Inicijalno, arterijska tromboza obično nastaje na mestima oštećenja unutarašnjeg zida krvnih sudova, a to su ateromi ili strane materije kao što su veštački zalisci.
Arterijska tromboza koja je vrlo opasna po život rezultat je agregacije trombocita na mestu oštećenja. Stoga, prevencija agregacije trombocita od krucijalne je važnosti kako bismo pacijente sa aterosklerozom ili veštačkim srčanim zaliscima zaštitili od pretećeg začepljivanja arterija.
Acetilsalicilna kiselina
Acetilsalicilna kiselina je pre svega analgoantipiretik. Međutim, mehanizam delovanja acetilsalicilne kiseline je takav da uključuje i uticaj na tromboksan A2. Upravo je tromboksan A2 važan faktor agregacije trombocita. Naime, acetilsalicilna kiselina ireverzibilno blokira enzim ciklooksigenazu koja je odgovorna za sintezu nekih prostaglandina koji učestvuju u upalnim procesima i povišenju telesnu temperature. Ali ciklooksigenaza je važna i za sintezu tromboksana A2, pa stoga njena blokada znači i blokadu sinteze tromboksana A2. Bez njega trombociti imaju slabiju tendenciju agregacije.
S obzirom da acetilsalicilna kiselina u dozi od 500 mg blokira i sintezu prostaciklina koji je zadužen za zaštitu želudačne sluznice od erozija osmišljeni su preparati acetilsalicilne kiseline u dozi od 100 mg. Tad doza nije dovoljna da blokira sintezu prostaciklina i patoloških prostaglandina, ali je sasvim dovoljna za smanjenje koncentracije tromboksana A2 .
Ovakvi preparati se koriste za sprečavanje i lečenje stanja sa povećanim nakupljanjem trombocita, npr. akutnog infarkta srca i cerebrovaskularnog inzulta (moždani udar), dodatno lečenje nestabilne angine pectoris i kratkotrajnih smetnji moždane cirkulacije, te sprečavanje začepljenja aortokoronarnog “bypassa”.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Acetisal pH 8, Anbol, Andol, Andol 100, Aspirin, Aspirin protect, Cardiopirin, Cardiopirin forte, Midol
Klopidogrel
Klopidogrel sprečava agregaciju trombocita tako što selektivno blokira vezivanje adenozin difosfata na njegov receptor na trombocitima i na taj način zaustavlja aktivaciju GPIIb/IIIa kompleksa. Koristi se u prevenciji i tretmanu srčanog udara, akutnog koronarnog sindroma i kod stvaranja ugrušaka. Klopidogrel dosta produžava vreme zaustavljanja krvarenja, čak i kod manjih ozleda. Delotvorna dnevna doza iznosi 75 mg. Ne koristi se kod krvarenja, poremećaja krvi, kod ulkusne bolesti, bolesti jetre te ako je potrebna operacija uključujuči i operaciju zuba. Ne preporučuje se niti tokom trudnoće, izuzetno uz odobrenjelekara, niti tokom dojenja.
Od nuspojava, moguće su alergijske reakcije (otežano disanje, oticanje usana, jezika, lica) povračanje krvi, krvava stolica, jaka glavobolja, vrtoglavica, krvarenje iz nosa, želudačna nervoza, zatvor, proliv.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Antiagrex, Cardogrel, Clopidix, Clopidogrel Farmoz, Clopigal, Klogrel, Klopidogrel, Monogrel, Plavix, Zyllt
Dipiridamol
Dipiridamol, svojevrmeeno razvijen kao koronarni terapeutik, inhibira agregaciju trombocita. Mehanizam delovanja nije potpuno razjašnjen, ali se veruje da je u pitanju više mehanizama. Dipiridamol blokira unos adenozina u eritrocite koji je inhibitor agregacije trombocita, takođe inhibira i fosfodiesterazu zbog čega se povećava koncentracija cikličkog adenozin-mono-fosfata u trombocitima, a takođe inhibira i sintezu tromboksana A2 . Time dipiridamol širi koronarne krvne sudove i time znatno poboljšava snabdevenost ćelija srčanog mišića krvlju i kiseonikom. Pospešuje razvoj kolateralnih krvnih sudova srca. Kod arterijskih i venskih tromboza inhibira agregaciju trombocita, koja je značajan faktor začepljenja krvnih sudova.
Koristi se kod hronične koronarne insuficijencije, profilakse i lečenja srčanog infarkta.
Dipiridamol ne utiče na protrombinsko vreme. Postoje mnogi preparati kod kojih se kombinuje acetilsalicilna kiselina i dipiridamol.
