Budući da diuretike uglavnom koristi starija populacija, kod koje su hronične bolesti, a samim tim i polimedikacija, veoma česte, poznavanje najčešćih interakcija tih lekova veoma je važno u svakodnevnoj farmaceutskoj i medicinskoj praksi

Tekst: mr farm. Danka Tešić; Foto: Jelena Vemić

persun

Diuretici su lekovi koji povećavaju izlučivanje, odnosno sprečavaju resorpciju jona natrijuma i vode preko bubrega. Primenjuju se kad god je potrebno da se ukloni višak ekstraćelijske tečnosti i elektrolita koji se u njoj nalaze.

Oralni diuretici spadaju u najviše korišćene lekove u kliničkoj praksi. Otkriće tih lekova predstavljalo je glavnu prekretnicu u terapiji kardiovaskularnih bolesti.

Iako su prvobitno bili namenjeni za lečenje srčane insuficijencije, danas su najviše propisivani za lečenje hipertenzije. Paralelno sa sintezom novih lekova iz te grupe odvijala su se i istraživanja koja su razjasnila funkcije nefrona i mehanizam transporta jona u bubrezima. To je dovelo ne samo do sinteze novih diuretika već i do širenja indikacija, ali i razjašnjenja mehanizma delovanja i nastanka kako željenih tako i neželjenih dejstava tih lekova.

Diuretici se najčešće primenjuju u stanjima poput akutnih i hroničnih edema, insuficijencije bubrega, srčane insuficijencije i, naravno, hipertenzije. Osim toga, mogu se primenjivati i u slučajevima forsirane diureze radi eliminacije otrova kod trovanja, kao i kod dijabetesa insipidusa.

Danas lekari prilikom propisivanja imaju širok spektar lekova iz grupe diuretika koje mogu da izaberu, različitog mehanizma, jačine, mesta i načina delovanja. Izbor najprikladnijeg leka za tretman određenog stanja, s minimalnim neželjenim efektima, zahteva dobro poznavanje mesta i načina dejstva diuretika na nivou bubrega, ali i činjenice uzima li pacijent neku drugu terapiju koja bi mogla negativno da se odrazi na ukupni efekat tih lekova.

Budući da ove lekove uglavnom koristi starija populacija pacijenata, kod koje su hronične bolesti, a samim tim i polimedikacija, veoma česte, poznavanje najčešćih interakcija diuretika veoma je važno u svakodnevnoj praksi.

Jedna od najčešćih interakcija diuretika jeste ona s nesteroidnim antiinflamatorima i dekongestivima za sistemsku upotrebu. NSAIL, zbog inhibicije ciklooksigenaze, a samim tim i fiziološkog efekta prostaglandina na glomerularnu filtraciju, dovodi do smanjenja diuretskog potencijala diuretika. Dekongestivi, s druge strane, sistemskom vazokonstrikcijom mogu da umanje antihipertenzivni efekat diuretika. Budući da je veliki broj nesteroidnih antiinflamatora dostupan u vidu OTC lekova, pacijente s hipertenzijom treba dodatno upozoriti na tu interakciju i eventualno savetovati upotrebu paracetamola kada je to moguće.

Prema mehanizmu dejstva, diuretici se dele na:

diuretike Henleove petlje,
tiazidne diuretike,
inhibitore karboanhidraze,
diuretike koji štede kalijum,
osmotske diuretike.

Diuretici Henleove petlje
Ovo su najjači diuretici, sposobni da spreče reapsorpciju i do 25 odsto natrijuma koji se nalazi u primarnom urinu. Glavni predstavnik te grupe je furosemid, a tu spadaju i bumetanid, torasemid, piretanid i etakrinska kiselina (poslednja dva nisu registrovana kod nas). Svi diuretici Henleove petlje dobro se resorbuju iz digestivnog trakta, pa se uzimaju per os, a mogu se davati i intravenski kad je potrebno.

Furosemid se koristi u stanjima u kojima je neophodna brza diureza: edemi kardijalnog, pulmonalnog ili hepatičnog porekla, terapija perifernog edema zbog mehaničke opstrukcije, venske insuficijencije, kao i terapija blage ili umerene hipertenzije. Kao kod svih diuretika, tako i kod furosemida unos tečnosti mora biti kontrolisan, a serumski elektroliti (natrijum, kalijum, hloridi i bikarbonati) moraju se redovno određivati.

