Kardiotonični glikozidi su biljni ili polusintetski lekovi za lečenje kongestivne kardiotonični insuficijencije jer pojačavaju snagu kontrakcije srčanog mišića.

Biljke koje sadrže kardiotonične glikozide jesu crvena pustikara ili naprstak (Digitalis purpurea), vunasta pustikara (Digitalis lanata), morski luk (Urginea maritima tj. Scilla maritima), gorocvet (Adonis vernalis), Strophantus Kombe, Strophantus gratus, đurđevak (Convallaria majalis) i oleander (Nerium oleander). Osim toga, oni postoje i u koži žabe (bufotalin). Zbog svoje komplikovane strukture, do danas nisu sintetisani sintetski analozi ovih prirodnih jedinjenja, pa se svi kardiotonični glikozidi još uvek dobijaju iz biljaka ili polusintetski, hemijskom modifikacijom prirodnih glikozida izolovanih iz biljaka. Kardiotonični glikozidi nazivaju se još i kardiotonični heterozidi.

Kongestivna srčana insuficijencija
Kongestivna srčana insuficijencija nastaje kad srce ne može ispumpati dovoljnu količinu krvi, samim tim i kiseonik i hranljive materije, u tkivo. To je učestala bolest koja se obično javlja u starijih osoba. Kolokvijalni nazivi za ovu bolest jeste “slabost srca” ili “staračko srce”. Npr, 10% osoba iznad 80 godina pati od kongestivne srčane insuficijencije. Bolest nastaje uglavnom postupno, sa postupnim pogoršanjem simptoma, podmuklo. Ponekad uzrok nije jasan, ali obično je posledica hronične nedovoljno lečene hipertenzije, ishemijske bolesti srca, valvularne bolesti srca, ili hronične trajne aritmije (fibrilacija pretkomora).
U kongestivnoj srčanoj insuficijenciji dolazi do smanjenja srčanog minutnog volumena. To se uočava pogotovo tokom fizičkog napora kada pacijent oseća kratkoću daha i umor. Takođe, simptomi slabosti srca kod teškog stadijuma bolesti mogu se javiti i kada je pacijent u mirovanju. Tokom noći javljaju se kašalj i pojačano mokrenje. Bolesnik sa insuficijencijom srca može imati blede i hladne, oznojene ruke. Dolazi do komplikacija na bubrezima u kojima dolazi do zastoja u cirkulaciji krvi što smanjuje diurezu, jetri u kojoj takođe dolazi do zastoja u cirkulaciji pa se tečnost počinje gomilati u trbušnoj duplji, a u plućima se takođe počinje javljati višak tečnosti, što dodatno slabi plućnu funkciju i dodatno otežava rad srca jer dovodi do insuficijencije desne komore srca. Na kraju se može javiti opasan nedostatak kiseonika i rezultovati kardiogenim šokom.
Kongestivna srčana insuficijencija klinički se deli na četiri stadijuma:
I stadijum: lagana insuficijencija srca, simptomi se javljaju samo u slučajevima teških fizičkih napora
II stadijum: nedostatak kiseonika i umor kod srednjeg ili velikog fizičkog napora (penjanje uz stupenuice ili šetnja uzbrdo)
III stadijum: značajno ograničenje telesnih sposobnosti, simptomi umora se javljaju kada se pacijent penje do prvog sprata
IV stadijum: ograničenje svih fizičkih aktivnosti, kiseonik nedostaje i u mirovanju, pa pacijent teško obavlja i najosnovnije aktivnosti, pa je stoga uglavnom prikovan uz krevet.
Ključan problem u srčanoj in suficijenciji jeste oštećenja normalnog Franck -Starlingovog efekta. Naime, srce više ne može izbaciti onoliko krvi koliko u njega uđe, pa se srce svim raspoloživim mehanizmima trudi kompenzovati taj nedostatak. Ti kompenzatorni mehanizmi postaju kontraproduktivni i srce se previše opterećuje te sve više i više slabi. Kongestivna srčana insuficijencija najbolje se vidi u smanjenju srčanog minutnog volumena. Naime, postotak krvi koju srce u jednom otkucaju izbaci iz komore naziva se ejekciona frakcija. Kod zdravog srca ejekciona frakcija iznosi više od 50%. Kod insuficijencije srca ona se smanjuje na ispod 45%, a kod teške insuficijencije ejekciona frakcija pada ispod 25%.
Lečenje insuficijencije srca ima za cilj ublažiti simptome, smanjiti napredovanje bolesti. Dobro lečenje poboljšaće kvalitet života i produžiti život pacijenta. Venski insuficijencija i preveliki volumen krvi te posledični edemi leče se diureticima. Vazodilatatori takođe pomažu jer proširuju krvne sudove srca pa srce na taj način prima više kiseonika i ima više snage. Kao vazodilatatori koriste se ACE inhibitori i organski nitratni vazodilatatori. Takođe, u lečenju kongestivne srčane insuficijencije koriste se neki beta blokatori u manjim dozama u kombinaciji sa ostalim lekovima. Najznačajniji lekovi za lečenje kongestivne srčane insuficijencije jesu kardiotonični glikozidi.

