Kašalj predstavlja jedan od najčešćih simptoma zbog kojih se pacijenti obraćaju izabranom lekaru ili pulmologu, i to prvenstveno zato što remeti njihove svakodnevne aktivnosti, često i san, odnosno negativno utiče na kvalitet života
Kašalj je odbrambeni refleksni mehanizam, pa samim tim koristan, jer čisti disajne puteve od viška sekreta i stranih materija i u velikom broju slučajeva ne zahteva lečenje.
Javlja se nakon stimulacije receptora za kašalj koji su prisutni u većim disajnim putevima sve do bronhiola, ima ih i ekstratorakalno (plućna maramica), a nema u alveolama. Receptori reaguju na dodir, iritaciju kod postojanja zapaljenja sluzokoža i hemijske stimulanse. Refleks kašlja je kompleksan, a kontroliše ga centar u produženoj moždini, kaže prim. dr Lidija Sagić, pedijatar iz Gradskog zavoda za plućne bolesti i tuberkulozu u Beogradu. Terapija kašlja se zasniva na blokadi receptora za kašalj, izuzetno retko blokadi u centralnom nervnom sistemu, ili davanju lekova koji smanjuju viskoznost respiratornih sekreta.
Kašalj se najčešće javlja u najmlađoj populaciji, kod dece jer ona u najvećem procentu obolevaju od akutnih respiratornih infekcija. Ukoliko se tome doda podatak da svako dete ima između 5 i 8 ovakvih infekcija u toku godine, i da one traju od 7 do 9 dana, dolazi se do zaključka da svako dete predškolskog uzrasta kašlje oko 50 dana u toku jedne godine. Kod oko 10 odsto predškolske dece javlja se i hronični kašalj, a da pri tom nije prisutno škripanje i zviždanje u disajnim putevima, što inače karakteriše decu obolelu od astme ili bronhitisa. Najčešći uzročnici ovakvog kašlja su razni zagađivači iz spoljne sredine, a iz kućne sredine duvanski dim. U porodicama koje imaju dva pušača u kući učestalost
hroničnog kašlja je značajno uvećana u odnosu na porodice gde pušača nema, a statistički podaci ukazuju i da u porodicama gde ima dva ili više pušača kašlje blizu 50 odsto dece
uzrasta do 11 godina. Ovaj kašalj je posledica preosetljivosti disajnih puteva, koja se javlja kao rezultat pasivnog pušenja.
Kašalj je čest simptom i kod odraslih, objašnjava dr Sagić, mada se nešto ređe javlja u akutnoj formi, ali je zato češći hronični kašalj koji se javlja usled oboljenja organa za disanje, kao i drugih organa, posebno u kasnijem životnom dobu.
Prehlade i infekcije sinusa – najčešći uzročnici kašlja
Na osnovu dužine trajanja kašlja, on se može podeliti na akutni i hronični. Kašalj koji traje do tri nedelje može se smatrati akutnim kašljem, u periodu od četiri do osam nedelja smatra se postinfekcijskim kašljem. Hronični kašalj je onaj koji se nastavlja i posle osme
nedelje. Akutni kašalj najčešće uzrokuju infekcije gornjih disajnih puteva, pre svega prehlade izazvane respiratornim virusima. One se javljaju najčešće u jesen i u periodu zima – rano proleće.
Kod infekcije gornjih disajnih puteva, bilo da je to prehlada ili akutizacija alergijskog rinitisa, problem predstavlja povećana produkcija sekreta koja dovodi do zapušenosti i smanjene prohodnosti nosa, i skoro po pravilu je praćena postnazalnim dripom. Sve ovo
može, ali i ne mora, da prati povišena telesna temperatura, suzenje u očima, ali i jak bol u ždrelu. Kod prehlada gde nema nalaza na donjim disajnim putevima, a to je kod većine pacijenata, kašalj je u početku suv neproduktivan, a u kasnijoj fazi bolesti prerasta u
produktivni. Za lečenje ovih oboljenja se u Srbiji, ali i u svim razvijenim zemljama odvajaju tokom godine značajna finansijska sredstva. Preciznih podataka nema, ali je evidentno, kažu apotekari, da je upotreba sirupa, eliksira, pastila, oribleta, kao i preparata
koji utiču na smanjenje sekrecije u nosu, velika. Pored običnih prehlada od infekcija gornjih disajnih puteva, nešto ređe se javljaju i infekcije sinusa, koje takođe daju kašalj. Kod dece, bez obzira na obaveznu vakcinaciju Di-Te-Per vakcinom, može da se javi kašalj nalik na veliki kašalj, u napadima do zacenjivanja i povraćanja, i laringealni
kašalj kao “lavež psa”, a da je pri tome auskultatorni nalaz nad plućima normalan. Većina obolelih osoba, tačnije 83 odsto, u prvih 48 sati od početka prehlade počne da kašlje, dok četrnaestog dana od početka akutne infekcije kašlje još uvek četvrtina njih.
