Hipolipemici jesu lekovi za snižavanje povišenog nivoa lipida (masti i holesterola) u krvi. Povišen nivo lipida u krvi naziva se hiperlipoproteinemija i jedan je od važnih faktora za razvoj ateroskleroze. Hiperlipoproteinemija je u suštini metabolička bolest poremećaja metabolizma lipoproteina

Lipoproteini
Masnoće i holesterol važni su sastojci svakog organizma. Svaka ćelija ima membranu koja je građena od lipida – fosfolipida i holesterola. Svaka ćelija sadrži organele koje se, ili sastoje od lipida poput endoplazmatskog retikuluma ili im membranu izgrađuju lipidi.

Masti su i važan izbor energije, a telo prirodno sadržava zalihe masti u masnom tkivu, jer je to strateška zaliha energije u slučajevima dugotrajnog gladovanja. Osim toga, potkožno masno tkivo ima važnu termoregulacijsku ulogu – ono je “izolacija” koja štiti telo od prevelikog gubitka toplote u situacijama izloženosti niskim temperaturama. Takođe, neke masne kiseline vitalne su u održavanju zdravlja organizma.
Lipidi prisutni u telu moraju se putem krvi transportovati iz jednog organa u drugi. Ovo je na prvi pogled problem jer se masti i voda ne mešaju – lipidi su hidrofobni, a plazma je vodeni medijum. No, problem je rešen povezivanjem nerastvorljivih lipida sa rastvorljivim lipidima kao što je holesterol i fosfolipidi te dodatnih proteina. Takvi konglomerati masti, fosfolipida, holesterola i proteina nazivaju se lipoproteini. Lipoproteini služe transportu lipida kroz telo putem krvi i limfe. U njima nekad ima 60% proteina, a nekad samo 1%. Ti proteini koji su vezani u lipoproteinima nazivaju se apoproteini. Oni su nekovalentno vezani za površini lipoproteina te su vezna mesta za enzimske kofaktore i receptore u metabolizmu određenih vrsta lipoproteinskih čestica. Ti proteini su ključni jer su oni deo mehanizma za tačno isporučivanje lipida tačno u određena tkiva. Bez njih lipoproteini bi besciljno lutali krvlju. Lipoproteini su klasifikovani prema tipu i udelu proteina i masti u njima, što određuje njihovu veličinu i gustoću. Najveći lipoproteini jesu hilomikroni i lipoproteine vrlo niske gustine (VLDL). Oni se uglavnom sastoje od lipidnog jezgra nepolarnih triglicerida i holesterolnih estara okružene polarnijim fosfolipidima, holesterolom i apoproteinima. Najčešći lipidi u lipoproteinima velike gustine (HDL) i lipoproteinima male gustine (LDL) jesu fosfolipidi i holesterol.
Uloga holesterola u organizmu je višestruka – on je sastavni deo membrana ćelija, od njega se u raznim organima proizvode steroidni hormoni, u jetri se uz pomoć holesterola izgrađuju i žučne kiseline. Holesterol se u organizmu nalazi 70% u obliku estara. Sav holesterol u organizmu dolazi iz dva izvora. S jedne strane holesterol dolazi apsorpcijom iz hrane. Životinjske masnoće, meso, žumance i iznutrice su glavni izvori tog “egzogenog” holesterola. Sa druge strane, u telesnim ćelijama, a daleko ponajviše u ćelijama jetre sintetiše se “endogeni” holesterol. Stoga – holesterol dolazi iz hrane, ali i iz vlastite jetre.