Istorija kardiotoničnih glikozida
Upotreba biljaka koje sadrže kardiotonične glikozide potiče iz nordijskih zemalja. Nije sa sigurnošču jasno kada je čovek prvi put spoznao jedinstvenu moć kardiotoničnih glikozida. Međutim, pouzdano se zna da je godine 1775. godine engleski lekar William Withering na putu od Birmighama do Strafforda sasvim slučajno otkrio delovanje crvene pustikare. Kada je zastao na pola puta radi izmene zaprežnih kola, zamolili su ga, pošto je lekar, da pregleda jednu bolesnu staricu koja je imala “vodenu bolest”. Naime, to je bio narodni naziv za edem, pojačano nakupljanje tečnosti usled kongestivne srčane insuficijencije. Konstatovao je da bolesnici nema spasa. Međutim, ubrzo se nemalo iznenadio kada je saznao da se starica oporavila. Withering se zainteresirao za slučaj te je istražio sastav čaja kojeg je starica pila. To je bio porodični recept za čaj koji se sadržao dvadesetak raznih sastojaka. Proučavanjem sastojaka, Withering je došao do zaključka da jedina delotvorna biljka u tom čajnoj mešavini može biti pustikara. Započeo je vlastito istraživanje pustikare – poligon za “kliničke oglede” bili su mu birminghamski siromasi. Rezultati nisu bili jednoznačni, te je odbacio pustikaru kao biljku od koje bi moglo biti koristi. Ali, nakon određenog vremena došla je vest o ozdravljenju jednog starijeg gospodina u Oxfordu i to nakon što su ponajbolji lekari toga doba od njegovog slučaja digli ruke – posredi je opet bila pustikara. Nakon toga Withering je nastavio svoja istraživanja i došao do zaključka da pustikara poboljšava izlučivanje mokraće kod određenih bolesnika. Nakon toga, Withering je standardizovao ekstrakte pustikare i počeo naveliko koristiti ekstrakte pustikare. Nakon dvadesetogodišnjeg iskustva znao je sve prednosti i mane kardiotoničnih glikozida. U ta vremena za lečenje ekstraktom pustikare bilo je neophodno znatno iskustvo i nemala veština. Ekstrakt pustikare pogrešnom primenom mogao je postati opasan otrov. Upotreba ekstrakta pustikare se proširila, a mnogi lekari se nisu pridržavali strogih uputa za lečenje pustikarom pa je sve više i više dolazilo do nesrećnih slučajeva, tim pre jer se pustikara počela smatrati “čudesnim lekom” – s njim su pokušavali lečiti čak i tuberkulozu. Bilo je potrebno više od 150 godina kako bi se pustikara istražila i kako bi se doznale sve pojedinosti o korišćenju kardiotoničnih glikozida za lečenje kongestivne srčane insuficijencije i kardiotoničnih aritmija.

