Psorijaza je hronična, nezarazna, genetski multifaktorijalno determinisana kožna bolest u kojoj važnu ulogu imaju T limfociti , te proliferacija keratinocita.
Psoriasis vulgaris najčešći je tip psorijaze (oko 95%). Bolest se može pojaviti u bilo kojem dobu života, iako najređe u ranom detinjstvu.

Realizaciju kliničkih simptoma psorijaze mogu izazvati različiti “stresovi”, kao što su fokalni infekti, akutne infekcije, traume fizičke i psihičke prirode, lekovi. Karakteristične promene na koži kod psorijatičnog bolesnika su crvene makule ili ploče, suve srebrenkasto-bele boje, koje se lako ljušte. Psorijaza pokazuje naročito afinitet prema određenim područjima kože. Najčešće su to ekstenzorne strane velikih zglobova, vlasište i lumbosakralna regija tj. donji deo kože leđa. Međutim psorijaza se može manifestovati na bilo kojem drugom delu tela.
S obzirom na veličinu i oblik psorijatičnih promena razlikujemo nekoliko oblika psorijaze:
– Psoriasis guttata, kod ovog oblika psorijaze promene na koži su veličine kapljice (gutta-kap). Nastaje naglo, jače ili manje raširene po čitavoj koži tela.
– Psoriasis nummularis karakterišu promene veličine kovanog novca.
– Psoriasis in placibus, kod tog oblika bolesti promene zahvataju vrlo veliku površinu kože (veličine dlana i više).
– Psoriasis palmariset plantaris , bolest zahvata tabane i dlanove, karakterišu je manja žarišta sa slabo izraženim ljuštenjem. Ponekad su dlanovi i tabani difuzno crveni sa ragadama te tvrdim hiperkeratotičnim ljuskama.
– Psoriasis unguium je vrlo česta. Promene su prisutne na nokatnoj ploči u vidu udubina nalik ubodima igle.
– Psoriasis capillitii – promene na vlasištu.
– Psoriasis erythrodermica: zahvata čitavu kožu bolesnika, koja je tamno crvena, infiltrirana, suva, te je takav pacijent vrlo lošeg opšteg stanja.
– Psoriasis pustulosa, karakteriše se gnojnim procesom (pustulama) u psorijatičnim promenama.
– Psoriasis arthropatica (psorijatični artritis): uz psorijazu izražene su artritičke promene. Serološki testovi za reumatizam su kod artropatske psorijaze po pravilu negativni, dok su kod reumatoidnog artritisa uglavnom pozitivni. Kod psorijatičnog artritisa promene su uglavnom lokalizovane na malim zglobovima šaka i stopala i na sakroilijačnom zglobu.
Pri donošenju odluke o načinu lečenja psorijaze treba voditi računa o bolesnikovoj starosti, kliničkom obliku psorijaze, lokalizaciji i proširenosti psorijatičnih promena, kao i opštem stanju bolesnika. Posebno je važno ukloniti provocirajuće faktore (infekcija, stres). Lečenje psorijaze obično se provodi ambulantno, no kod težih oblika bolesti potrebna je bolnička nega. Lečenje psorijaze može biti lokalno i/ili opšte, a važna je i psihološka pomoć, po potrebi i psihoterapija.

Lokalno lečenje psorijaze

Pre primene antipsotijatičnih lekova sa psorijatičnih žarišta potrebno je ukloniti ljuske što se najbolje postiže primenom 3 – 5 %-tne salicilne kiseline u belom vazelinu (trup i udovi) ili u maslinovu ulju (vlasište). Masne podloge mogu biti trigliceridi masnih kiselina, ulja (npr. ricinusovo ili maslinovo ulje), voskovi (beli ili žuti vosak) lanolin, cetaceum, masni alkoholi (cetanol) ili parafinski ugljovodonici (vazelin). Masti zadržavaju vodu u koži, omekšavaju keratolitičke promene (ljuske), te time olakšavaju prodor leka u kožu. Treba voditi računa o mogućnosti resorpcije salicilne kiseline, pa je ne treba primenjivati na velikim površinama kože. Upravo zbog mogućnosti resorpcije, salicilna kiselina se ne primenjuje u dečijoj dobi.
U upotrebi su magistralni preparati (napravljeni u apotekama) te gotovi fabrički preparati. U lokalnom lečenju psorijaze koriste se cignolin, katrani, kortikosteroidi, analozi vitamina D i analozi vitamina A.
Bolesnike sa psorijazom treba upozoriti na potrebu svakodnevnog kupanja u kupki s 2 – 3 kašičice maslinovog ulja uz lagano trljanje psorijatičnih žarišta.