U krvi se holesterol nalazi u obliku lipoproteina. Nakon apsorpcije u crevima masti (trigliceridi) i holesterol transportuju se u krv zaobilazno, putem limfnih sudova, u obliku posebnih velikih lipoproteina koje nazivamo hilomikroni. Hilomikroni nastaju u crevima od apsorbovanih masti i apoproteina koji nastaju u crevnom epitelu. Oni su velike čestice (80-500 nm) i manje su guste od vode. Prvi su transportni oblik masnoća i ulaze u jetru ili masno tkivo. U masnom tkivu se masnoće samo skladište, a u jetri se trigliceridi i holesterol mogu odlagati ili/i biotransformisati u neke druge važne biomolekule kao što su žučne kiseline.
Za transport iz jetre u tkiva jetra gradi lipoproteine vrlo niske gustine (eng. “very low density lipoproteins” ili VLDL). Ti lipoproteini sadržavaju vrlo velike količine triglicerida i holesterola, a pošto su te molekule lakše od vode onda je i jasno da će čestice koje imaju daleko više lipida (triglicerida i holesterola) nego proteina biti niske gustine. Njihova veličina iznosi 30-100 nm. Faktori koji povećavaju sintezu triglicerida i lučenje VLDL-a u jetri uključuju hranu bogatu šećerima, unos alkohola, visoke koncentracije insulina i niske koncentracije glukagona. Hilomikroni i VLDL lipoproteini se brzo metabolišu i uklanjaju iz krvi. Masno tkivo, srce i mišići primaju i metabolišu ili/i skladište lipide. Ulazak lipida u te ćelije omogućeno je putem receptora i enzima lipoprotein-lipaze koji se nalaze na površini ćelija krvnih sudova i ćelija tkiva. Lipoproteinski kompleks veže se za površinu krvnog suda gde enzim hidrolizuje trigliceride u masne kiseline i glicerol. Deo masnih kiselina se otpušta u krv ali daleko najveći dio završava u tkivima. Nakon predavanja dela lipida tkivima u VLDL lipoproteinima ima nešto manje lipida nego proteina, njihova prosečna gustina se poveća i oni postaju lipoproteini niske gustine (eng. “low density lipoproteins” – LDL). Njihova uloga jest prenos holesterola u jetru gde se razgrađuju. U normalnim stanicama LDL biva razgrađen, a sinteza holesterola se smanjuje. Broj mesta na koja se vežu LDL lipoproteini na membrani regulisan je potrebom ćelije za holesterolom. Polovina ukupne količine LDL lipoproteina metaboliše se u jetri.
Zbog toga što LDL lipoproteini transportuju holesterol u arterije, povećan nivo LDL-a povezana je sa aterosklerozom, a samim tim i infarktom srca i perifernim vaskularnim bolestima. Stoga se holesterol unutar LDL lipoproteina još žargonski naziva i “loš holesterol”. Međutim, nije sam holesterol zlo – zlo je nepovoljno transportovanje i skladištenje holesterola u obliku LDL holesterola. Naučni dokazi su pokazali da je koncentracija i veličina LDL lipoproteina ponajviše povezana sa stepenom rizika od ateroskleroze nego koncentracija samog holesterola unutar LDL čestica. LDL lipoproteini znatno variraju u veličini, pa imamo veće i manje čestice LDL-a. Pokazalo se da velika koncentracija malih LDL čestica mnogo više opasnija nego ukupna količina holesterola.
Nivo LDL-a u mm/L
Interpretacija
< 2,6 Znatno smanjen rizik od ateroskleroze 2,6 – 3,3 Optimalno 3,3 – 4,1 Granično povišen LDL 4,1-4,9 Visok LDL > 4,9
Vrlo visok LDL, opasnost od ateroskleroze

