Pod pojmom vazodilatatora uglavnom smatramo organske nitrate poput gliceriltrinitrata, izosorbid mononitrata i izosorbid dinitrata, lekova koji se najčešče koriste za lečenje ishemijskih bolesti srca kao što su angina pectoris i prevenciju infarkta srca. Važan faktor razvoja tih bolest jeste ateroskleroza tj začepljenje koronarnih arterija.

Koronarni krvni sudovi
Koronarni sistem krvnih sudova se sastoji od krvnih sudova koje srce snabdevaju krvlju. Sudovi koji srce snabdevaju oksigenizovanom krvlju nazivaju se koronarne arterije, a sudove koji uklanjaju deoksigenizovanu krv iz srca nazivaju se srčane vene.

Koronarne arterije koje idu po površini srca nazivaju se epikardijalne koronarne arterije. Ove vene, kada su zdrave, sposobne su za autoregulaciju čime održavaju protok krvi na nivou koji odgovara potrebama srčanog mišića. Ovi relativno uski krvni sudovi mogu biti oštećeni aterosklerozom i biti blokirani što uzrokuje anginu pectoris ili/i srčani infarkt.
Koronarne arterije predstavljaju jedini izvor krvi za kardiotonični mišić. Protok krvi kroz njih je taman toliki koliko je srcu potrebno i mogu provesti tek malo veću količinu krvi od potrebne pa je stoga jasno da će bilo kakva opstrukcija protoka krvi kroz njih biti jako kritična za život srca.
Tačna anatomija koronarnih sudova varira od čoveka do čoveka. Stoga je za bolje poznavanje anatomije koronarnih sudova pojedine osobe neophodna srčana kateterizacija. U globalu, imamo dve glavne koronarne arterije, levu i desnu. Obe arterije počinju na aorti, odmah iznad aortinog zaliska.
Tokom kontrakcije ventrikula (sistole) subendokardijalne krvne sudove (sudove koje ulaze u srčani mišić) stisnu se zbog jakog pritiska koji vlada u ventrikulima. Međutim, epikardijalni koronarni krvni sudovi ostaju prohodni. Zbog toga, protok krvi u donjim slojevima srčanog mišića staje. Stoga se perfuzija srca krvlju najvećim delom događa tokom opuštanja srca – dijastole – kada su subendokardijalni krvni sudovi otvoreni. Taj efekt važan je za razumevanje protoka krvi kroz srce. Naime, upravo je zbog zaustavljanja protoka krvi u donjim slojevima ventrikularnog srčanog mišića taj deo srčanog mišića podložniji oštećenjima zbog ishemije (nedostatka kiseonika) kod pacijenata koji pate od ishemijske bolesti srca. Štoviše, kod takvih pacijenata tahikardija može biti jako opasna jer zbog brzog rada srca dijastola traje kraće, pa krv ne stigne ući u sve delove srčanog mišića.
Koronarni krvni sudovi podložniji su aterosklerozi od većine drugih krvnih sudova. Kod pacijenata koji pate od hronične ishemijske bolesti srca dolazi do posebne adaptacije – počinju rasti dodatni novi krvni sudovi paralelno sa ostalim, koje doprinose boljem ukupnom protoku krvi kroz srce. Takva pojava naziva se kolateralizacija.