Ukoliko su pacijenti na istovremenoj terapiji s kardiotoničnim glikozidima ili lekovima koji dovode do produžavanja QT intervala (astemizol, terfenadin, sotalol), može se javiti potencijalno fatalna srčana aritmija, zbog hipokalijemije i hipomagnezijemije, koja može da nastane posle upotrebe furosemida.

Furosemid može da poveća ototoksičnost aminoglikozidnih antibiotika. Isti taj efekat, zajedno s povećanjem nefrotoksičnosti, može da se javi i posle primene cisplatina. Budući da je taj efekat ireverzibilan, tu kombinaciju treba izbegavati kad god je moguće.

Upotreba steroida može da dovede do zadržavanja vode, pa istovremena primena furosemida sa steroidima dovodi do antagonizma diuretičkog efekta i potencira gubitak kalijuma.

U lečenju hipertenzije skoro su nezaobilazne kombinacije diuretika i nekih od antihipertenzivnih lekova. U slučaju da se započne terapija ACE inhibitorima dok je pacijent na terapiji visokim dozama diuretika, može nastati ozbiljna hipotenzija i renalna insuficijencija. Zato je neophodno da lekar smanji ili čak obustavi na nekoliko dana terapiju diureticima.

Osim steroida, i nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) mogu antagonizovati dejstvo furosemida, zbog kompetitivnog mehanizma renalne ekskrecije. Kod istovremene primene sa salicilatima dolazi do pojave simptoma predoziranja salicilatima. I estrogeni, antiepileptici i lekovi za snižavanje nivoa lipida mogu da umanje diuretički odgovor furosemida ukoliko se primenjuju istovremeno.

Jedna od najčešćih interakcija diuretika jeste ona s nesteroidnim antiinflamatorima i dekongestivima za sistemsku upotrebu

Do elektrolitnog disbalansa može doći ukoliko se istovremeno upotrebljavaju furosemid i hormonalni antagonisti, simpatikomimetici u velikim dozama, karbamazepin, lekovi za lečenje ulkusa, laksativi, amfotericin.

I kod bumetanida kao i kod furosemida može se javiti fatalna srčana aritmija pri istovremenoj primeni s kardiotoničnim glikozidima usled hipokalijemije. Ta hipokalijemija može potencirati dejstvo nekih miorelaksanasa.

Kada se litijum upotrebljava istovremeno s bumetanidom, dolazi do porasta koncentracije litijuma u serumu i posledično njegovog toksičnog dejstva, te je stoga takva istovremena primena kontraindikovana.

Bumetanid potencira dejstvo antihipertenziva, zatim lekova koji izazivaju posturalnu hipotenziju (npr. triciklični antidepresivi i MAO inhibitori). Dozu hipoglikemika treba korigovati prilikom kombinovane primene s bumetanidom kod pacijenata s dijabetesom.

I u slučaju bumetanida javlja se nefrotoksični efekat pri kombinovanoj primeni s nesteroidnim antiinflamatornim lekovima, aminoglikozidima i cefalosporinima i ototoksični efekat pri kombinovanju s aminoglikozidnim antibioticima ili cisplatinom.

Za torasemid važe ista upozorenja kao i za druge diuretike Henleove petlje, pa treba biti oprezan prilikom istovremene primene s drugim antihipertenzivima (posebno ACE inhibitorima), diureticima, aminoglikozidnim antibioticima, cisplatinom, nesteroidnim antiinflamatornim lekovima i dr. Torasemid može umanjiti dejstvo antidijabetika.

Tiazidni diuretici
Ovi lekovi, kao i tiazidima slični diuretici, derivati su sulfonamida i imaju slabiji diuretski potencijal nego diuretici Henleove petlje. Mogu da izluče do pet odsto natrijumovih jona iz primarnog urina. To je važna grupa diuretika s pouzdanim delovanjem, koja pri tom pokazuje relativno malo neželjenih efekata. Najvažniji predstavnk je hidrohlortiazid, a među tiazidima sličnim diureticima indapamid.

Tiazidi mogu da produže neuromišićni blok kod pacijenata koji koriste miorelaksanse (atrakurijum), usled hipokalijemijskog efekta koji izazivaju. Tiazidni diuretici smanjuju renalni klirens litijuma i dovode do njegove povećane koncentracije u krvi, što je veoma važno zbog uskog terapijskog opsega litijuma. Hiperglikemijski efekat tiazida može pogoršati dijabetes, pa tiazide treba oprezno koristiti kod tih pacijenata. Posturalna hipotenzija može da se javi pri kombinovanoj primeni tiazida s alkoholom, barbituratima ili narkoticima.

