Lečenje hiperhidroze

Videotorakoskopska simpatektomija danas predstavlja hit jednodnevne ambulantne hirurgije, standard u lečenju primarne fokalne hiperhidroze, koja je povezana sa odličnim postoperativnim rezultatima i minimalnim brojem komplikacija

Prekomerno znojenje ili hiperhidroza, iako ne predstavlja značajan medicinski problem, prisutno je kod približno 3 odsto svetske populacije, naročito kod mlađih osoba. Pojedinci koji ga imaju nisu pacijenti već osobe. Od njega se ne umire, jer nije bolest već stanje. Prekomerno i nekontrolisano znojenje dlanova, pazušnih jama, lica i tabana predstavlja značajan kako psihološki, tako i socijalni problem. A budući da Svetska zdravstvena organizacija smatra da zdravlje nije samo odsustvo bolesti, već i socijalno i psihološko blagostanje, hiperhidrozu ipak možemo smatrati bolešću!

Primarna i najčešća indikacija za izvođenje torakoskopske simpatektomije je primarna palmarna hiperhidroza koja je najčešće udružena sa aksilarnom hiperhidrozom i crvenilom lica.
– Na Klinici za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici – kaže mr sc.med.dr Ivan Kuhajda (35) specijalista grudni hirurg u toj Klinici – od 2008. godine do danas smo operisali 500 pacijenata zbog primarne hiperhidroze. Većinom su to mlađe osobe, u proseku oko 30 godina, a podjednak je broj muškaraca i žena. Najčešće indikacije za izvođenje torakoskopske simpatektomije bile su: palmarna hiperhidroza, aksilarna hiperhidroza, palmarna i aksilarna, facijalna i aksilarna hiperhidroza, kaže Kuhajda, naglašavajući – svi pacijenti su postoperativno bili izuzetno zadovoljni uspehom hirurške intervencije. Nije bilo kako intraoperativnih tako ni postoperativnih komplikacija. Prosečan broj dana hospitalizacije bio je u proseku manji od dva dana, a kompenzatorno znojenje leđa i stomaka, kao sporedni efekat nakon simpatektomije, javilo se kod oko 30 odsto operisanih pacijenata.

Prekomerno znojenje

Hiperhidroza se definiše kao prekomerno i nekontrolisano znojenje koje prevazilazi potrebe normalne termohomeostaze. Klinika za grudnu hirurgiju Instituta za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici je među prvim zdravstvenim ustanovama u Srbiji i u zemljama u okruženju u kojima se torakoskopska simpatektomija izvodi, ali i zbog drugih medicinskih indikacija: rejnoov sindrom, burgerova bolest, refleksna simpatička distrofija, kao i okluzivni vaskularni poremećaji ruku.

Kod svih pacijenata koji su operisani zbog hiperhidroze operacija je uspela i mahom svi navode da im se kvalitet društvenog života nakon operacije drastično popravio – mnogo su sigurniji u sebe, nemaju problema da se rukuju sa drugom osobom, mogu da nose odeću različitih boja bez bojazni od fleka od znoja ispod pazuha…

Pojavni oblici

Dr Kuhajda, koji radi i doktorsku disertaciju na ovu temu, napominje da su pojavni oblici znojenja primarna hiperhidroza (esencijalna ili idiopatska) – kod koje uzrok nije poznat, i sekundarna hiperhidroza – koja nastaje kao posledica nekih drugih poremećaja, kao što su: endokrini poremećaji (hipertireoidizam), tumori (feohromocitom, karcinoid tumor), tumori hipofize, tuberkuloza, diabetes mellitus, limfomi, bolesti simpatičkog sistema, neurološke i psihijatrijske bolesti (parkinsonova bolest, Riley-Day sindrom) i upotreba lekova (propranolol, physostigmine, pilocarpin, triciklični antidepresivi, antiemetici, venlafaxin). Za razliku od funkcionalnog znojenja koje nastaje kao posledica fizičkih vežbi, premora, povišene telesne ili spoljašnje temperature, primarna hiperhidroza nastaje kao posledica emocionalnih problema i anksioznosti.

Hiperhidroza može biti fokalna – kada su znojenjem zahvaćeni samo pojedini delovi tela (dlanovi, pazušne jame, lice, tabani) i generalizovana – kada je pojačanim znojenjem zahvaćeno celo telo. Prema novijim istraživanjima, dokazano je da se hiperhidroza nasleđuje, te da u 25-50% slučajeva postoji poremećaj kod članova porodice.

Primarna hiperhidroza je problem koji utiče na sve aspekte ljudskog života. Javlja se već u detinjstvu ili pubertetu, manifestujući se gotovo svakodnevno. Osobe sa ovim problemom izbegavaju kontakte sa drugim osobama zbog stalno vlažnih dlanova, nose široku tamnu odeću kod pojačanog znojenja ispod pazuha, polako se povlače u sebe, postaju nesigurne, otuđujući se od društva i sl. – naglašava dr Kuhajda.

Dijagnoza i terapije

Za postavljanje dijagnoze primarne hiperhidroze neophodna je dugogodišnja istorija pojačanog znojenja pacijenta, kao i klinički pregled. Za sada ne postoji precizna skala intenziteta za hiperhidrozu, ali se hiperhidroza najčešće deli na blagu, umerenu i intenzivnu hiperhidrozu. Kvantitativni dijagnostički testovi su: gravimetrijska metoda – merenje težine filter papira, Ninhydrin test i Minor’s iodine Starch test.