Hemizam kardiotoničnih glikozida

Kardiotonični glikozidi jesu prirodna jedinjenja koja se sastoje od steroidnih aglikona i šećernih komponenti. Njihova komplikovana struktura čini ih vrlo teškim za sintetizisanje iz organskih materija, pa je uzgoj biljaka iz roda Digitalis još uvek primarni izvor sirovine od kojih se dobijaju kardiotonični glikozidi. Ta komplikovana struktura kardiotoničnih glikozida vrlo je osetljiva – malene hemijske promene mogu uzrokovati potpuni gubitak kardiotoničnog delovanja.
Struktura kardiotoničnih glikozida sastoji se od aglikona koji je kombinacija steroidnog dela i laktonskog prstena u 17beta poziciji (na vrhu steroidne strukture). Ukoliko lakton ima 5 atoma govorimo o kardenolidnim srčanim glikozidima, a ukoliko ima 6 atoma u pitanju su bufadienolidni kardiotonični glikozidi (to je slučaj kod glikozida iz biljke Scilla maritima). Šećerne grupe vežu se na 3-beta hidroksilnu grupu koja se nalazi na prvom, A steroidnom prstenu. Šećeri koji ulaze u strukturu kardiotoničnih glikozida mogu biti digitoksoza, acetildigitoksoza, cimaroza, digitaloza, ramnoza ili glukoza. Sami aglikoni kardiotoničnih glikozida imaju delovanje, ali šećerne grupe jako su važne za farmakokinetska svojstva kardiotoničnih glikozida.
Najpoznatija biljka koja sadrži kardiotonične glikozide jeste crvena pustikara, Digitalis purpurea. Ona sadrži digitoksin i gitoksin te manje značajne glikozide gitaloksin , strospezid i verodoksin. Acetilisanjem gitoksina dobija se pengitoksin.
Vunena pustikara, Digitalis lanata, sadrži lanatozide A, B i C. Deacetiliovanjem lanatozida C dobija se deslanozid. Enzimskom razgradnjom lanatozida A dobija se acetildigitoksin, a razgradnjom lanatozida C dobija se digoksin. Metilacijom poslednje šećerne grupe digoksina dobija se metil-digoksin, najvažniji kardiotonični glikozid.
Glikozidi strofantusa (Strophantus Kombe i Strophantus gratus) jesu K-strofantin, K-strofanzozid i G-strofantin (uabain). Morski luk (Scilla maritima) sadrži tzv. scila glikozide – scilaren A, scilaren B, i proscilaridin. Gorocvijet (Adonis vernalis) sadrži cimarin i adonitoksin, a đurđevak (Convallaria majalis) sadrži konvalotoksin i konvalozid. Oleandar sadrži oleandrin. Gorocvet, đurđevak i oleandar i njihovi glikozidi danas nemaju kliničku važnost, nego pre svega toksikološku. Naime, ove biljke su poznatije kao otrovne biljke. đurđevak i oleandar se uzgajaju kao ukrasne biljke, pa ima slučajeva trovanja tim biljkama. Pogotovo je to poznato u mediteranskim krajevima gde oleandar raste naveliko i gde ima slučajeva ubistava čajem od oleandra. Naime, u malenim količinama kardiotonični glikozidi mogu pomoći u insuficijenciji srca, međutim u malo višoj dozi od terapijske kardiotonični glikozidi postaju opasni otrovi i uzrokuju aritmije. Trovanjem biljkama koje sadrže kardiotonični glikozide može doći do opasnih arimija, poput ventrikularne fibrilacije koja vodi u smrt. Jasno je da će nekontrolisano uzimanje čaja od oleandra izazivati smrtonosne aritmije.