Jetra i creva sintetišu i luče najmanje lipoproteine veličine od 7,5 do 10 nm, najrastvorljivije u vodi i najbogatije lipoproteinima, a to su lipoproteini visoke gustine (eng. “high density lipoproteins”, HDL). HDL lipoproteini sadrže u svom jezgru estre holesterola . To holesterolnu jezgro okružuju fosfolipidi i proteini. Koncentracija HDL lipoproteina u plazmi obrnuto je proporcionalna riziku obolevanja od ateroskleroze. Smatra se da HDL služi za hvatanje viška holesterola iz tkiva i prenošenje u jetru. HDL uklanja holesterol iz perifernih tkiva te sprečava akumulaciju lipida u zidu arterija. Zbog toga se HDL još naziva i “dobri holesterol”, a što je njegov nivo u krvi viši to je situacija bolja glede rizika ateroskleroze.

Hiperlipoproteinemije

Metaboličke bolesti zvane hiperlipoproteinemije jesu stanja kada je povišen nivo lipoproteina u krvi. Dijagnoza podrazumeva merenje serumskih lipida (holesterola i triglicerida) natašte i upoređivanje sa referentnim normalnih vrednostima u odnosu na starost i pol. Rezultati merenja nivoa holesterola je vrlo promenljiva i zavisi od doba dana pa čak i od položaja tela tokom uzimanja uzorka krvi. Određene bolesti kao što su ciroza i hipertireoza daju nalaz povišenog nivoa holesterola. Posledice povišenog nivia holesterola u krvi može biti ateroskleroza ili pankreatitis.
Naravno, najopasnije povećanje nivoa lipoproteina u krvi jest povećanje nivoa LDL-a. Sa druge strane povećanje HDL-a u krvi je dobro i korisno, ali je zato smanjenje nivoa HDL-a opasno. Najbolji parametar u opisivanju rizika jeste odnos LDL/HDL. Ukoliko je on od 1 do 1,5 tada govorima da je rizik od ateroskleroze mali. Međutim, ukoliko je taj odnos 2,3 u žena ili 3,5 u muškaraca tada je opasnost od ateroskleroze mnogo veća.
Hiperlipoproteinemije delimo na nekoliko tipova (Fredricksonova klasifikacija):
Hiperlipoproteinemija tipa I
Ovo je vrlo redak oblik (zvana još i “Buerger-Gruetz sindrom” ili “primarna hiperlipoproteinemija”, or “familijarna hiperhilomikronemija”), rezultat je povišenog nivoa hilomikrona
Hiperlipoproteinemija tipa II
Hiperlipoproteinemija tipa II je hiperlipidemija (hiperholesterolemija) koja se po Fredricksonovoj klasifikaciji dalje deli na:
Tip IIa (povišen samo LDL)
Poligena hiperholesterolemija
Familijarna hiperholesterolemija (FH)
Tip IIb – kombinovana hiperlipidemija (povišen nivo i LDL-a i VLDL-a, što vodi i povećanju nivoa triglicerida)
Familijarna kombinovana hiperlipoproteinemija
Sekundarna kombinovana hiperlipoproteinemija
Hiperlipoproteinemija tipa III
Kod ovog oblika povišen je nivo hilomikrona i IDL-a (lipoproteini između VLDL-a i LDL-a).
Hiperlipoproteinemija tipa IV
Ovaj oblik nastaje zbog povišene vrednosti samo triglicerida, pa se stoga još naziva i “hipergliceridemija” (ili “čista hipergliceridemija”.
Hiperlipoproteinemija tipa V
Ovaj tip je vrlo sličan tipu I, samo što je povišena vrednost VLDL-a.
Neklasifikovani oblici
Neklasifikovani oblici su ekstremno retki :
Hipo-alfa lipoproteinemija
Hipo-beta lipoproteinemija
Prvi i četvrti oblik hiperlipoproteinemija obično su manje opasni od drugog, trećeg i petog oblika, ali je drugi oblik, sa povećanjem LDL-a uverljivo najopasniji oblik hiperlipoproteinemije.
Zašto hiperlipoproteinemije nastaju? Pre svega uzrok je u određenim genskim deficitima zbog čega dolazi do pojačane proizvodnje holesterola u jetri ili nemogućnosti ulaska LDL-a iz krvi u tkiva i jetru. Tada se LDL nagomilava u krvi i u jednom trenutku počinje se nakupljati na zidovima krvnih sudova. Osim loše genetike, koja se smatra glavnim uzrokom hiperlipoproteinemija, loša ishrana velikim delom doprinosi ovom metaboličkom poremećaju. Čovekov metabolizam nije “predviđen” za prevelik unos životinjskih masnoća, a danas su životinjske masnoće u ishrani razvijenih društava i prezastupljene. Nadalje, neke druge bolesti mogu izazvati hiperlipoproteinemije. To su pre svega šećerna bolest, hipertireoidizam, nefrotski sindrom, uremija, ciroza, i alkoholizam. Dalje, upotreba lekova na bazi estrogena, tiazida, izotretinoina te pojedinih beta blokatora može izazvati hiperlipoproteinemije. Takode su dob i pol važan faktor – muškarci obično imaju nešto višu vrednost holesterola u krvi, a žene nešto manju. S godinama, ženama nakon menopauze se vrednost holesterola povisi. Testosteron i anabolički steroidi podižu vrednost LDL-a tj. nepovoljno menjaju odnos LDL/HDL.
Sama za sebe, hiperlipoproteinemija nije klasična bolest – pacijent ne osjeća nikakve tegobe, ali povišena vrednost masnoća u krvi ključan je faktor rizika obolevanja od ateroskleroze, koja, opet vodi u ishemijsku bolest srca i infarkt srca ili mozga. Hiperlipoproteinemija često je udružena sa dijabetesom melitusom tipa 2 i hipertenzijom, a tada se takav kompleks bolesti naziva metabolički sindrom.
Tretman hiperlipoproteinemija obavezno započinje dijetetskim merama koje imaju za cilj smanjiti unos masti i holesterola putem hrane. No, ukoliko dijetetske mere nisu dovoljne pristupa se uvođenju hipolipemika u lečenje. Ali, nikada ne treba smetnuti s uma da je pravilna ishrana preduslov lečenja lekovima i bez pravilne ishrane nema smisla uzimati hipolipemike – efekat skupih lekova uništiće se unosom holesterola. Stoga, uzimanje hipolipemika nije i ne može biti “licenca” za nastavak sa lošim navikama u ishrani.