Kod odraslih pacijenata akutni kašalj se, osim u stanjima prehlade koje su dva pute ređe nego kod dece, javlja i kod pacijenata koji imaju hronične plućne bolesti, prvenstveno u pogoršanju hronične opstruktivne bolesti pluća, koja je jedan od najčešćih uzročnika morbiditeta u svetu i kod nas, a uzrokovana je, pre svega, pušenjem cigareta. Do pojačanja kašlja dolazi i kod pacijenata koji boluju od astme i/ili alergijskog rinitisa u virusnim infekcijama i u kontaktu sa povećanom količinom alergena kako iz kućne sredine – grinjama, kućnom prašinom, tako i u vreme cvetanja polena, korovskih biljaka – ambrozije, trava i drveća.
Osobe koje imaju akutni kašalj ne zahtevaju ozbiljniju terapiju, izuzev lekova koji utiču na poboljšanje komfora života. Njima se savetuje neki od brojnih preparata za kašalj, koji se nalaze na srpskom tržištu, kao i lekovi koji će smanjiti sekreciju u nosu, ukoliko je ima.
Protiv alergijskog rinitisa antihistaminicima
Kod akutizacije alergijskog rinitisa u terapiji se daju nesedativni H1 antihistaminici ili antihistaminici sa dodatkom nazalnih dekongestiva. Ukoliko očekivani efekat izostane,
može se pokušati sa dodavanjem intranazalnih inhalacionih kortikosteroida. Kašalj se pojačava i kod pacijenata koji imaju hronične opstruktivne bolesti, prati ga povećana
produkcija obojenog sekreta, pa takvo stanje pacijenta ponekad zahteva antibiotsku terapiju.
Dodatna ispitivanja za kašalj duži od osam nedelja
Akutni kašalj ne zabrinjava, ali pažnju treba usmeriti na kašalj koji traje duže od osam nedelja, kako kod dece, tako i kod odraslih. U tom slučaju bi trebalo sprovesti dopunska ispitivanja da bi se utvrdio pravi razlog nastanka kašlja.
Kod odraslih, ukoliko su pušači, epizode kašlja su češće, a iz disajnih puteva se evakuiše i više sekreta. Iskašljavanje kod pušača je dozno zavisno od broja popušenih cigareta. Najčešće se kod odraslih imunokompetentnih osoba hronični kašalj javlja kao rezultat
postnazalnog drip sindroma, koji nastaje usled zapaljenskih promena u nosu i sinusima, kod astme i hronične opstruktivne bolesti pluća, mada se hronični kašalj može javiti i u drugim oboljenjima disajnih organa kao što su brohiektazije, eozinofilni bronhitis i gastroezofagealni refluks. Izuzetno retko kašalj može biti jedina manifestacija astme. Kod odraslih pacijenata koji imaju hipertenziju i uzimaju terapiju ACE- inhibitorima, može se javiti suvi nadražajni uporni kašalj koji se nastavlja i više meseci po prestanku uzimanja
pomenutih lekova. Pored hroničnih nezaraznih bolesti, kod pacijenata sa hroničnim produktivnim kašljem treba razmišljati i o tuberkulozi, mada se ona poslednjih pet godina manje javlja u našoj sredini nego ranijih godina, zahvaljujući pre svega boljoj zdravstvenoj kontroli i dostupnoj savremenoj terapiji. Od značaja je napomenuti i to da 95 odsto uzročnika hroničnog kašlja kod obolelih spada u blage uzročnike, dok samo pet odsto njih se ubraja u ozbiljnije i tu se, pre svega, misli na karcinom bronha i
karcinomatozu. Kašalj je često prisutan i kod insuficijencije levog srca, pa te probleme treba odvojiti od plućnih tegoba i na vreme ih dijagnostikovati.