Ateroskleroza
Zakrčenje arterija, tj. ateroskleroza, uzrok je više od polovine slučajeva smrti u razvijenim zemljama, te vodeći uzrok smrti. Kada ateroskleroza ošteti koronarne arterije tada može doći do jako opasnih komplikacija kao što su angina pectoris, infarkt srca, insuficijencija srca i aritmije.
Proces razvoja ateroskleroze počinje vrlo rano kada se u zidu arterija počnu akumulirati masne naslage. Modifikovani makrofagi poznati kao “penaste ćelije” počinju se gomilati u blizini naslaga. Ove ćelije akumuliraju lipide, pogotovo oksidovane lipoproteine niske gustine (LDL). Ti lipoproteini i estri holesterola izazivaju proizvodnju kolagena u zidu arterije od strane ćelija vezivnog tkiva. Nastaje ozleda unutrašnje površine arterije koju nazivamo aterom. Kada se u tom oštećenom području previše nagomila vlaknastih materije tada se to područje izboči u unutrašnjost arterije. Sama ozleda retko kada začepljuje arteriju, ali zbog neravnina i grubosti takve ozlede dolazi do razvoja ugruška na površini ozlede arterije koji začepljuje arteriju. Naime, glatka, neoštećena unutrašnja površina arterije ne izaziva zgrušavanje krvi, ali neravna, oštećena površina izaziva.
Hronične ozlede vremenom očvrsnu i elastičnost krvnih sudova se smanjuje. Ovakvo ovapnjenje arterija uzrokuje povećanje otpora proticanju krvi u arteriji te dolazi do povišenja krvnog pritiska. Teorijski, aterosklerozom može biti zahvaćena bilo koja arterija, ali najčešće dolazi do ateroskleroze u aorti, koronarnim sudovima te arterijama vrata i nogu. Nedostatak kiseonika i infarkt određene regije izaziva različite simptome i kliničke efekte.
Visok krvni pritisak, povišeni holesterol, niska vrednost HDL-a (lipoproteina visoke gustine), pušenje, šećerna bolest, starost, pol (muškarci između 35 i 44 godine života šest puta više umiru od aterosklerotskih promena nego žene u istom periodu života), telesna neaktivnost i geni jesu faktori rizika razvoja ateroskleroze.
Kada dođe do razvoja ateroskleroze u koronarnim sudovima tada to vodi u ishemijsku bolest srca. Lečenje ateroskleroze sprovodi se dijetetskim merama, hipolipemicima i hirurški.

Ishemijska bolest srca (IBS)

Ishemijska bolest srca (IBS) stanje je uzrokovano brojnim uzrocima, a svima je zajednički poremećaj protoka arterijske krvi kroz srčano tkivo. Najčešča situacija u kojoj je potreba za kiseonikom veća od snabdevanja jeste poremećaj protoka krvi kroz srce zbog ateroma, tromba ili spazma koronarnih sudova. Reč ishemija označava stanje nedovoljne snabdevenosti nekog organa kiseonikom, u ovom slučaju srca.
Ishemijska bolest srca može se manifestovati kao odumiranje srčanog mišićnog tkiva (infarkt) ili kao bolni, ali prolazni nedostatak kiseonika u srčanom tkivu (angina pectoris).
Uzrok IBS je uglavnom ateroskleroza. Postojanje ateroskleroze dovodi do suženja krvnih sudova i redukcije krvnog protoka. S aterosklerotskim oštećenjem povezan je i gubitak endotela koji može poslužiti kao podsticaj za stvaranje tromba, što vodi u nestabilnu anginu pectoris ili infarkt.

Angina pectoris
Angina pectoris još se naziva stenokardija ili grudobolja, a uzrokovana je smanjenim snavdevanjem srčanog mišića kiseonikom zbog blokade koronarnih arterija ili spazma koronarnih krvnih sudova. Jaka bol širi se u levo rame i u levu ruku, ali može se osetiti i u području trbuha, leđa ili čak vilice. Stabilan osećaj boli i pritiska u grudima može trajati nekoliko sekundi do nekoliko minuta.
Razlikujemo stabilnu i nestabilnu anginu pectoris. Nestabilna angina pectoris, katkad zvana i “crescendo angina”, u slučaju brzog napredovanja, s promenama u intenzitetu, uzrokovana je trombom koji s vremena na vreme zatvori krvni sud. Stabilna ili naporom izazvana angina uzrokovana je kritičnim suženjem krvnog suda. Postoji još jedan oblik angine pectoris a naziva se varijantna ili Prinzmetalova angina. Uzrokovana je spazmom (grčem) koronarne arterije i može se pojaviti i u mirovanju.
Pojačanje rada srca zahteva i pojačani dotok kiseonika tj. krvi. Zbog osobenosti koronarnih sudova srčani mišić ima tek ograničene mogućnosti pojačane dostave kiseonika. Stoga je za pojačani dotok kiseonika u srce najbitnije pojačati protok krvi kroz koronarne sudove. Međutim, ukoliko dođe do suženja ili spazma krvnih sudova ili ukoliko dođe do pojačanog otpora proticanju tada se javlja stanje nedostatka kiseonika tj. miokardijalna ishemija. Napad angine obično je uzrokovan telesnim naporom, emocionalnim stresom, tokom obroka ili na hladnoći. Naime napad angine pectoris javlja se svaki put kada srce ubrza i kada treba više kiseonika. Uz bol obično se javlja pojačano znojenje pa i povraćanje. Obično traje od jedne do pet minuta, a smiruje se odmorom ili uzimanjem nitratnih vazodilatatora. Bol u grudima koja traje par sekundi nije angina pectoris.
Lečenje angine pectoris može se sprovoditi lekovima ili hirurškom operacijom. Lagana, stabilna angina pectoris koja mnogo ne ugrožava zdravlje i život pacijenta obično se tretira samo lekovima. U tu svrhu se koriste vazodilatatori, beta-blokatori i blokatori kalcijumovih kanala. Takođe, pacijenti sa anginom pectoris često moraju uzimati i antitrombotike. Međutim, kada angina pectoris postane opasnija tada se pristupa hirurškim zahvatima koje nazivamo angioplastika – ugradnja “by passa”, laserska revaskularizacija, revaskularizacija stentom i sl.