Mehanizam delovanja

Mehanizam delovanja kardiotoničnih glikozida sastoji se u vezivanju glikozida na protein Na+/K+ATPazu, protein koji se nalazi na površini ćelija srčanog mišića i odgovoran je za održavanje električkog potencijala na površini ćelija srčanog mišića. Kardiotonični glikozidi delimično blokiraju ovaj enzim što povećava koncentraciju natrijumovog jona i smanjuje koncentraciju kalijumovog jona u ćelijama srčanog mišića. To uzrokuje izlazak natrijumovih jona iz ćelija i ulazak kalcijumovih jona u ćelije srčanog mišića. Povećana koncentracija kalcijumovih jona u ćelijama srčanog mišića dovodi do toga da se pojačava kontrakcija srčanog mišića, pa on jednostavno, snažnije pumpa krv. Povećavanje kontraktilnosti srčanog mišića naziva se pozitivan inotropni efekat.
Takođe, ovakav mehanizam utiče i na generisanje i provođenje električnih impulsa iz SA-čvora preko AV-čvora do ventrikula. Smanjuje se brzina rada srca, što nazivamo negativni hronotropni efekat, usporava se provođenje električnog impulsa (negativni dromotropni efekat), ali dolazi i do stvaranja ekstrasistola i aritmija (pozitivni batmotropni efekat). Naime, pojava izbijanja impulsa na mestima i u vreme kada to nije poželjno vodi u aritmije. Za javljanja aritmija odgovoran je isti mehanizam kojim dolazi do pojačanja snage mišića – ukoliko koncentracija kalcijuma koji ulazi u ćelije srčanog mišića poraste previše dolazi do spontanog stvaranja impulsa koji putuje i uzrokuje grčenja celog srčanog mišića. Pod uticajem kardiotoničnih glikozida može doći do razvoja svih oblika aritmija, od kojih je najopasnija fibrilacija komora.
Posredno, zbog poboljšanja funkcije srca dolazi do pojačane diureze, jer srce izvlači više krvi iz venskog sistema i šalje u arterijski sistem, pa je i filtriranje krvi u bubrezima bolje. Pojačana diureza uklanja edeme nastale zbog lošeg rada srca, a bolji rad srca uklanja i edem pluća, što dodatno poboljšava rad srca.
Kardiotonični glikozidi, takođe, imaju delovanje i na nervni sistem i to stimulativan: dolazi do stimulacije simpatikusa u većim dozama, a u umerenim dozama dolazi do stimulacije parasimpatikusa pa to doprinosi smanjenju brzine rada srca.
Kod kardiotoničnih glikozida jeste zanimljivo da u terapijskim koncentracijama nema ukupnog efekta na minutni kardiotonični volumen, jer kompenzatorni mehanizmi uravnoteže kardiotonični minutni volumen, dok kod oslabljenog srca kardiotonični glikozidi uzrokuju niz promena što vodi poboljšanju rada srca i uklanjanju posledica lošeg rada srca.

Klinička primena

Kardiotonični glikozidi se koriste u lečenju kongestivne srčane insuficijencije jer poboljšavaju srčanu funkciju. Takođe, mogu se koristiti i kao aritmici u lečenju supraventrikularnih tahikardija i tahiaritmija, kao i kod fibrilacija pretkomora.
Osnovni problem upotrebe kardiotoničnih glikozida jeste taj da je njihov terapijski indeks vrlo uzak. Naime, malo viša doza od one terapijske jeste toksična doza, pa ukoliko se kardiotonični glikozidi uzimaju u tek malo većoj dozi od propisane vrlo je verovatno da će se javiti nuspojave koje mogu biti vrlo opasne. Zbog toga se kardiotonični glikozidi mogu koristiti samo i isključivo u obliku gotovih lekova izrađenih od hemijski čistih kardiotoničnih glikozida. Najopasnija nuspojava je aritmija, a osim toga javljaju se malaksalost povraćanje, proliv, poremećaji percepcije boja (npr. boje se poremete, pa predmeti poprimaju neprirodne boje), zamagljenost vida i ginekomastija. Neke osobe su posebno osetljive na kardiotonični glikozide, pa se njima takvi lekovi daju uz veliki oprez. To su pacijenti koji pate od hipokalijemije, hiperkalcijemije, poremećaja rada bubrega, miokarditisa, ishemijske bolesti srca, osobe preko 70 godina života i osobe niske telesne težine. Takve osobe se moraju pažljivo motriti u ukoliko dođe do ozbiljnih nuspojava mora se hitro reagovati.
Za puni efekat kardiotoničnih glikozida potrebno je pričekati određeno vreme da se dođe zasićenja (“digitalizacije”). Lečenje može započeti na dva načina:
lagano – u startu se daje doza održavanja i pričeka 5 do 6 dana nakon čega se postiže stalna stabilna koncentracija kardiotoničnih glikozida u organizmu,
naglo – najpre se provodi terapija zasićenja (digitalizacija) višestrukim dnevnim dozama, a potom se nastoji održavati stalna koncentracija u krvi davanjem doze održavanja.
Zbog preuske terapijske širine u slučaju kardiotoničnih glikozida menjanje jednog generika drugim nije dopušteno, tj. praksa da se jedan lek jednog proizvođača može zameniti istim generičkim lekom drugog proizvođača kod kardiotoničnih glikozida ne važi. Za javljanje ili nejavljanje nuspojava kod kardiotoničnih glikozida jako je bitno da koncentracija u krvi ne poraste preko određene kritične granice. Kako je brzina rasta koncentracije glikozida u krvi zavisna od brzine raspada tablete i brzine rastvaranja aktivne supstance jasno je da će malene razlike u farmaceutskoj proizvodnji leka uticati na brzinu rasta koncentracije kardiotoničnih glikozida u krvi. Stoga je kod kardiotoničnih glikozida neophodan individualni pristup, pri čemu svakog pojedinačnog pacijenta treba pažljivo nadzirati. Kada se jedan lek jednog proizvođača pokaže efektnim bez opasnih nuspojava trebalo bi nadalje nastaviti terapiju sa tim lekom. Iznenadno uzimanje istog leka drugog proizvođača može uzrokovati neočekivano spor ili neočekivano brz rast koncentracije kardiotoničnih glikozida u krvi, što rezultira neuefikasnošću ili toksičnošću leka.

