Sindrom policističnih jajnika – nova definicija

Sindrom policističnih jajnika (PCOS) je najčešći endokrinološki poremećaj kod žena u reproduktivnom dobu. Njegov opis se u poslednjih nekoliko decenija menjao da bi se, najzad, tokom 2004. godine u Roterdamu, na zajedničkom sastanku radne grupe Evropskog društva za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE) i Američkog društva za reproduktivnu medicinu (ASRM), postigao konsenzus u pogledu definicije PCOS-a, tako da se sindrom definiše kao prisustvo bilo koja dva od sledeća tri kriterijuma:

• neregularni menstrualni ciklus ili izostanak menstruacije

• povišen nivo  androgenih hormona, koji se može manifestovati u vidu povećane maljavosti na licu, grudima, donjem abdomenu, leđima, gornjem delu ruku ili nogu, akni ili gubitka kose

• ultrazvukom dokazana policističnost jajnika, tj. povećani broj (12 ili više) izraslina ispunjenih tečnošću na svakom ovariju, koje sadrže nezrelo jaje do 9 mm u prečniku, i /ili povećan volumen ovarijuma

Ovaj konsenzus u pogledu definicije i dugoročnih rizika po zdravlje osoba sa sindromom policističnih jajnika objavljen je u Hum Reprod (2004; 19: 41-7).

Na osnovu mnogih radova čiji su rezultati objavljeni u naučnim časopisima u SAD i Evropi, kao uzrok sindroma policističnih jajnika se smatra nasledni faktor, ali se ne zna način na koji se nasleđuje. Vrlo je verovatno da veći broj gena doprinosi metaboličkim i hormonalnim karakteristikama ovog oboljenja, a da je ispoljavanje ovih karakteristika uslovljeno dodatnim faktorima, kao što su način ishrane i fizička aktivnost svake žene. Čak do 10% žena u reproduktivom dobu ima PCOS. Značajno je napomenuti da oko 20% žena u reproduktivnom dobu ima policistične ovarije koje su dijagnostikovane ultrazvukom, ali nema i ostale kriterije za PCOS.

Pored simptoma kao što su pojačana maljavost, akne i neregularan ciklus, posledice mogu biti i smanjena plodnost i gojaznost. Treba imati na umu da simptomi i biohemijski rezultati značajno variraju od osobe do osobe. PCOS ima dugoročne implikacije na metaboličke poremećaje, kao što su: povišen nivo insulina, povećan rizik za dobijanje dijabetesa tipa 2, gojaznost, visok nivo lipida i povišeni faktori rizika za oboljevanje od kardiovaskularnih bolesti. Veliki procenat žena sa ovim sindromom (od 10% do 38%) su gojazne. Uzrok gojaznosti se ne zna, ali on utiče na mogućnost oboljevanja od dijabetesa tipa 2.
Gojaznost utiče na reproduktivni sistem žene, tako što gojazne žene sa PCOS sindromom, u poređenju sa mršavim ženama sa PCOS-om imaju veću verovatnoću da će se morati podvrgnuti tretmanu za plodnost, da će lošije odgovoriti na taj tretman i da će imati veću verovatnoću za pobačaj. Što se tiče kardiovaskularnog rizika i rizika od dijabetesa, on je povećan kod žena koje imaju ovaj sindrom, uz menstrualne neregularnosti i gojaznost. Dok je kod opšte populacije, oko 4% obolelih od dijabetesa tipa 2, to prema pojedinim studijama kod žena sa PCOSom iznosi 7,5% do 10%. Takođe, kod žena sa ovim sindromom poremećaji šećera u krvi se javljaju znatno ranije, već u godinama 30-50.

Žene sa PCOS-om imaju povećani rizik za dobijanje dijabetesa tokom trudnoće. Iako ova zapažanja deluju alarmantno, potrebno je reći da su najčešća kod žena koje imaju i menstrualne poremećaje i višak androgena. Kod žena sa PCOS-om se uočava povišen nivo holesterola i triglicerida, što je opšta predispozicija za srčana oboljenja, čak i ako su mršave. U nekim studijama je primećen povećan krvni pritisak, naročito kod gojaznih žena.

Tretman sindroma policističnih jajnika, prema članku objavljenom u Diabetes Voice (Vol 51, Iss 4 Dec. 2006), zavisi od glavnih simptoma koji pacijenta dovode lekaru. Kod gojaznih žena sa PCOS sindromom, smanjenje težine može dovesti, makar i parcijalno, do smanjenja metaboličkih poremećaja i poboljšanja menstrualnog ciklusa, povećanja fertilnosti i smanjenja maljavosti. Zato uvek treba pokušati sa smanjenjem težine pre otpočinjanja lečenja plodnosti.