Eptifibatid
Eptifibatid, sintetski ciklički heptapeptid koji sadrži šest aminokiselina, uključujuči jedan cisteinamid i jednu reziduu merkaptopropionila, je inhibitor agregacije trombocita i pripada klasi RGD (arginin-glicin-aspartat)-mimetika.
Eptifibatid reverzibilno inhibira agregaciju trombocita sprečavajući vezivanje fibrogena, von Willebrand faktora i drugih adhezivnih liganda za receptore glikoproteina (GP) IIb/IIIa.
Eptifibatid inhibiše agregaciju trombocita zavisno od doze i koncentracije što pokazuje ex vivo agregacija trombocita uz pomoć adenozin difosfata (ADP) i drugih agonista koji indukuju agregaciju trombocita. Efekat eptifibatida primećen je neposredno nakon primene 180 mikrograma/kg u obliku intravenske injekcije. Kad se u nastavku primeni 2.0 mikrograma/kg-min kontinuirane infuzije, taj režim dovodi do preko 80% inhibicije agregacije trombocita koja je ex vivo inducirana ADP-om, pri fiziološkim koncentracijama kalcijuma, u više od 80% bolesnika.
Eptifibatid je indicikovan za sprečavanje smrti i infarkta miokarda kod bolesnika koji imaju nestabilnu anginu ili infarkt miokarda bez Q-zupca. Eptifibatid je indikovan kod bolesnika koji dobijaju standardnu medicinsku terapiju i/ili kojima je potrebna perkutana koronarna intervencija.
Eptifibatid je takođe indicikovan kao dodatak perkutanoj transluminalnoj koronarnoj angioplastici za sprečavanje naglog začepljenja lečenih koronarnih sudova i s tim povezanih akutnih ishemičkih kardijalnih komplikacija (smrt, infarkt miokarda, potreba za hitnom intervencijom). Namenjen je upotrebi zajedno sa aspirinom i heparinom.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Intergilin
Tiklopidin
Tiklopidin je tienopiridinski derivat snažnog antiagregacijskog delovanja. Sprečava agregaciju trombocita koju uzrokuje adenozin-difosfat (ADP). Sprečava vezivanje fibrinogena sa glikoproteinskim kompleksom (GP) IIb/IIIa na membrani trombocita i time takođe međusobno povezivanje trombocita, vezanje von Willebrandova faktora, fibronektina i trombospondina na spomenuti kompleks te posredno aktiviranje koagulacijske kaskade. U određenoj meri takođe sprečava agregaciju trombocita koju izazivaju trombin, kolagen, arahidonska kiselina, adrenalin i PAF.
Efekti tiklopidina jesu smanjenje agregacije trombocita i njihovo odlaganja na ateromske naslage (plakove), oštećeni endotel arterija ili veštačke površine (veštačke srčane zaliske); normalizacija dužine života trombocita; povećanje elastičnosti i smanjenje agregabilnosti eritrocita; smanjenje koncentracije fibrinogena; smanjenje viskoznosti i povećanje filtrabilnosti krvi, sprečavanje oslobađanja TxB2, bTG i PF4 te produženje vremena krvarenja.
Koristi se za sprečavanje:
– napredovanja ateroskleroze i tromboembolijskih komplikacija u bolesnika sa velikim rizikom,
– tromboembolijskih komplikacija pri ugradnji “bypassa” na arterijama,
– tromboze u hemodijaliznom sistemu i smanjenja doze heparina pri hemodijalizi,
– tromboembolijskih komplikacija pri operativnim zahvatima pri kojima se koristi vanćelijski krvotok i oksigenacija krvi.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Ticlodix
Iloprost
Najjači prirodni vazodilatator u organizmu jeste prostaciklin (PGI2). On ima dvojako delovanje – deluje citoprotektivno i inhibitor je agregacije trombocita. Godine 1976. je otkrivena njegova struktura, a već dve godine posle pojavio se prvi njegov analog, prostanoid – iloprost. Iloprost za razliku od prostaciklina ima metil grupu na C16, trostruku vezu na pozicijama 18 i 19, a enolni kiseonik je zamenjen metenskom grupom.
Rezultat je molekul sa istim delovanjem kao i prostaciklin, samo što iloprost deluje daleko duže nego prostaciklin i efekat mu je 100 puta jači.
Efekti važni za kliničku primenu iloprosta jesu vazodilatacija, inhibicija agregacija trombocita, zaštita zida krvnih sudova i pojačanje fibrinolitičkog potencijala. Iloprost utiče na tonus krvnih sudova i opušta ih. Sprečava spazam arterija zbog efekta leukotriena, tromboksana, i nekih drugih faktora. Osim toga deluje i direktno na glatke mišiče krvnih sudova opuštajuči ih. Iloprost podstiče izlečenje ulceracija uzrokovanih ishemijom te ublažava bol pri ozbiljnim, hroničnim poremećajima arterijske cirkulacije.
