Focus: intervju

Dermokozmetika u terapiji psorijaze

Dr Jasmina Kozarev je stručnjak na polju alergologije, kozmetičke dermatologije, dermatohirurgije i estetske laserske dermatologije. Petnaest godina se nalazi u dermatološkoj praksi, profesionalni je konsultant za Fotona laserske sisteme za estetsku dermatologiju i hirurgiju, stručni saradnik Dermamedica medicinske kozmetike i tvorac linije proizvoda Dermamedica Health Line. Sa dr Kozarev smo razgovarali o lečenju psorijaze i stanju dermatologije u Srbiji.

– Dermatologija je najviše i najbrže u poslednjih deset godina napredovala u svetu od svih medicinskih grana. Ona je potpuno napustila okvire samo konzervativne medicine i potpuno se otvorila prema imunologiji, laserskoj tehnologiji, bioinžinjeringu, farmaceutskoj tehnologiji itd. Primena novih bazičnih znanja i tehnologije u savremenoj dermatologiji karakteriše svetski dermatološki standard koji je, na žalost, vrlo daleko od domaće dermatološke prakse, kaže dr Kozarev.

U poslednje vreme učestale su priče o psorijazi. Šta je zapravo psorijaza i koliko je to često oboljenje kod nas?

Psorijaza je često, hronično, genima determinisano, imunološko, zapaljensko i proliferativno oboljenje, nepredvidivog toka i kliničkog ispoljavanja. Jasno ograničene eritemoskvamozne lezije različitog oblika i veličine čine najčešće kožne promene sa ili bez promena na nokatnim pločama te kod znatno manjeg broja obolelih sa promenama na zglobnim površinama. Učestalost psorijaze u opštoj populaciji varira od geografskog područja, a u našoj zemlji se prema podacima malobrojnih istraživanja kreće od 1% do 2% ukupne populacije oba pola. Psorijaza ili ljuskavica, reč odomaćena u srpskom jeziku, može početi u bilo kom uzrastu, ali je pojava u ranom detinjstvu i kasnoj životnoj dobi vrlo retka.

Da li na psorijazu utiče nasledni faktor?

Imunogenetska istraživanja i epidemiološke studije su nesumnjivo pokazale naslednu predispoziciju za psorijazu. One forme psorijaze koje počinju u kasnijoj životnoj dobi pokazuju malu ili nikakvu povezanost sa naslednim faktorom, za razliku od psorijaze sa ranim početkom koja ima snažnu genetsku komponentu, nepredvidiv tok i sklonost generalizaciji. Kako je u psorijazi značajan poligenski tip nasleđivanja, ono što je osobina svakog pojedinca bez obzira na lični genetski pul je intenzitet unutrašnje kožne predodređenosti da reaguje stvaranjem psorijaznih promena. Spoljašna provokacija od uticaja na ispoljavanje bolesti je drugi vrlo značajan faktor. Akutni psihološki stres se pojavljuje kao okidač ili hronični stres kao faktor predispozicije. Poznato je da neki medikamenti tipa beta blokatora, litijuma, indometacina, ili antimalarici, okidaju ili razbuktavaju imunološko zapaljenski mehanizam psorijaze. Česti provocirajući faktori su upotreba hormonskih kontraceptiva, trudnoća i sam porođaj. Infekcije izazvane virusima i bakterijama poput beta hemolitičkog streptokoka, zlatnog stafilokoka ili ešerihije koli, provociraju deobu keratinocita, a bakterijski toksini deluju kao superantigeni koji aktiviraju patofiziološki proces u psorijazi.

Šta je uzrok nastanka psorijaze?

Etiologija psorijaze je definitivno nepoznata jer ni ciljna ćelija primarnog defekta nije poznata. Danas se zna da bi psorijaza mogla da bude bolest sa nekoliko odvojenih genskih oštećenja, sa jedinstvenim patogenetskim mehanizmima i zajedničkom kliničkom ekspresijom.

Postavljanje dijagnoze psorijaze u tipičnim slučajevima, posebno na osnovu karakterističnih fenoma, nije problem za dermatologa. Veću pažnju zahteva pojava promena na atipičnim mestima, atipičnih oblika ili kada je udružena sa drugim oboljenjima. Tako se diferencijalno dijagnostički razmatraju psorijaziformni ekcem, numularni ili atopijski ekcem, seboroični psorijaziformni dermatitis, psorijaziformni sifilid, gljivična oboljenja ako je lokalizacija na šakama i stopalima, psorijaziformni egzantemi uzrokovani lekovima, pa čak i karcinom skvamoznih ćelija ako je lokalizacija psorijaze na genitalijama.

Kako se leči psorijaza?