Treba biti oprezan prilikom uzimanja vitamina D ili soli kalcijuma jer se kod pacijenata na terapiji tiazidima može javiti hiperkalcemija. Sem toga, ako se tiazidni diuretici upotrebljavaju s ciklosporinom, može se pogoršati stanje gihta i povećati rizik od hiperurikemije.

Indapamid ne treba nikako kombinovati s litijumom. S druge strane, kombinacije indapamida s aritmicima Ia i III grupe zahtevaju oprez jer mogu izazvati aritmije tipa torsades de pointes. Rizik od aritmija povećava se i ukoliko se lek kombinuje s nekim antipsihoticima (hlorpromazin, tioridazin, sulpirid, haloperidol), cisapridom, eritromicinom i.v., kao i vinkaminom i.v. Kod svih tih kombinacija nivo kalijuma u krvi treba redovno pratiti.

Diuretici koji štede kalijum
Od ovih lekova kod nas su registrovani spironolakton i amilorid. Njihov mehanizam dejstva zasniva se na inhibiciji sekrecije jona vodonika u sabirnim kanalićima. U slučaju kombinovane primene spironolaktona s tiazidima može nastupiti hiponatrijemija, a prilikom istovremene upotrebe leka s drugim diureticima koji štede kalijum, nesteroidnim antiinflamatorima, ACE inhibitorima, antagonistima angiotenzin II receptora, ciklosporinom, može nastati hiperkalijemija koja može prouzrokovati aritmije opasne po život. Oprez je potreban u terapiji kod starijih ljudi, dijabetičara i kod pacijenata s renalnom i hepatičkom insuficijencijom. Treba izbegavati konzumiranje hrane bogate kalijumom i alkohola. Spironolakton može prouzrokovati akutni napad porfirije. Nefrotoksičnost može biti izražena pri kombinaciji spironolaktona s lekovima iz grupe NSAIL i ciklosporinom. Oprez je neophodan i kod pacijenata koji se podvrgavaju lokalnoj ili opštoj anesteziji.

Inhibitori karboanhidraze
Acetazolamid i njemu slični lekovi inhibiraju enzim karboanhidrazu koji omogućava reapsorpciju bikarbonata, pa oni zaostaju u lumenu tubula, povlače sa sobom jone natrijuma i molekule vode i tako dovode do blagog povećanja diureze. Zbog slabog diuretičkog efekta, taj lek zapravo je indikovan za terapiju glaukoma (smanjuje stvaranje očne vodice) i pankreatitisa (smanjuje stvaranje pankreasnog soka).
Budući da je derivat sulfonamida, acetazolamid može pojačati efekat antagonista folne kiseline, hipoglikemika i oralnih antikoagulanasa. Istovremena primena sa aspirinom može rezultirati teškom acidozom. Potrebno je prilagođavanje doze pri istovremenoj primeni s kardiotoničnim glikozidima. Acetazolamid dovodi do povećanja nivoa fenitoina i karbamazepina u serumu. Nivo litijuma u krvi može biti smanjen pri istovremenoj primeni s acetazolamidom.

Osmotski diuretici
Pošto se profiltriraju kroz glomerule bubrega, ovi lekovi se ne reapsorbuju iz lumena bubrežnih tubula, pa tako povećavaju osmolarnost primarnog urina i sprečavaju reapsorpciju vode. Krajnji rezultat dejstva je izlučivanje velike količine razređenog urina. Najviše korišćen lek iz ove grupe jeste manitol, koji se primenjuje u vidu intravenske infuzije za prevenciju akutne bubrežne insuficijencije. Najozbiljnija komplikacija prilikom primene manitola jeste edem pluća, pošto se manitol zadržava u ekstracelularnom prostoru i dovodi do njegove ekspanzije, a potom i do edema pluća.

Značaj primene diuretika u terapiji hipertenzije je veliki. Prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije i svih evropskih vodiča, diuretici su jedna od pet grupa lekova koje se smatraju terapijom izbora u lečenju hipertenzije. Na lekaru je da odluči koji je diuretik najpogodniji za pacijenta, kao i to da li ga je potrebno kombinovati s drugim antihipertenzivom ili čak i nekim drugim diuretikom.