Koristi se za lečenje uznapredovanog obliterirajućeg tromboangitisa (Buergerova bolest) s kritičnom ishemijom ekstremiteta u slučajevima gde revaskularizacija nije indikovana.
Ne sme se koristiti kod ozbiljne koronarne bolesti ili nestabilne angine, infarkt miokarda koji se dogodio u poslednjih šest meseci, akutne ili hronične urođene kardiotonični mane, aritmije povezane s prognozom i sumnje na plućnu kongestiju.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Ventavis
Tirofiban
Tirofiban je nepeptidni antagonist trombocitnih GP IIb/IIIa receptora, inhibitor agregacije trombocita. GP IIb/IIIa receptor je najvažniji receptor na površini trombocita koji je uključen u proces agregacije trombocita. Tirofiban se u kombinaciji sa heparinom koristi u obliku infuzija kod bolničkog lečenja bolesnika sa nestabilnom anginom ili srčanim infarktom bez Q zupca za sprečavanje srčanog infarkta. Tirofiban se koristi i kod bolesnika sa srčanim ishemijskim sindromima koji su podvrgnuti koronarnoj angioplastici ili aterektomiji zbog prevencije ishemijskih kardiotoničnih komplikacija povezanih sa naglim zatvaranjem lečene kardiotonični arterije.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Aggrastat
Fibrinolitici
Antikoagulansi nemaju efekat na već formirani tromb. Tromb može razoriti proces fibrinolize gde se hidrolizira fibrin. Fibrinoliza je proces suprotan koagulaciji. Proces fibrinolize jednako je važan za organizam kao i proces koagulacije. Fibrinolizu i trombolizu pokreću plazminogenskim aktivatorima. U pitanju su endogeni trombolitici poput urokinaze i tkivnog plazminogenskog aktivatora. Oni pretvaraju plazminogen u plazmin, endopeptidazu koja rastvara fibrin. Indirektni unutrašnji fibrinolitici se mogu primeniti kao lekovi i efikasni su pogotovo ako se pacijentu daju relativno brzo nakon formiranja tromba.
Takođe, kao fibrinolitici mogu poslužiti lizokinaze i streptokinaza koja se dobija iz bakterije beta-hemolitičkog streptokoka. Streptokinaza, uprkos takvom nazivu nije enzim. Ponaša se kao aktivator plazminogena, ali samo nakon formiranja kompleksa sa plazminogenom. Takođe, važno je spomenuti i APSAC – Anisoylated plasminogen streptokinase activator complex koji deluje mnogo duže od streptokinaze.
Fibrinolitička terapija je neophodna u slučajevima akutnog začepljenja arterija u udovima, akutnog infarkta srca, venskih tromboza područja karlice i udova, plućne embolije i formiranja trombova u cevima uređaja za dijalizu. Kod infarkta srca rekanalizacija koronarnih sudova fibrinoliticima je uspešna čak u 60-80% slučajeva, ali samo ako se primene ne kasnije od 6 sati nakon nesretnog događaja.
Alteplaza
Alteplaza je glikoprotein koji aktivira plazminogen direktno u plazmin. Kada se primenjuje intravenski, alteplaza ostaje relativno neaktivna u cirkulaciji. Jednom kada se veže na fibrin aktivira se izazivajući pretvaranje plazminogena u plazmin, što dovodi do rastvaranja ugruška fibrina. Upotreba alteplaze tokom 90 minuta kod bolesnika sa infarktom miokarda, unutar 6 sati nakon nastupa simptoma, dovodi do visoke stope rasprostranjenosti leka nakon 60 i 90 minuta, što nadmašuje ostale fibrinolitike. Pri ovom režimu smrtnost je niža nego kod upotrebe streptokinaze. čak štoviše, lečenje alteplazom i 24 sata nakon infarkta ima efekta i može biti koristan.
Kod bolesnika sa akutnom masivnom plućnom embolijom trombolitički tretman sa alteplazom dovodi do brzog smanjenja veličine tromba, smanjenja pritiska u plućnoj arteriji i posledično do očuvanja funkcije srca.
Alteplaza se koristi za:
– fibrinolitičku terapiju kojoj se daje prednost pri akutnom infarktu miokarda za bolesnike kod kojih tretman može započeti 6 sati nakon nastupa simptoma,
– fibrinolitički tretman pri infarktu miokarda za bolesnike koji će biti lečeni 6 do 12 sati nakon nastupa simptoma,
trombolitički tretman pri akutnoj masivnoj plućnoj emboliji sa hemodinamičkom nestabilnošču.
Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Actilyse
Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com