Cignolin (ditranol)

Eugen Galewsky (1864-1935), dermatolog iz Drezdena, uveo je 1,8-dihidroksiantron (cignolin, ditranol) u terapiju psorijaze. Njegova je namera bila naći zamenu za hrizarobin, sintetsku supstancu koja je snažno izbeljivala i iritirala kožu. Godine 1916. kompanija Bayer proizvela je cignolin. No nije tajna da je početku korišćenja cignolina u terapiji psorijaze kumovao Eugenov brat Paul koji je tada bio radnik Bayera i koji je svojem bratu Eugenu predložio da isproba cignolin u terapiji psorijaze. Cignolin je u upotrebi još i danas.
Cignolin ima lokalni citostatski efekat jer se veže na nukleinske kiseline epidermalnih ćelija i na tj. način usporava DNA sintezu. Primenjuje se samo kod jako infiltriranih žarišta. Cignolin se kod nas primenjuje kao magistralni preparat kojem je dodata cinkova pasta, dodaje se 3% salicilne kiseline koja sprečava oksidaciju cignolina. U nižim dozama (do 0,5) cignolin se može na psorijatična žarišta nanositi kao i bilo koji drugi antipsorijatik. Popratne pojave lečenja cignolinom jesu iritacija kože i obojenost rublja.

Katrani

Katrani deluju redukujuće i antiinflamatorno. U lečenju psorijaze još se ponegde primenjuje 5 do 10 % katran kamenog ugljena (pix lithantracis).
Velikoj grupi katranskih jedinjenja pripada naftalan. Naftalan kao prirodno lekovito sredstvo odavno je poznato. Radi se o tečnosti tamno smeđe boje, svojstvenog aromatičnog mirisa. Za razliku od drugih nafti ima visoku specifičnu težinu što ga svrstava u tzv. teške nafte. Naftalan ima antioksidativni efekat te time smanjuje stvaranje ćelija na površini kože (epidermopoezu). Takođe ima i antiinflamatorni efekat.

Lokalni kortikosteroidi

Lokalni kortikosteroidi su efikasni kod blažih oblika psorijaze, kozmetički su prihvatljivi, i sigurni ako se primenjuju uz lekarski nadzor. Lokalni kortikosteroidi deluju antiinflamatorno i antiproliferativno. Lokalne kortikosteroide (obično one srednje jačine), najbolje je primeniti na manjim površinama. Na terapijski otpornim psorijatičnim promenama, posebno dlanova i stopala, može se primeniti okluzivna tehnika koja se sastoji u premazivanju obolele površine kortikosteroidnom masti i prekrivanju plastičnom folijom koja ostaje na žarištu više sati.
Nepoželjne popratne pojave dugotrajne primene lokalnih kortikosteroida jesu: atrofija kože, teleangiektazije, strije, sklonost ranim recidivima te transformacija vulgarne psorijaze u pustuloznu. Kod psorijaze ne treba primenjivati kortikosteroidne preparate sa antimikoticima i antibioticima zbog mogućnosti senzibilizacije. Potrebno je biti posebno pažljiv prema primeni kortikosteroidnih preparata u dečijem uzrastu.

Kalcipotriol

Kalcipotriol sintetički je analog D3 vitamina koji se unazad 10-tak godina primenjuje kod blagih i srednje teških psorijaza. Kalcipotriol deluje antiinflamatorno i antiproliferacijski. Takođe reguliše diferencijaciju keratinocita. Kalcipotriol se upotrebljava kao krema i mast (koncentracija 5%) te losiona za vlasište (5%) Primenjuje se dva puta dnevno premazivanjem obolele površine. Poboljšanje nastaje nakon dve nedelje, a lečenje traje obično osam nedelja. Efekat se poboljšava istovremenom primenom UVB – terapije. Moguće je primeniti i okluzivnu tehniku. Kalcipotriol je prikladan za lečenje psorijaze kod dece.