Ako su simptomi PCOS-a povezani sa nivoom androgena, kao što su pojačana maljavost i akne, mogu se oprezno koristiti tzv. anti-androgeni. Pri tome je neophodno kontrolisati funkcije jetre, a u slučaju pojačane maljavosti koristi se kozmetički tretman. Ako su menstrualne tegobe glavni problem, a žena ne želi da ostane u drugom stanju, mogu se primenjivati niske doze oralnih kontraceptiva ili sintetičkih hormona, progestina, po mogućnosti bez androgenske aktivnosti.

Ako se, pak, želi trudnoća, prvi izbor je clomiphene citrate. Pošto je oko 25% žena rezistentno na clomiphene, preporučuju se injekcije gonadotropina u niskim dozama. Na kraju, treba navesti informaciju da se korišćenje metformina, koji je dugogodišnji lek za smenjenje nivoa insulina i povećanje senzitivnosti na insulin, pokazalo kao veoma korisno za poboljšanje menstrualnih nepravilnosti i ovularnosti, kao i nivoa androgena kod žena sa PCOS-om. To je terapija koja dosta obećava, ali se na njoj još uvek radi.

Obim struka, toksičnost lekova i karcinom

Na ovogodišnjem sastanku Američke asocijacije za unapređenje nauke u San Francisku, održana je panel diskusija na kojoj su uzeli učešća istraživači sa više američkih univerziteta, a čiji rezultati ukazuju da su gojazni ljudi senzitivniji na medikamente koji za mršave ljude nisu toksični i da imaju veći rizik od karcinoma, čemu se ranije nije pridavalo značaja.

Kod mnogih lekova, doziranje je bazirano na idealizovanom telu obolelog koje ima samo mišiće, kosti i nemasna tkiva, tako da je preračunavanje doze leka za gojazne pacijente prilično težak posao.

Predsedavajući panela, Džordž Korkoran sa Vejn Stejt univerziteta u Detroitu, smatra da se ova preračunavanja ne sprovode pravilno. Pored toga, kod gojaznih ljudi se aplicirani lekovi mnogo lakše konvertuju u opasne supstance. Pa čak i ako se doza leka precizno izračuna za gojaznog pacijenta, pojavljuju se dodatne opasnosti. Naime, mnoge studije rađene na pacovima koji su dobijali određene lekove, a pritom bili hranjeni namirnicama sa visokom dozom masnoća, pokazuju da je dolazilo do oštećenja na jetri i bubrezima. Lekovi koji su korišćeni su bili acetaminofen, pojedini diuretici i pojedini snažni antibiotici iz porodice aminoglikozida.

Acetaminofen je posebno važan, jer je oko polovine transplantacija jetre u SAD posledica toksičnosti prouzrokovane ovim lekom koji je doveo do oštećenja jetre. Aminoglikozidni antibiotici, toliko jaki da se primenjuju samo ako je pacijent životno ugrožen, takođe zaslužuju punu pažnju. Neke statistike pokazuju da kod njihove primene dolazi do oštećenja bubrega kod oko 20% pacijenata normalne težine i oko 50% gojaznih. Mnoge studije na pacovima, miševima i ljudima pokazuju da je uzrok oštećenja jetre kod gojaznih pacijenata taj što dolazi do promene u enzimima jetre, koji metabolišu supstance koje ulaze u organizam. Kod gojaznosti, jetra je već oštećena prisustvom masnoće u ćelijama jetre, što pokazuju istraživanja sa klinike Mejo. A oštećena jetra je podložnija povređivanju od strane lekova i hemikalija.

Tu je zatim i karcinom. Epidemiološki podaci pokazuju da je gojaznost povezana sa rizikom od karcinoma. Veliki izuzetak je karcinom mozga koji je najčešće izazvan genetikom, i rak pluća, izazvan pušenjem.

Gojaznost je snažan faktor rizika za karcinom debelog creva i post-menopauzalnog karcinoma dojke. A kod raka prostate, npr., veličina kaiša na pantalonama ne određuje ko će dobiti karcinom, ali određuje kod koga će brže napredovati. Kod ljudi koji imaju indeks telesne mase veći od 35, procenat umiranja od raka jetre je za 452% veći nego kod ljudi sa normalnom težinom.

Dobra vest je da smanjenje težine i fizička aktivnost smanjuju rizik i usporavaju proces, bar kod miševa. Povezanost karcinoma i gojaznosti je iznenađenje za mnoge. Pa iako gojaznost nije uzrok, nego samo komponenta rizika, na nju se bar može uticati.

Časopis WHITE / mart 2007. godine