Infarkt srca
Kada se protok krvi kroz jedan krvni sud prekine tada tkivo koje začepljen krvni sud snabdeva krvlju ostaje bez kiseonika i srčano mišićno tkivo počinje brzo propadati. Takvo propadanje tkiva zbog nedostatka kiseonika naziva se ishemijska nekroza i dovodi do ireverzibilne smrti ćelija srčanog mišića.
Ovaj scenario naziva se infarkt srca ili infarkt miokarda tj. srčani udar. Simptomi infarkta srca jesu bol kao kod angine pectoris, šok, opasne aritmije, zastoj rada srca i moguća nagla smrt. Međutim, čak 10-25% infarkta događa se bez ikakvog bola u grudima.
Infarkt srca jako je čest događaj. U SAD-u od infarkta svakog minuta umre jedna osoba. Infarktu obično prethodi ateroskleroza i angina pectoris. Vreme od početka ishemije i početka umiranja srčanih ćelija obično iznosi 15 do 20 minuta. Od svih osoba koje dožive infarkt njih 25 % umire vrlo brzo, praktički odmah, ne dočekavši dolazak u bolnicu. Prvih par sati najopasnije je vreme jer ako se ne reaguje adekvatno 60%-tna je verovatnoća da će do smrti doći unutar sat vremena od nastupa udara. 75% pacijenata uspevaju da živa stigne u bolnicu, a 9% umire u roku od nedelju dana, dok 4% njih umire nešto kasnije. 62% ukupnog broja pacijenata ipak biva otpuštena iz bolnice i 7% umire tokom prve godine. Tek 55%, praktički polovina njih, uspeva preživeti prvu godinu nakon infarkta.
U većini slučajeva infarkt se događa u levom ventrikulu te funkcija levog ventrikula znatno propada. Područje koje je najteže pogođeno nazivamo središnja zona nekroze, a oko njega se nalazi okolno područje ozlede. Odmah nakon pojave infarkta obično nastaju opasne ventrikularne fibrilacije. Takođe, može doći do razvoja kardiogenog šoka, tromboembolija, perikarditisa, a u nekim slučajevima dolazi i do pucanja srčanog mišića i izlivanja krvi u okolno područje što rezultiuje trenutnom smrću.
Ukoliko pacijent preživi srčani udar njegov život više nikada neće biti isti. Oštećeno tkivo vrlo sporo, praktično nikako se ne regeneriše, nego na tom mestu nastaje ožiljno tkivo. Zbog toga je srčani mišić koji je preživeo infarkt izrazito nesposoban da obavlja svoju funkciju, oslabljen je, česte su aritmije koje ugrožavaju život. Zbog slabosti srca razvija se kongestivna srčana insuficijencija.
Lečenje infarkta srca teško je, a vrlo često ne daje rezultate. Sve zavisi od vremena i brzine reagovanja na udar, a dovesti unesrećenog u bolnicu najvažniji je zadatak. Velika sreća je ukoliko se unesrećeni nalazi na području gde može vrlo brzo stići u bolnicu. Ukoliko se unesrećeni nalazi na udaljenom ili nepristupačnom mestu tada su šanse preživljavanja vrlo male.
Nakon nastupa srčanog udara neophodno je hitno prekinuti aritmije što se čini defibrilatorom. Takođe, jako je važno dati pacijentu vazodilatatore i kiseonik preko maske. Po dolasku u bolnicu bolesnik prima morfin, antitrombotike poput streptokinaze ili alteplaze, a vrlo često se odmah mora pristupiti angioplastici, mada je retko kada dostupan kardiohirurg.
Nakon preživljenog srčanog udara, pacijent često mora uzimati razne vrste lekova, često skoro sve vrste kardiovaskularnih lekova – antiaritmike, nitratne vazodilatatore, antitrombotike, kardiotonične glikozide, beta-blokatore, blokatore kalcijumovih kanala, ACE inhibitore ili statine.