Digoksin

Digoksin je jedan od najvažnijih kardiotoničnih glikozida. Povećava kontraktilnu sposobnost srca, usporava frekvenciju srčanog rada i usporava provođenje impulsa kroz kardiotonični provodni sistem. Osim kardiotoničnog delovanja, digoksin ima i umereno diuretičko delovanje. Dobija se polusintetski, delimičnom razgradnjom lanatozida C, srčanog glikozida iz biljke Digitalis lanata. Hemijska struktura digoksina se sastoji od aglikona digoksigenina (središnja steroidna jezgra i peteročlani laktonski prsten na 17-beta poziciji) i tri šećera digitoksoze, serijski vezane na 3-beta hidroksilnoj grupi steroidnog jezgra. Umereno je rastvorljiv u lipidima.
Koristi se za lečenje akutne i hronične kongestivne srčane insuficijencije, supraventrikularnih aritmija (fibrilacija pretkomora, undulacija pretkomora i paroksizmalna supraventrikularna tahikardija).
Terapija digoksinom nije jednostavna zbog relativno uske terapijske širine digoksina (i uopšte kardiotoničnih glikozida). Terapijske koncentracije digoksina u serumu iznose od 0,8 do 2,0 ng/ml krvi. Međutim, kod koncentracija iznad 2 ng/ml krvi verovatnoća opasnih nuspojava jako raste.
Terapija zasićenja provodi se višestrukim dnevnim dozama digoksina, sve dok serumska koncentracija digoksina ne dostigne 0,8 do 2,0 ng/ml. Zbog toga se pacijent mora pomno nadgledati i serumska koncentracija digoksina određuje se najkasnije 6 do 8 sati nakon prethodno primenjene doze, bez obzira na način upotrebe i oblik leka. Nakon digitalizacije dnevna doza održavanja iznosi 0,25 mg.
Kod osoba koje imaju oštećene bubrege doze moraju biti manje, jer se digoksin iz organizma eliminiše preko bubrega, pa ukoliko su oni oštećeni tada brzina eliminacije nije dovoljna, pa se tokom digitalizacije može dogoditi da se pređe prag toksične koncentracije digoksina.
Digoksin se ne sme koristiti u slučajevima ventrikularne fibrilacije, preosetljivosti na digitalis, hiperkalcijemije, hipokalijemije, hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije, poremećajima AV provođenja (AV-blok II. ili III. stepena), ventrikularne tahikardije, aneurizme torakalne aorte, WPW sindroma posebno uz fibrilaciju pretkomora, sindroma karotidnog sinusa i bolesti sinus čvora.
Nuspojave se kod digoksina najčešće javljaju zbog male granice između terapijskih i toksičnih doza. Stoga neke nuspojave takođe mogu biti simptomi predoziranja. Od svih su nuspojava najozbiljnije srčane nuspojave. Mogu se pojaviti svi poremećaji srčanog ritma: ventrikularne aritmije uključujuči ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, supreventrikularna tahikardija uključujući pretkomorsku tahikardiju s blokom, sinus bradikardija, sinuatrijski blok, AV blok.
Opšti veliki problem digoksina jeste nesigurna bioraspoloživost – kolika će biti koncentracija digoksina u krvi bolesnika teško je za predvideti, jer ima mnogo faktora koji utiču na vrlo osetljivo kretanje bioraspoloživosti digoksina. Npr, 10% bolesnika sadrži crevnu floru (Eubacterium lente) koja može razgraditi kardiotonične glikozide, pojedini antibiotici mogu naglo povećati koncentraciju digoksina u krvi, pa čak i brzina rastvaranja pojedinih farmaceutskih preparata u digestivnom sistemu. Zbog takve problematike digoksin se manje koristi, a prednost se daje sigurnijem metil-digoksinu.