Dr Kuhajda navodi najznačajnije neoperativne terapije hiperhidroze:
– Neke od predloženih metoda za smanjivanje prekomernog znojenja su dijetetski režim (zabrana konzumiranja kafe, čaja, nkoka-kole, čokolade), upotreba raznih antiperspiranata, lekova, jonoforeza, injekcije botoksa i hirurška terapija koja daje trajne rezultate sa velikim uspehom.

Antiperspiranti i dezodoransi su izuzetno popularni i korišćeni kod osoba sa hiperhidrozom. Njihovo svakodnevna upotreba najčešće dovodi do nezadovoljavajućih rezultata, međutim svakodnevna upotreba 10% ili 20% aluminijum hlorida pokazala se efikasna za blage i umerene hiperhidroze. Smatra se da aluminijum hlorid zajedno sa keratinom zatvara kanal znojne žlezde i na taj način smanjuje preterano znojenje. Pojava alergijske iritacije nakon svakodnevne upotrebe ograničava upotrebu antiperspiranata.

Upotreba lekova u konzervativnom tretmanu hiperhidroze (sedativi, antiholinergici, simpatikolitici, β blokeri, atropin) je ograničena pojavom sporednih efekata koje ovi lekovi izazivaju (midrijaza, fotofobija, tahikadije, aritmije, nauzeja, povraćanje, zbunjenost, malaksalost, opstipacija, smanjenje bronhijalne sekrecije) kao i činjenicom da su efikasni samo za blage oblike hiperhidroze.

Jonoforeza se najčešće upotrebljava za palmarnu i aksilarnu hiperhidrozu. Sam mehanizam dejstva jonoforeze na redukciju znojenja nije poznat. Jonoforeza se izvodi tako što se vlažni sunđeri sa elektrodama pričvrste za šake ili se postave u pazušne jame i zatim se u toku 20 minuta propušta nisko voltažna struja. Efekat je reverzibilan, te se intervencija mora ponavljati u određenim vremenskim intervalima (nedeljno ili mesečno). Sporedni efekti u vidu peckanja, trnjenja, eritema pa čak i opekotina, ograničavaju široku upotrebu jonoforeze u lečenju hiperhidroze.

Botulinum toksin A blokira oslobađanje acetilholina sa neuromišićne spojnice i na taj način privremeno isključuje inervaciju znojne žlezde. Intervencija se mora ponavljati u određenim vremenskim intervalima koje pacijent određuje subjektivno na osnovu intenziteta ponovnog znojenja.

Jedini trajan efekat – operacija

Hirurško rešavanje poremećaja simpatičkog sistema i hiperhidroze započeto je krajem devetnaestog i početkom dvadesetog veka. Otvorene hirurške tehnike (posteriornim, supraklavikularnim, transtorakalnim ili transaksilarnim pristupom) danas su skoro u potpunosti napuštene i zamenjene minimalno invazivnim procedurama poput videotorakoskopske simpatektomije.

– Torakoskopska simpatektomija je jedina terapijska procedura koja ima trajan efekat! Već 30 godina se izvodi svuda u svetu sa izvanrednim rezultatima i spada u standard lečenja težih formi primarne fokalne hiperhidroze. Spada u minimalno invazivnu hiruršku proceduru sa visokom efikasnošću. Jednodnevna je – pacijent ujutru biva operisan i istoga dana, poslepodne napušta bolnicu (ukoliko živi do 100 kilometara od Instituta u Sremskoj Kamenici), sposoban za obavljanje svih svakodnevnih aktivnosti. Nema potrebe za bolovanjem, rehabilitacijom, upotrebom lekova. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, koristeći jednolumenski endotrahealni tubus, pacijent je postavljen u polusedeći položaj sa raširenim rukama. Kroz dva 5 mm radna porta (koji su smešteni visoko u pazušnim jamama) se ulazi u pleuralni prostor, za to vreme anesteziolog na kraći vremenski period kolabira (obori) pluće, kako bi hirurg imao radnog prostora, i sa ultrazvučnom kukom se simpatički lanac preseca na određenom nivou. Identični postupak se uradi i na drugoj strani, nakon čega anesteziolog u potpunosti reekspanduje oba pluća, a tanki drenovi se izvade još dok je pacijent na operacionom stolu. Ožiljaka posle operacije gotovo da i nema (jer se rezovi na koži ne šiju već lepe specijalnim lepkom).

Efekat operacije se javlja odmah nakon buđenja iz anestezije – pacijent se budi sa suvim i toplim dlanovima, pazušnim jamama. Komplikacija i neželjenih efekata posle operacije gotovo da i nema. Kod određenog broja operisanih javlja se kompenzatorno znojenje, najčešće leđa i stomaka. Ovo znojenje se ne javlja kod svih pacijenata i individualno je da li će se javiti, koliko će dugo trajati i kog će biti intenziteta, i ono je u najvećem broju slučajeva prolazno, pacijenti ga uglavnom dobro podnose. Posle operacije dlanovi, pazušne jame i lice neće biti apsolutno suvi, znojiće se normalno u skladu sa spoljašnjom temperaturom ili fizičkim aktivnostima – objašnjava dr Kuhajda.

Tekst i fotografije: Dragan Pejić

Magazine White – broj 40