Ukoliko je kašalj hroničan, trebalo bi obaviti dodatne analize, pre svega rendgenski snimak grudnog koša, a u slučaju nejasnoća dopuniti i kompjuterizovanom tomografijom.
Od velike pomoći su testovi za ispitivanje funkcije pluća, kako bi se isključila astma i hronična opstruktivna bolest pluća. U nekim slučajevima je potrebno, ukoliko se posumnja na astmu i alergološko testiranje, kako bi se otkrio uzročnik tegoba i
sprovele mere za kontrolu bolesti. Kod sumnje na tuberkulozu, pored rendgenskog snimanja pluća, potrebno je uzeti uzorke sputuma za potvrdu ovog oboljenja, a ukoliko ima indicija da se radi o gastroezofagealnom refluksu pacijent se upućuje kod
gastroenterologa radi dopunskog ispitivanja i lečenja ukoliko za to postoji potreba. U slučaju da lekar posumnja na karcinom bronha moguće je uraditi bronhološka ispitivanja u za to opremljenim centrima.
Hronični kašalj kod dece
Kod dece su uzročnici hroničnog kašlja brojni i zavise od uzrasta deteta, kaže dr Sagić. Kod odojčadi, tačnije, dece uzrasta do godinu dana, treba isključiti postojanje kongenitalnih anomalija disajnih puteva, vaskularnih struktura i urođenih srčanih mana,
značajnog gastroezofagealnog refluksa i infekcije.
Kod dece u predškolskom uzrastu se javljaju i druga oboljenja, kao što su astma, bronhiektazije i tuberkuloza u bliskom kontaktu sa odraslima koji
boluju od tuberkuloze u porodici. Ukoliko kod deteta postoje hronične tegobe sa iskašljavanjem gustog žilavog sekreta, pri tom praćene nenapredovanjem i lošim stanjem
deteta, može se posumnjati na najčešću genetsku bolest u beloj populaciji, cističnu fibrozu, a nekada se dijagnostikuje i retko oboljenje cilijarnog epitela – primarna cilijarna diskinezija.
Kod manje dece može doći i do udisanja stranog tela u disajne puteve, pa to iritira receptore na kašalj, a neretko prođe i duže vreme dok se ne otkrije.
Astma česta kod muške dece
Astma je najčešća hronična nezarazna bolest u detinjstvu, češća kod male dece muškog pola pa se, pored detaljne anamneze koja se uzima od roditelja, pribegava i obavljanju
alergoloških testova. Kod dece starije od pet godina se može ispitivati i plućna funkcija, kako bi se pored postavljanja dijagnoze pratilo reagovanje na terapiju. U delu država
razvijenog sveta (npr. u Engleskoj) testovi plućne funkcije se rade kod dece uzrasta već od dve godine, a oni mogu da ukažu na mogući tok astme u kasnijem životnom dobu. U
poslednje vreme u većim centrima za dijagnostiku i lečenje dečje astme može se i neinvazivnim metodama proceniti stepen inflamacije disajnih puteva, merenjem količine NO u izdahnutom vazduhu. Kod dece u visokom riziku za teške forme bolesti rano se kreće sa primenom lekova. Za sada nažalost nijedna dostupna terapija nije u mogućnosti da utiče na prirodan tok astme, a lekovi koje se primenjuju uspešno stavljaju bolest
pod totalnu kontrolu i obezbeđuju normalan kvalitet života.
Lečenje svih pomenutih bolesti u Srbiji sprovodi se po procedurama usvojenim i primenjivanim u svetu idržavama Evropske unije, naglašava dr Sagić, jer je Srbija još pre više od deset godina prihvatila sve vodiče dobre lekarske prakse za lečenje hroničnih oboljenja kod kojih se javlja kašalj, astmu (kod dece i odraslih) i hroničnu opstruktivnu bolest pluća. Većina lekara u Srbiji je edukovana za lečenje ovih bolesti u zdravstvenim
ustanovama sva tri nivoa zdravstvene zaštite, pa se sve nekomplikovane forme pomenutih oboljenja uspešno leče i u domovima zdravlja.