Uloga azot (II) oksida u krvnim sudovima
U krvnim sudovima ćelije endotela stvaraju azot (II) oksid (NO). Ta mala molekula, koja inače nastaje iz kiseonika i azota pri grmljavini, lako podire u okolno tkivo, pre svega u sloj krvnih sudova koji sadrži glatko mišićno tkivo. U njima on uzrokuje opuštanje glatkih mišića i dolazi do širenja krvnih sudova tj. vazodilatacije. Još pre nego je NO otkriven u krvnim sudovima znalo se da mora postojati nekakva supstanca koju endotel luči i uzrokuje vazodilataciju. Tada se ta, hipotetska stvar, nazivala “relaksirajući faktor iz endotela” (EDRF iz engleske varijante tog komplikovanog naziva – Endotelium Derived Relaxing Factor). Danas se smatra da je taj fantomski EDRF zapravo NO. NO u ćelijama endotela nastaje iz aminokiseline arginina koji uz pomoć enzima NO-sintetaze prelazi u citrulin uz otpuštanje NO.
Ovu reakciju uzrokuju razni faktori kao što je mehaničko rastezanje krvnih sudova, određeni oblici stresa, bradikinin, serotonin, histamin i dr.
Kada NO dođe do ćelije glatkog mišića u spoljašnjim slojevima krvnih sudova on u citoplazmi stimuliše poseban oblik enzima gvanilil ciklazu. Stimulacijom tog enzima gvanozin trifosfat (GTP) prelazi u jedinjenje ciklični gvanozin mono fosfat (cGMP). Veruje se da taj cGMP putem protein kinaze G prekida vezu između proteina aktina i miozina, što vodi u prekid kontrakcije glatkih mišića i dolazi do širenja krvnih sudova.