Kako se otišlo vrlo daleko u saznanjima patofiziologije psorijaze, tako je i terapija psorijaze poslednjih godina doživela ekspanziju, pogotovo primenom novih imunomodulatornih supstanci. Danas terapija psorijaze podrazumeva primenu najboljeg konvencionalnog terapijskog modela upotpunjenog pravilnom negom kože i van epizida bolesti, primenu psihoterapije i odgovarajućeg dijetetskog režima. Važno je pre određivanja modaliteta lečenja verifikovati vrstu psorijaznih lezija, distribuciju, rasprostranjenost, stepen zapaljenske komponente i već primenjenu terapiju. Imperativ je dobro odmerena terapija sa manje agresivnim preparatom, pogotovo psorijaze koja je sa posebno izraženom zapaljenskom komponentom. Lokalna primena medikamenata je bezbednija samim tim što je na oko bolje kontrolisana i što je aplikovana na same lezije. Preparat keratolitičkog dejstva, salicilna kiselina u ambifilnim podlogama ili vazelinu, je najstariji, najjednostavniji i najbolji keratolitik. Zbog mogućeg toksičnog dejstva usled velike resorpcije kod dece, njena primena je ograničena na manje površine. Kao keratolitik može da se koristi i sa fluorisanim kortikosteroidnim mastima. Početkom XX veka u terapiju psorijaze je uveden ditranol, te se i danas uspešno koristi kao citotoksična supstanca koja inhibira sintezu DNA u epidermalnim ćelijama. Izaziva dozno zavistan zapaljenski odgovor. Pojava intenzivnog eritema i dermatitisa zahteva prekid daljeg nanošenja preparata. Zbog toga je i uvedena aplikacija tipa minutnog tretmana, koja omogućava da slobodni radikali kratkog veka koji nastaju pri oksidaciji ditranola deluju kratkotrajno antipsorijazno. Fototerapija i helioterapija omogućavaju da prirodni i veštački izvori ultravioletnog svetla inhibitorno deluju na sintezu DNA u zadebljanom epidermu psorijatičnih ploča.

Kao dopunsko sredstvo u tretmanu psorijaze savremena dermatološka praksa uvodi fizičke i hemijske činioce spoljašnje sredine u terapijske svrhe ili u procedure posebno formulisane nege za osobe sa psorijazom. Balneoterapijske procedure na Mrtvom moru u Izraelu, koje su dale odlične rezultate u smislu brzog oporavka i produžavanja perioda remisije bolesti, su pojavom dermokozmetike sa solima Mrtvog mora postale dostupne svima. Sediment Mrtvog mora sa sadržajem soli od 28%, visokim sadržajem broma, magnezijuma i cinka deluje na uklanjanje psorijatičnih skvama, pojačava efekat prirodnog sunčevog svetla usled disperzije na koži i deluje protivupalno i umirujuće. Ovakav preparat se pod zaštićenim imenom nalazi i kod nas kao Psoral lipolosion. Masne komponente u preparatu – fosfolipidi, fitosteroli, lecitin i dimetikon omogućavaju formiranje dobre hidrolipidne barijere kože koja je insuficijentna u psorijazi, te na taj način omogućavaju skraćenje lokalne kortikosteroidne terapije. U fazama remisije Psoral lipolosion oporavlja hidrolipidni sloj kože, te se preporučuje i za svakodnevnu negu.

Lokalna fotohemoterapija kombinuje lokalne aplikacije fotoaktivne supstance iz grupe furokumarina i dejstvo UV svetla. Mala mogućnost upravljanja fototoksičnom reakcijom i nepovoljan kozmetički efekat su osnovni nedostaci ove metode. Na usporavanje ćelijskih deoba keratinocita i normalizaciju njihovog rasta utiču i lokalno aplikovani kortikosteroidi. Pri izboru kortikosteroidnog preparata za lokalnu primenu neophodno je imati u vidu oblik psorijaze, lokalizaciju promena i, naravno, potentnost preparata. Danas je indikaciono polje za primenu kortikosteroida sve uže, te neki dermatolozi primenu ove terapije preporučuju samo za kosmati deo glave. Analog vitamina D, kalcipotriol se zbog svojih efekata na smanjenje proliferacije keratinocita i porast morfološke diferencijacije istih pokazao kao moćniji lek u odnosu na betametazon, prvenstveno u tretmanu hronične stabilne psorijaze. Najnovija generacija preparata tipa ksenobiotskih imunosupresiva takrolimusa se pokazala vrlo uspešna u tretmanu psorijaze.

Kada se na lokalnu terapiju ne postignu željeni efekti, kao i kod teških oblika bolesti, primenjuje se sistemska terapija. Dermatolozi preporučuju rotacioni tip tretmana pri čemu se pojedini medikamenti primenjuju u ograničenim vremenskom periodu, a zatim se bez obzira na do tada postignut efekat zamenjuju drugim lekom čiji je profil toksičnosti drugačiji i po mogućnosti manji.

Magazin WHITE / Decembar 2007. godine