Ponuda lekova zadovoljava potrebe
Kako je kašalj koristan refleksni mehanizam, u većini slučajeva ne treba ga suzbijati i lečiti. Ukoliko je kašalj uporan, remeti aktivnosti i san, neophodno je da ga lekar proceni,
utvrdi njegov uzrok i leči. Lekove za kašalj čine dve grupe lekova i to: antitusici i mukolitici. Antitusici su lekovi koji se primenjuju kod suvog nadražajnog kašlja. Njihova
primena, ukoliko je neophodna treba da bude što kraća zbog njihovih centralnih efekata. Pored antitusika primenjuju se i mukolitici, tačnije, lekovi koji smanjuju viskoznost sekreta u disajnim putevima i olakšavaju evakuaciju sekreta iz njih. Biljni fito preparati od timijana, islandskog lišaja, bršljana i jagorčevine, kojih ima dosta na tržištu Srbije i od različitih proizvođača, pored mukolitičkog dejstva i pojačanog čišćenja disajnih puteva, imaju i antioksidantno i bronho-spazmolitičko dejstvo, a neki i blaga baktericidna svojstva.
Preparati koji se daju za akutni kašalj, pomoćna lekovita sredstva se nalazeu apotekama u slobodnoj prodaji. Ima ih u različitim farmaceutskim oblicima – sirupu, eliksiru, pastilama, tabletama i šumećim tabletama. Preporučene dnevne doze najčešće
ne daju neželjene interakcije sa drugim lekovima, a deo njih kada se daje sa antibioticima ima i sinergetsko dejstvo. Preparati za suzbijanje kašlja se u akutnim stanjima primenjuju 7 do 10 dana. Važno je napomenuti da kod astme kašalj ne treba suzbijati i ne treba davati pomenute preparate, već pre svega u akutnim pogoršanjima kratkodelujuće bronhodilatatore brzog dejstva, kaže dr Sagić.
Na pozitivnoj listi lekova nalaze se, pored lekova za kontrolu astme i hronične opstruktivne bolesti pluća, koji su za decu uglavnom besplatni a kod odraslih sa određenim procentom učešća pacijenta, kratkodelujući bronhodilatatori kao i deo lekova H1 antihistaminika, nesedativnih, koji pomažu kod bolesnika sa alergijskim rinitisom.
Prevencija i tradicionalne metode
Osnova prevencije akutnog kašlja je izbegavanje bliskog kontakta
sa osobama obolelim od akutnih respiratornih infekcija, posebno decom školskog uzrasta, koja su najčešći prenosioci infekcija. Prostorije u kojima se boravi potrebno je češće
provetravati, pacijente i roditelje dece edukovati o načinu na koji štite druge kad kašlju – stavljanje ruke na usta, kod dešnjaka leve i obrnuto, ili maramice, koje ako su papirne ne treba ostavljati na otvorenom prostoru.
Kada su veće epidemije, grip, izbegavati velike skupove, a sve osobe u riziku od mogućih komplikacija, posebno starije vakcinisati pre početka sezone gripa.
Ishrana treba da bude izbalansirana, sa odgovarajućim unosom voća i povrća, koji su neophodni izvori vitamina i antioksidanata. Od velike su pomoći i “domaći” lekovi, inhalacije mentola, stavljanje toplih obloga na grudi koje smiruju receptore za kašalj,
kao i slatki napici.
Pacijenti sa hroničnim oboljenjima moraju biti pravilno obučeni za primenu svakodnevne propisane terapije i u slučaju nejasnih simptoma da se obrate svom lekaru za dalje lečenje. Izuzetnu pažnju treba posvetiti edukaciji trudnica i omladine o štetnosti duvanskog dima i pružiti maksimalnu podršku pušačima u procesu odvikavanja od pušenja.
Da li kašalj treba da nas uplaši? U najvećem broju slučajeva ne.
Magazin WHITE / Mart 2009. godine