Organski nitrati – nitrovazodilatatori

Organski nitrati jesu jedinjenja kao što su gliceriltrinitrat, izosorbid mononitrat, izosorbid dinitrat, pentaeritritil tetranitrat, amil-nitrat, telitramin, tolnitrat, propatilnitrat. U krvnim sudovima izazivaju vazodilataciju, pogotovo u koronarnim sudovima, pa se stoga nazivaju vazodilatatori za lečenje bolesti srca ili nitrovazodilatatori. Nitrovazodilatatori nisu nitro jedinjenjai (u hemijskom smislu te reči), iako je gliceriltrinitrat više do veka bio pogrešno nazivan nitroglicerin, nego estri polialkoholnih jedinjenja i nitratne kiseline, pa je stoga naziv organski nitrati mnogo pravilniji.
Organski nitrati u ćelijama glatkih mišića metabolišu se preko enzima glutation-S-transferaze oslobađajući najpre nitritni jon (NO2-), a koji se dalje metaboliše u NO. Nitrovazodilatatori, otpuštajući u organizmu NO, imitiraju fiziološki proces otpuštanja NO.
Organski nitrati najpoznatiji su lekovi za lečenje angine pectoris i infarkta miokarda. Osim toga koriste se i za lečenje hipertenzije te akutne i hroničnog srčane insuficijencije. Oni deluju pre svega na vene čijim širenjem dolazi do smanjenja opterećenja srca pritiskom i olakšava se njegov rad.
Ukoliko se uzmu peroralno (progutaju) organski nitrati se u velikoj meri metabolišu u jetri čime u krvotok dospeva tek manja količina lekova. Zbog toga se u olakšavanju napada angine pectoris koriste posebne tablete koje se ne gutaju nego se stavljaju pod jezik (subligvalna primena – lingvalete) ili se drže u ustima (bukalna primena). Naime, pošto su to uglavnom jedinjenja koja se lako rastvaraju u mastima oni mogu proći kroz sluznicu usne duplje i direktno ući u krvotok. Takođe, neki nitrati, kao što je amil-nitrat lako su isparljivi, pa se mogu udisati, što takođe dovodi do brzog ulaska amil-nitrata u krvotok. Zbog toga oni, kada se primene sublingvalno ili inhaliraju izazivaju vazodilataciju i prekid napada angine pectoris u vrlo kratkom roku, za desetak sekundi. Osim u obliku lingvaleta, organski nitrati se uzimaju i u obliku sprejeva za usta i transdermalnih flastera. Pri terapiji infarkta srca organski nitrati se mogu primeniti u intravenskim infuzijama.
Česte nuspojave nitratnih vazodilatatora jesu preveliki pad krvnog pitiska i kolaps, ubrzani rad srca i glavobolje. Kod bolesnika lečenih tim lekovima razvija se tolerancija. Zavisnost se ne razvija tako lako ali se može razviti – tipično se može videti kod hronične izloženosti organskim nitratima u industriji eksploziva. Razvitak tolerancije uzrokovan je smanjenjem broja sulfhidrilnih (-SH) funkcionalnih grupa u tkivima, koje su preko potrebne za oslobađanje NO iz molekula leka. Supstance koje obnavljaju -SH grupe poput (ditiotretol) delimično sprečavaju toleranciju. Do razvoja tolerancije katkad dolazi već nakon nedelju dana primene nitrata. Reč je o ozbiljnom problemu jer kod bolesnika kod kojih se razvila tolerancija npr. na gliceriltrinitrat, napad angine pectoris se ne može više delotvorno sprečiti ili ublažiti ni jednim lekom iz te grupe. Posredi je, dakle, ukrštena tolerancija – više ni jedan organski nitrat nema delovanja. Opasnost od stvaranja tolerancije manja je ukoliko se primenjuje niže doze i/ili ako se između perioda upotrebe leka prave pauze.
Organski nitrati u organizmu prelaze u nitritni jon koji može reagovati sa hemoglobinom stvarajući methemoglobin. Takvo trovanje naziva se methemoglobinemija. Methemoglobin ima manji afinitet za kiseonik, pa nastupa nedostatak kiseonika (hipoksija)
Organski nitrati ulaze u jaku interakciju sa inhibitorima fosfodiesteraze 5 (PDE5) kao što su sidenafil (Viagra, Dinamico), tadalafil (Levitra) i vardenafil (Cialis) koji se koriste za lečenje erekcijske disfunkcije. Naime, dolazi do jakog pada krvnog pritiska koji rezultujr totalnim kolapsom krvotoka i može rezultovati i smrću. Stoga se lekovi za lečenje erekcijske disfunkcije i organski nitrati nikako ne smeju istovremeno koristiti!