Tazaroten

Tazaroten je esterifiklovan retinoid koji se u koži pretvara u svoju aktivnu formu, tazarotensku kiselinu. Ona je jedini poznati metabolit tazarotena koji ima retinoidnu aktivnost. Tazarotenska kiselina specifično reguliše gensku ekspresiju, modulirajući bujanje ćelija, hiperplazuju kožnog tkiva, i diferencijaciju kožnih ćelija. Tačan mehanizam delovanja tazarotenske kiseline u lečenju psorijaze još nije poznat. Poboljšanja kod psorijatičnih pacijenata javljaju se povezani sa povratkom normalnog izgleda kože, te u smanjenju nivoa upalnih markera, ICAM-1 i HLA-DR, te markera epidermalne hiperplazije i abnormalne diferencijacije kožnih ćelija, kao što su keratinocitne transglutaminaze, involukrin i keratin.
Tazaroten se koristi u obliku gelova i krema za lečenje blage do umerene psorijaze koja ne prekriva više od 10% površine kože. Počinje se sa preparatima sa 0,05% tazarotena, a nastavlja, ukoliko je potrebno, sa preparatima sa 0,1% tazarotena.
Preparati sa tazarotenom ne koriste se u slučajevima trudnoće i dojenja zbog mogućeg teratogenog delovanja na fetus, a ne koriste se ni u slučajevima psorijaze pustuloze i psorijaze eksfolijative, a ne primenjuju se na dlakavim delovima kože te na pregibnim mestima.
Tazaroten se sa oprezom primenjuje u slučajevima oštećenja ili upale psorijatične kože zbog moguće iritacije. Tazaroten ne sme doći u dodir sa očima. Takođe, koža premazana preparatima sa tazarotenom ne bi se smela izlagati sunčevim zracima, ni UV zračenju u solarijumima.
Najčešće nuspojave tazarotena je svrbež kože, osećaj žarenja, crvenilo kože, iritacija kože, ljuštenje, kontaktni dermatitis, bolovi, pa i pogoršanje psorijaze.

Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Zorac

Sistemska terapija psorijaze

Odluka o primeni sistemske terapije je veoma složena i utemeljena je ne samo na težini psorijaze nego i na psihosocijalnim, pa i na ekonomskim faktorima. Sistemska terapija se sprovodi kod onih pacijenata kod kojih lokalna terapija nije bila efikasna.

Imunosupresivi

Ciklosporin

Ciklosporin se koristi kod vrlo teških oblika psorijaze, ponajpre generalizovane psorijaze, ali se koristi i u transplantacijskoj medicini. Ciklosporin u psorijazi inhibira T- ćelijsku aktivaciju i proliferaciju preko interleukina-2. Lečenje se sprovodi niskom dozama ciklosporina 3-5 mg/kg u razdoblju od četiri do šest nedelja. Popratne pojave jesu poremećaj bubrežne funkcije, hipertenzija, hipertrofija gingive, gastrointestinalni poremećaji, glavobolja. Potrebno je pažljivo pratiti pacijenta, te vršiti kontrolu svake dve do tri nedelje. Poželjno je kombinovano lečenje: ciklosporin + kalcipotriol, ciklosporin + cignolin, ciklosporin + lokalni kortikosteroidi.

Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god (ciklosporin A): Cicloral, Sandimmun, Sandimmun Neoral

Metotreksat

Metotreksat je citostatik, antagonist folne kiseline potrebne za sintezu DNA. Koristi se kod teških oblika psorijaze, posebno artropatske i eritrodermijske psorijaze. Metotreksat se može primeniti na usta: 2,5 do 5,0 mg svakih 12 sati, jedan put nedeljno, ukupno 7,5 do 15 mg. Takođe je moguća intramuskularna primena: 15 do 20 mg im. jednom nedeljno. Kontraindikacije za primenu metotreksata jesu bolesti jetre i hematopeotskog sistema, alkoholizam.

Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Antifolan, Methotrexat”Ebewe”, Methotrexate, Methotrexate Teva

Monoklonska antitela

Monoklonska antitela najnoviji su hit u lečenju teške psorijaze. To su infliksimab i efalizumab. Infliksimab je monoklonsko antitelo koje spada u grupu specifičnih imunosupresiva. Delovanje mu se zasniva na blokiranju proteina alfa-TNF-a (alpha Tumor Necrosis Factor). U pitanju je protein koji je važan učesnik imunološkog sistema, ali njegova prejaka aktivnost vodi u artritis i psorijazu.
Efalizumab je antitelo koje selektivno i reverzibilno blokira aktivaciju, reaktivaciju i kretanje T-ćelija imunološkog sistema. Ti procesi vode do simptoma psorijaze pa inaktivacija antitelima znatno smanjuje te simptome.
Velika prednost tog leka je što se daje jednom nedeljno i to subkutanom injekcijom, pa je pogodna i za kućnu primenu bez nadzora medicinskog osoblja. Zbog svega toga, efalizumab je već registrovan u 40 zemalja.
No lečenje psorijaze monoklonskim antitelima je izrazito skupo, iako vrlo, vrlo efikasno.