Metildigoksin
Tačan naziv metildigoksina jeste beta-metil digoksin i zapravo je polusintetski derivat digoksina. Za razliku od digoksina beta-metildigoksin ima metilnu grupu na četvrtoj hidroksilnoj grupi treće, poslednje digitoksoze. Zbog takve hemijske modifikacije, metildigoksin je mnogo sigurniji za primenu od digoksina, brzog je i pouzdanog delovanja. Kao i digoksin koristi se za lečenje akutne i hronične kongestivne srčane insuficijencije, supraventrikularnih aritmija (fibrilacija pretkomora, undulacija pretkomora i paroksizmalna supraventrikularna tahikardija). Metildigoksin je potentniji od digoksina i dnevna doza održavanja iznosi 0,2 mg. Nuspojave i ograničenja upotrebe slična su kao i kod digoksina. No, zbog mnogo pouzdanijeg delovanja od digoksina, metildigoksin je lek izbora u lečenju kongestivne srčane insuficijencije.

Glog

Pod nazivom glog krije se oko 280 različitih vrsta. Međutim kada govorimo o glogu kao lekovitoj biljci najčešče mislimo ponajviše na grm visok do 4 metra sa snažnim razgrananim trnovitim granama, tj. beli glog, Crataegus monogyna, ali i na crveni glog (Crataegus oxyacantha). Spadaju u porodicu ruža (Rosaeae). Beli glog raste u šumama cele Evrope, severne Afrike i jugozapadne Azije, a prenet je u Severnu Ameriku.
Beli glog ima dugu istoriju korišćenja, dokazano je neškodljiv, a brojni klinički dokazi govore o tome da deluje kardiotonično. U svrhu lečenja koriste se listovi, cvetovi i plodovi gloga, međutim klinički je dokazan efekat kombinacije listova i cvetova gloga. Glog je jedna od najstarijih poznatih lekovitih biljaka evropske medicine. O kardiotoničnim efektima gloga pisao je još grčki učenjak Dioscorides. Keltima je glog bio čarobnjakovo drvo, kasnije je postao drvo demona i veštica. Verovalo se da se veštice na svom letu prema planinama hrane liščem gloga. Uopšte je glog u nemačkim pričama donosio nesreću. Paracelsus je takođe pisao o glogu.
Glog ne sadrži kardiotonični glikozide. Istraživanjima je pokazano da glog sadrži oligomerne procijanidine, flavonoide poput hiperozida, viteksin-ramnozida, rutina i viteksina, amine (holin, acetilholin, trimetilamin), katehine, fenolne karboksilne kiseline, purine; sterole i triterpenske kiseline (oleanolna, ursolna i krategolična kiselina). Iako je opšte prihvaćeno mišljenje da su za farmakološke efekte gloga najzaslužniji viteksin i viteksin-ramnozid, istraživanja su pokazala da se ni jednom sastojku ekstrakta gloga ne može pripisati jedina zasluga za farmakološki efekat gloga.
Glog dokazano deluje pozitivno inotropno, tj. pojačava kontraktilnost srčanog mišića, pozitivno hronotropno i dromotropno tj. ubrzava rad srca te deluje negativno batmotropno (smanjuje pojavu aritmija).
Koristi se u obliku čajeva, tinktura i kapsuliranog ili tabletiranog suvog ekstrakta kod kongestivne srčane insuficijencije do druge faze bolesti. Osim toga, može se koristiti u slučajevima blage bradiaritmije, paroksizmalne tahikardije, hipertenzije, ateroskleroze te ishemijske bolesti srca. Glog se može kombinovati sa srčanim glikozidima radi poboljšanja rada srca. Takođe, može se koristiti i kao blagi, biljni sedativ. Za puni efekat potrebno je preparate na bazi gloga uzimati barem šest nedelja.
Zanimljivo je da ni kliničkim istraživanjima ni u kliničkoj praksi nisu primećene eventualne nuspojave koje bi nedvosmisleno pripadale preparatima na bazi gloga. Osim toga, nisu poznata ni stanja kod kojih bi upotreba gloga bila zabranjena.

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com