Gliceriltrinitrat

Gliceriltrinitrat novije je ime poznatog eksploziva nitroglicerina. Otkrio ga je Ascanio Sobrero još 1847 godine u Italiji. Odmah je primećeno da je izrazito eksplozivan. Međutim, zbog velike nestabilnosti i lake aktivacije nesreće sa ovim eksplozivom bile su suviše učestale. Problem je postojao do šezdesetih godina XIX veka kada je Alfred Nobel u Švedskoj osmislio novi sistem proizvodnje gliceriltrinitrata i posebnu obradu tog eksploziva čime je on postajao vrlo stabilan eksploziv i pogodan za tehničku i vojnu upotrebu. Njegova je kompanija najpre izvozila tekuću smesu gliceriltrinitrata i baruta pod nazivom “Švedsko eksplozivno ulje”. Međutim, nesreće sa takvim eksplozivom nisu bile ništa ređe nego sa čistim nitroglicerinom. Nobel je potom počeo raditi oglede sa raznim adsorbensima i na kraju došao do idealne kombinacije: 75% gliceriltrinitrata, 24,5% kremene zemlje i 0,5% natrijum karbonata. Takva smesa bila je stabilna i nije spontano eksplodirala. Alfred Nobel novom je eksplozivu dao ime dinamit. Upotreba dinamita u nemirnom svetu vrlo se brzo proširila i Alfred Nobel je ubrzo postao izuzetno bogat čovek.
Kasnije, u fabrikama gliceriltrinitrata tj. nitroglicerina, radnici su često dolazili u kontakt sa tečnim nitroglicerinom. Vrlo brzo primećeno je da radnici koji rade u fabrici dinamita ubrzo masovno obolevaju od angine pectoris. To je bilo poprilično čudno pa je to podstaklo lekare da malo podrobnije istraže šta se događa. Naime, gliceriltrinitrat izaziva zavisnost – krvni sudovi se naviknu na povišenje NO u krvi zbog svakodnevnog slučajnog unošenja gliceriltrinitrata u organizam i bez gliceriltrinitrata se počinju sužavati tako da nastaju simptomi angine pectoris. Tek su u tvornici, kada počnu da dolaze u kontakt sa gliceriltrinitratom, radnici osetili olakšanje. Simptom angine pectoris kod tih radnika zapravo je bio simptom apstinencialnog sindroma zbog zavisnosti krvnih sudova od gliceriltrinitrata.
Da gliceriltrinitrat zaustavlja napad angine pectoris primećeno je 1879-e godine i on je tada ušao u medicinsku upotrebu.
Može se koristiti kod svi oblika povremenih srčanih bolova (napadi angine pectoris), kao profilaktična mera pri svim psihičkim i ostalim situacijama poznatim iz iskustva da bi mogle dovesti do srčanih bolova (profilaksa angine pectoris), akutnog infarkta srca, akutnog poremećaja funkcije leve komore (akutna insuficijencija miokarda sa akutnim pogoršanjem funkcije leve komore) te kod koronarnog spazma koji je uzrokovan uvođenjem katetera tokom koronarne angiografije.
Gliceriltrinitrat ne sme biti primenjen kod bolesnika sa akutnim poremećajima cirkulacije (šok, cirkulatorni kolaps), težom hipotenzijom (sistolini pritisak ispod 90 mm Hg), kardiogenim šokom, osim ako intraaortni broj impulsa ili pozitivno inotropni lekovi osiguravaju odgovarajuće visok pritisak u levoj komori kao i dovoljno visok krajnji dijastolni pritisak, smetnjama u funkciji miokarda i smanjenjem srčanog volumena (hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija), perikarditisom, primarnom plućnom hipertenzijom (visoki pritisak u pulmonalnoj cirkulaciji nepoznatog uzroka), budući da je moguće povećanje u snabdevenosti krvlju hipoventiliranih alveolarnih područja (hipoventilirane plućne regije), nitrati mogu dovesti do hipoksemije (smanjene koncentracije kiseonika u arterijskoj krvi).
Ne sme se koristiti u kombinaciji sa sildenafilom, tadalafilom ili vardenafilom.
Često se u početku lečenja javljaju glavobolje koje su uzrokovane nitratima. Iskustvom je dokazalo da ova dosta učestala nuspojava nestaje nakon dugotrajnije upotrebe gliceril-trinitrata. U početku upotrebe ili nakon većih doza može doći do pada arterijskog pritiska i/ili ortostatske hipotenzije. To može biti popraćeno povećanjem srčanog ritma, suvoćom usta, vrtoglavicom i slabošću. U retkim slučajevima može doći do mučnine, povraćanja i alergijskih reakcija na koži u obliku osipa ili crvenila te eksfolijativnog dermatitisa. Osobe koje uzimaju gliceriltrinitrat ne smeju uzimati alkoholna pića.

ISMN

ISMN je skraćenica od naziva izosorbid 5-mononitrat. On u svojoj strukturi sadrži tek jednu nitratnu grupu, pa stoga deluje blaže od organskih nitrata sa više nitratnih grupa kao što je gliceriltrinitrat. Središnje mesto u efektu izosorbid-5-mononitrata zauzima nastanak azot oksida (NO) iz izosorbid-5-mononitrata. Njegovo se osnovno delovanje, u krajnjoj fazi, ispoljava vazodilatacijom, odnosno relaksacijom glatkih mišića krvnih sudova. Vazodilatacija je snažnija i u venskomu se krvotoku javlja i pri nižim dozama (venodilatator). Kao sastavni venodilatator dovodi do smanjenja volumena opterećenja srca (preload), a dolazi i do smanjenja volumena leve komore na kraju dijastole, kao i do smanjenja opterećenja srca pritiskom (afterload). Krajnji efekat svega nabrojenog je smanjenje potrošnje kiseonika u srčanom mišiću. Takođe dovodi i do dilatacije subepikardijalnih koronarnih arterija (uz dilataciju spastičkih područja) i, posledično, do poboljšanja dotoka krvi u srčanom mišiću. Osim primarnog hemodinamskog efekta pokazuje i inhibitorni efekat na agregaciju trombocita, kao i povoljan efekat na metabolizam srčanog mišića (sniženje laktata).
Lek se prvenstveno upotrebljava za sprečavanje (profilaksu) napada angine pectoris i nije efikasan u suzbijanju već započetog napada.
Koristi se za sprečavanje i dugotrajno lečenje stabilne angine pectoris, nestabilne angine pectoris, vazospastične angine pectoris i pri nemoj ishemiji miokarda; kao dodatna terapija u nekih oblika kongestivne srčane insuficijencije; nakon preležanog infarkta miokarda.
Dolazi u obliku retard tableta – tableta sa polaganim otpuštanjem aktivne materije, a dozira se jednom dnevno u količini od 40 ili 60 mg.
ISMN se ne sme koristiti u slučajevima preosetljivosti na nitro jedinjenja, svežeg infarkta miokarda sa niskim pritiskom punjenja, teška hipotenzija, akutna insuficijencija krvotoka, veći gubitak tečnosti (hipovolemija), teška anemija, hipertireoza, cerebralno krvarenje, sveža trauma glave, hipertrofična kardiomiopatija, insuficijencija srca kod aortalne ili mitralne stenoze, manjak enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.
U početku lečenja može se pojaviti prolazna glavobolja. Glavobolja obično nestaje posle nekoliko dana primene. Na njih se može povoljno uticati smanjenjem doze, istovremenim uzimanjem analgetika i uzimanjem leka za vreme jela. Od drugih neželjenih efekata može se javiti: mučnina, lagana vrtoglavica, pad krvnog pritiska, refleksna tahikardija, crvenilo kože i lica, osećaj vrućine, nejasan vid i suvoća usta. Ove nuspojave većinom nestaju tokom lečenja.