Dijeteske mere

Prvi stepen u lečenju hiperlipoproteinemija jest promena načina ishrane. Tu se mora istaći da promena načina ishrane kod dijagnostikovane hiperlipoproteinemije nije i ne može biti privremena – ona je trajna i treba je se držati tokom celoga života. Promena načina ishrane kod većine osoba s povišenim masnoćama u krvi pozitivno deluje, međutim, nije pravilo – neke osobe mogu celoga života jesti hranu bogatu masnoćama i holesterolom a da im koncentracija LDL-a i ukupnog holesterola nikada ne poraste iznad granične vrednosti. Sa druge strane nekim osobama, uprkos vrlo strogoj dijeti nivo masnoća u krvi ne pada. To zavisi pre svega od gena, ali treba istaći da ima više osoba kod kojih pridržavanje pravila antiholesterolske ishrane ipak deluje. Dijeta pre svega deluje kod osoba kojima su više povišeni trigliceridi nego holesterol, kod osoba kod kojih je glavni problem metabolički poremećaj usled kojeg jetra sintetiše previše holesterola. Kod takvih osoba dijeta nije dovoljna i mora se krenuti u lečenje lekovima.
Ključ razumevanja važnosti ishrane kod hiperlipidemija jest razlikovanje onih namirnica bogatih zasićenim masnim kiselinama i holesterolom i koje nisu dozvoljene ili su dozvoljene u malenim količinama, od onih namirnica koje sadrže uglavnom nezasićene masne kiseline i malo holesterola.
Ljudi generalno vole masnu hranu. Takva hrana je obično ukusnija i daje bolji osećaj sitosti. Obično su namirnice životinjskog porekla mnogo bogatije holesterolom od namirnica biljnog porekla. Namirnice bogate holesterolom jesu meso, pogotovo masna svinjetina, iznutrice, punomasno mleko, punomasni sirevi, jaja (samo žumance). Iako je margarin uglavnom biljnog porekla treba istaći da i on može izazvati povećanje vrednosti LDL-a.
Ishrana osoba s povišenim masnoćama u krvi ne treba biti skroz lišena mesa – mnoge vrste mesa sadrže vrlo malo holesterola i zasićenih triglicerida – teletina i piletina su dopuštene, a riba je izrazito pozitivna, čak neophodna. Od mlečnih proizvoda treba birati posno (obrano) mleko i mlečne proizvode s malo masnoća – jogurt, posni sirevi i sl. Valja izbegavati sirne namaze i vrhnje. Jaja su uglavnom nedozvoljena zbog žumanca koje sadrži izrazito visoke količine holesterola, ali ne i belance koje ga ne sadrži. Voće i povrće (s izuzetkom kokosa) je dozvoljeno, kao i žitarice. Takođe, dozvoljena su i biljna ulja, a pogotovo maslinovo. Vrlo je povoljan efekat raznih orašastih plodova poput badema, oraha i lešnika koji sadrže dosta esencijalnih nezasićenih masnih kiselina.
Plava riba kao što je skuša i srdela bogata je polinezasićenim omega-3 masnim kiselinama koje povoljno deluju na nivo holesterola u krvi i stoga je u ishrani osoba s povišenom vrednošću holesterola vrlo povoljna. Takođe, i maslinovo ulje te orašasti plodovi. Najpovoljnija ishrana za zaštitu od visokog holesterola jeste tzv. “mediteranska ishrana”. Naime, stanovnici mediteranskog bazena tradicionalno jedu mnogo plave ribe (srdela, skuša) i ostalih plodova mora, koriste uglavnom maslinovo ulje, dosta luka te voća i povrća. Osim toga tradicionalno se preferira vino, pogotovo crno, za koje postoje indicije da štiti od aterosklerotskih pojava. .