom cirkulacijom. Takođe, ne smeju ga uzimati pacijenti koji su na dijalizi s visoko protočnim membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane).
Pri lečenju ramiprilom potreban je oprez kod pacijenata s hiperstimulisanim reninsko-angiotenzinskim sistemom valja lečiti s posebnim oprezom.
Stoga na početku lečenja ramiprilom valja često meriti krvni pritisak sve dok se akutni pad krvnog pritiska više ne očekuje. Takođe oprez je potreban kod bolesnika s teškom i posebno s malignom hipertenzijom sa srčanom insuficijencijom, kod teškog zastoja srca, sa izraženim smanjenjem protoka krvi u levoj komori, sa izraženim smanjenjem protoka krvi bubrežne arterije te kod bolesnika kod kojih već postoji ili tek može nastati nedostatak vode ili soli, kod bolesnika sa teškom cirozom jetre sa prisutnim edemima i/ili ascitesom. Češće merenje serumskog kalijuma potrebno je kod bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom. Zbog moguće redukcije belih krvnih ćelija (leukopenije) valja nadzirati krvnu sliku.
Od nuspojava mogu se javiti prekomerni pad krvnog pritiska, glavobolje, poremećaja ravnoteže, ubrzanog rada srca (tahikardije), slabosti, pospanosti, svetlucanja pred očima ili oslabljenih reakcija. Često se pojavljuje suv (neproduktivni) nadražajni kašalj, mučnina, porast jetrenih enzima i/ili serumskog bilirubina te žutica zbog smanjenog izlučivanja žučnog pigmenta (holestatska žutica).

Registrovani lekovi u 2012. god u Republici Srbiji: Ampril, Piramil, Prilinda, Ramipril, Ramipril Genericon, Ramitens, Tritace, Vivace

Trandolapril

Trandolapril je inhibitor enzima koji konvertuje angiotenzin I u angiotenzin II (ACE) te sprečava razgradnju bradikinina. U telu se pretvara u aktivni oblik – trandolaprilat. Deluje na enzim u plazmi, ali, zahvaljujući svojoj izraženoj lipofilnosti, i na tkivni enzim. Konačni učinak je periferna vazodilatacija, smanjenje arterijskoga pritiska i ukupnog perifernoga otpora te smanjenje retencije vode i soli. Efekat trandolaprila na sniženje arterijskoga pojavljuje se jedan sat nakon uzimanja i traje najmanje 24 sata.
Koristi se za lečenje esencijalne arterijske hipertenzije u definisanoj dnevnoj dozi od 2 mg. Trandolapril se ne sme primeniti u slučaju skorašnje pojave angioneurotskog edema, suženja bubrežnih arterija, stanja nakon transplantacije bubrega, suženja aortalnog ili mitralnog ušća srca, hipertrofijske kardiomiopatije, primarno povišene koncentracije aldosterona u krvi, za vreme trudnoće i za vreme dojenja. Oprez je potreban kod teških oštećenja jetre/ciroze jetre s ascitesom, dijalize, bolesnika s klirensom kreatinina < 30ml/min, nelečenog dekompenziranog srčanoga popuštanja te dečje dobi bolesnika. Takođe, valja odvagnuti korist i rizik u slučajevima proteinurije (>1g/dan), teškog poremećaja nivoa elektrolita, imunoloških bolesti ili kolagenoza (npr. lupus eritematosus, sklerodermija) te istovremenim lečenjem imunosupresivima. Za vreme lečenja trandolaprilom ne smeje se činiti hemodijaliza ili hemofiltracija na poliakril-nitril-metalil-sulfatnim high flux membranama, zbog opasnosti od jake alergije.
Moguće nuspojave jesu simptomi vrtoglavice, osećaj slabosti, smetnje vida i sl. Katkada mogu nastupiti ili se pojačati i poremećaji bubrežne funkcije, u pojedinačnim slučajevima sve do akutnog zatajenja bubrega, a takođe i suvi nadražajni kašalj i bronhitis U pojedinačnim slučajevima razvijaju se otoci koje zahvataju grkljan, ždrelo, i/ili jezik. Moguća je pojava mučnine, tegoba u gornjem delu trbuha, probavnih smetnji, retko kad povraćanja, proliva, zatvora ili gubitka apetita.