ISDN
ISDN je skraćenica za lek izosorbid dinitrat (s obzirom da ista skraćenica u kolokvijalnom jeziku označava pojam “Integrated Services Digital Network”, moderni telekomunikacijski standard, kratica ISDN za izosorbid dinitrat se uglavnom ne koristi ili je izašao iz upotrebe radi sprečavanja zabune).
Izosorbid dinitrat, organski nitrat je koji direktno relaksira glatke mišiće, u prvom redu krvnih sudova. Jače širi venski deo krvotoka pa zato uzrokuje sistemsku venodilataciju i smanjuje volumno opterećenje srca, a u levoj komori smanjuje pritisak na kraju dijastole; time se popravlja protok u dubljim slojevima srčanog mišića, smanjuje se volumen leve komore i potrošnja kiseonika. Sistemskom arterijskom dilatacijom izosorbid dinitrat smanjuje opterećenje srca pritiskom (smanjujući tako potrošnju kiseonika u miokardu), a zbog sistemske arteriolarne dilatacije smanjuju se periferni otpor i plućni kapilarni pritisak. U srcu dilatira pretežno velike epikardne krvne sudove pa se povećava dotok krvi u ishemična i neishemična područja.
ISDN se koristi u obliku lingvaleta – tableta koje se stavljaju pod jezik. ISDN je rastvorljiv u mastima i lako prolazi kroz sluznicu te ulazi u krvotok kroz sluznicu usne duplje. Nakon sublingvalne primene delovanje nastupa nakon prosečno tri do pet minuta i traje do dva sata. Sublingvalna tableta može se progutati nakon čega delovanje započinje nakon pola sata i traje do osam sati.
Koristi se za lečenje napada angine pectoris kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim antianginalnim lekovima (beta-blokatori i antagonisti kalcijuma). Takođe, koristi se za lečenje neme ishemije srca te insuficijencije srca. Doza iznosi od 5-20 mg, tokom noći se ne uzima da ne bi došlo do razvoja tolerancije. Ne koristi se u slučajevima preosetljivosti na nitrate, niskog krvnog pritiska, hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije, akutnog srčanog infarkta sa niskim pritiskom punjenja, stenoze aorte, tamponade srca, traume glave, moždanog krvarenja, jače anemije, te glaukoma uskog ugla.
Nuspojave su posledica proširenja krvnih sudova i najčešče su to crvenilo kože područja glave i vrata, glavobolja, mučnina ili povraćanje te ortostatska hipotenzija, šum i zujanje u ušima i omaglica. Nelagode su posledica vazodilatacije koja uzrokuje nadražaj simpatikusa. Većina je nuspojava zavisna od doze i može se ublažiti ili sprečiti ako se doza povećava postupno. Retko se mogu pojaviti vidni poremećaji, suvoća usta i kožni osip. Lagani osećaj peckanja sublingvalno nakon primene sublingvalne tablete potvrda je da je preparat aktivan.

Prilagodjeno na srpski sa sajta farmakologija.com