Acitretin

Acitretin je sintetički analog retinoidne kiseline, koja dovodi do normalizacije epidermalne ćelijske proliferacije, diferencijacije i keratinizacije kod psorijaze i u bolestima sa poremećajem keratinizacije. Koristi se u slučajevima teških poremećaja keratinizacije, kao eritrodermijska psorijaza, lokalna ili generalizovana pustulozna psorijaza, kongenitalna ihtioza, pityriasis rubra pilaris, Darierova bolest, te u ostalim teškim poremećajima keratinizacije kože kod kojih je moguća rezistencija na drugo lečenje. Delotvorna dnevna doza acitretina iznosi 35 mg.
Budući da je teratogen, tj. izaziva deformacije ploda njegova primena u trudnoći je strogo zabranjena. Isto se odnosi na žene u fertilnom dobu koje ne koriste kontracepciju pod lekarskom kontrolom četiri nedelje pre, tokom i dve godine nakon lečenja. Takođe, ne sme se koristiti u slučajevima pojačane osetljivosti na sastojke leka (acitretin ili dodatke) ili na ostale retinoide, kod bolesnika sa teško oštećenom funkcijom jetre i bubrega te kod bolesnika sa hronično povećanim lipidima u krvi. Zabranjeno je i istovremeno uzimanje acitretina i vitamina A ili drugih retinoida te tetraciklina ili metotreksata.
Lečenje zahteva kontrolu funkcije jetre, kontrolu vrednosti serumskog holesterola i serumskih triglicerida (vrednosti na prazan želudac), pogotovo u visoko rizičnim grupama bolesnika (poremećaji metabolizma lipida, diabetes melitus, pretilost, alkoholizam) te tokom dugotrajnog lečenja. Kod dijabetičara retinoidi mogu poboljšati ili pogoršati toleranciju glukoze. Glukoza u krvi mora se proveravati češće nego što je uobičajeno. Kod dece valja pažljivo motriti parametre rasta i koštanog razvoja.
Moguće nuspojave jesu simptomi hipervitaminoze A, kao npr. suvoća usana, upale usana i ragade u uglovima usta, poremećaji očiju (konjunktivitis) te netoleranicija kontaktnih sočiva. Može doći i do istanjenja kože te ljuštenja kože po celom telu, posebno na dlanovima i tabanima. Retko se mogu razviti fotosenzitivne reakcije. Povremeno se mogu javiti glavobolje, noćni poremećaji vida te bol u mišićima, zglobovima i kostima. Mogući je pojačani gubitak kose, lomljivost noktiju i paronihija. Te su nuspojave reverzibilne.
Takođe je primećeno povremeno, obično reverzibilno, povišenje transaminaza i alkalne fosfataze. Tokom lečenja visokim dozama može se pojaviti reverzibilno povišenje vrednosti serumskih triglicerida i serumskog holesterola, posebno kod bolesnika visoko rizičnih grupa (poremećaji metabolizma lipida, diabetes melitus, pretilost, alkoholizam).

Lekovi registrovani u Republici Srbiji u 2012.god: Neotigason

Fizikalna terapija psorijaze

Koža je dostupna za primenu fizikalnih metoda lečenja. Važnu ulogu ima dermatološko lečenje zračenjem, koje se pretežno sprovodi. Fizikalna terapija psorijaze provodi se nejonizirajućim zracima tzv. fototerapija. Koža se izlaže selektivnim UV zračenjem sa rasponom UV-B vazduha između 300-320 nm, odnosno 311 nm. Ta terapija se primenjuje u lečenju psoriasis vulgaris i pruritusa.
Poseban oblik fototerapija je tzv. PUVA terapija. To je kombinacija senzibilizacije kože na svetlo uz pomoću lekova psoralena (trioksisalen, bergapten i metoksalen) primenjenih oralno ili lokalno te obasjavanja UV-A ili uskospektralnim UV-B zracima. PUVA terapija se koristi kod psorijaze vulgaris, T- ćelijskih limfoma i vitiliga.
Ostale mogućnosti fizikalne terapije psorijaze jesu:
– balneo-fototerapija (kupke u soli + UV),
– balneo-PUVA-terapija (fotosenzibilizirajuće kupke +UV-A),
– re-PUVA-terapija (lekovi retinoidi + PUVA),
– fotoforeza (ekstrakorporalno obasjavanje krvi koja sadrži psoralene).

Lečenje helioterapijom

Povoljan uticaj Sunčeve svetlosti na mnoge kožne bolesti zabeležen je još u antičko doba. Primena Sunčeve svetlosti u obliku helioterapije efikasna je posebno u lečenju psorijaze. Ako se ta terapija provodi na moru uz kupanje u morskoj vodi tada se zbog o heloimarino terapiji koja je izuzetno efikasna za lečenje i najtežih oblika psorijaze. Dakako poznato je da boravak pacijenta sa psorijazom na moru tri nedelje, pacijent i do osam meseci može biti bez simptoma bolesti. Radi se o vrlo jeftinoj terapiji, a i za psihičko zdravlje pacijenta relaksirajuća i ugodna.
Često se u lečenju psorijaze koristi takozvana rotaciona terapija, kada se gore navedene terapije rotiraju, tako da pacijent nije izložen nekoj od terapija predugo i takav pristup lečenju psorijaze pokazao se najuspješniji.

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com