Fosinopril

Fosinopril je jedinstven među svim ACE inhibitorima zbog svoje hemijske strukture – on umesto karboksilnih grupa sadrži fosfonatne. Kao i svi ACE inhibitori i on je inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) namenjen peroralnom lečenju hipertenzije. Fosinopril je prelek koji hidrolizom prelazi u aktivni metabolit fosinoprilat koji zatim direktno inhibira ACE te blokira pretvaranje angiotenzina I u angiotenzin II. Angiotenzin II vrlo je snažan vazokonstriktor, a uzrokuje i bubrežnu retenciju natrijuma i vode putem stimulacije stvaranja aldosterona. ACE inhibitori kao antihipertenzivni lekovi smanjuju hipertrofiju leve komore, ne pogoršavaju insulinsku rezistenciju ili hiperlipidemiju te ne uzrokuju seksualnu disfunkciju. Fosinopril uzrokuje dilataciju arterija te, posledično, snižava perifernu vaskularnu rezistenciju.
U bolesnika s hipertenzijom snižava krvni pritisak, i to ni s kakvim ili vrlo blagim učinkom na srčani ritam, udarni ili minutni volumen. Primena fosinoprila snižava krvni pritisak u stojećem i ležećem položaju te je simptomatska hipotenzija vrlo retka (nešto češća ako je reč o hipovolemičnim ili hiponatrijemičnim bolesnicima). Antihipertenzivni je efekat fosinoprila progresivan te je potrebno nekoliko nedelja do postizanja maksimalnoga terapijskog efekta.
Koristi se u lečenju hipertenzije i kongestivne srčane insuficijencije. Definisana dnevna doza fosinoprila iznosi 15 mg.
Fosinopril je u restrikcijama vrlo sličan svim ostalim ACE inhibitorima – ne sme se koristiti u trudnoći te kod bolesnika kod kojih postoji podatak o ACE inhibitorima induciranom angioedemu, angioedemu ili idiopatskom angioedemu. Kod bolesnika sa stenozom renalne arterije fosinopril se ne bi smeo koristiti budući da može doći do bubrežnog zastoja. Mere opreza potrebne su u slučajevima angioedema, hipotenzije, poremećaja bubrežne funkcije, hiperkalijemije, hirurških anestezija, neutropenija/agranulocitoza, te poremećaj funkcije jetre. Najčešće su nuspojave vrtoglavica, kašalj, mučnina i povraćanje. Ređe se javljaju proliv, seksualna disfunkcija, povišene vrednosti transaminaza, hiperkalijemija i angioedem, dermatitis, urtikarija, poremećaj ukusa, opstipacija, nadutost, suvoća usta, artritis, bubrežni zastoj, poremećaj prostate.

Registrovani lekovi u 2012. god u Republici Srbiji:Fosinopril Teva, Monopril, Monotens

Kombinacije ACE inhibitora i drugih antihipertenzivnih lekova

Kako se lečenje hipertenzije retko provodi samo jednim lekom tako se došlo do zaključka da su kombinacije antihipertenzivnih lekova opravdane. Do određivanja koji lek će se sa kojim kombinovati u fiksne kombinacije dolazi nakon dugih godina bogate kliničke prakse – naime, dolazi se do jasnih spoznaja koji lekovi u kojim dozama primenjeni zajedno dovode do poboljšanog zajedničkog, sinergijskog učinka kod većine pacijenata. Tim kombinacijama postiže se da pacijenti lakše sarađuju i da se bolje pridržavaju terapije – umesto nekoliko trebaju popiti obično samo jednu tabletu dnevno. ACE inhibitori se kombinuju u fiksne kombinacije s diureticima i blokatorima kalcijumovih kanala.
ACE inhibitori se vrlo često kombinuju s diureticima radi boljeg postizanja kontrole hipertenzije (obično tiazid), kada sam ACE inhibitor nije dovoljno efikasan ili u slučajevima hronične srčane insuficijencije(obično furosemid). Stoga na tržištu postoje posebni lekovi koji su kombinacija ACE inhibitora i diuretika hidrohlorotiazida u obliku jedinstvene tablete koja omogućuje jednostavniju primenu. Kombinacija ACE inhibitora i hidrohlorotiazida je zanimljiva i sa strane kalijuma – iako hidrohlorotiazid snižava nivo kalijuma u krvi ACE inhibitori uzrokuju povišenje nivoa kalijuma u krvi stoga se ta dva efekta zbrajaju i poništavaju, pa do disbalansa kalijuma ne dolazi. Ove fiksne kombinacije pokazale su se vrlo efikasnim i svrsishodnim i njihova upotreba je u porastu. Skoro svaki ACE inhibitor ima svoju fiksnu kombinaciju s hidrohlorotiazidom.
Osim s diureticima ACE inhibitori se kombinuju i s blokatorima kalcijumovih kanala. Naprimer, postoje fiksne kombinacije verapamila u obliku s postupnim otpuštanjem i trandolaprila. To predstavlja kompatibilnu kombinaciju sinergističkog antihipertenzivnog efekta. Ista kombinacija lekova ima neutralni efekat na metabolizam lipida i ugljenih hidrata. Klinička iskustva ukazuju na nefroprotektivni efekat ove kombinacije, što je posebno značajno u lečenju hipertenzije kod bolesnika s dijabetesom i drugih bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. Obe komponente ove kombinacije imaju koristan efekat u sekundarnoj prevenciji nakon preležanog infarkta srca. Osim trandolaprila u svetu se s blokatorima kalcijumovih kanala kombinuje još i ramipril.

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com