Alergijski rinitis

Piše: Doc.dr Vesna Tomić Spirić, specijalista alergolog, Klinika za alergologiju i imunologiju Kliničkog centra Srbije

Alergijski rinitis, zajedno sa bronhijalnom astmom i atopijskim dermatitisom čini atopijsku trijadu, grupu atopijskih bolesti čija je učestalost poslednjih decenija u stalnom porastu sa karakteristikama prave „univerzalne neinfektivne epidemije”.

Procenjuje se da preko 600 miliona ljudi širom sveta, svih etničkih grupa i uzrasta, boluje od alergijskog rinitisa. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, više od 150 miliona ljudi širom sveta pati od astme i njihov broj je i dalje u stalnom porastu.

Alergijski rinitis i astma su vrlo često udružene bolesti. One su višestruko povezane, posebno jer i jedna i druga bolest u svojoj osnovi imaju alergenom pokrenuto zapaljenje. Smatra se da je alergijski rinitis faktor rizika za nastanak astme – neka ispitivanja ukazuju da oko 40 odsto obolelih od alergijskog rinitisa u daljem toku bolesti dobija i astmu. Istovremeni razvoj bolesti javlja se u oko 25 odsto bolesnika. Alergijski rinitis i astma su prvobitno posmatrane kao dve odvojene bolesti, međutim, danas ih sve češće opisujemo kao jednu bolest, odnosno kao hronični zapaljenski proces koji zahvata i gornje i donje disajne puteve. Veza gornjih i donjih disajnih puteva ogleda se i u dobro poznatoj sentenci „nos je deo pluća dostupan prstima“. Koncept „jedan disajni put – jedna bolest“ (united airway diseases) najbolje ilustruje mehanizme i značaj povezanosti gornjih i donjih disajnih puteva. Bronhijalna hiperreaktivnost je prvi korak u širenju zapaljenskog procesa iz nosa u donje disajne puteve. Bolesnici sa rinitisom i bronhijalnom hiperreaktivnošću češće razvijaju astmu, tj. prisustvo bronhijalne hiperreaktivnosti kod obolelih od alergijskog rinitisa je značajan faktor na osnovu koga se predviđa budući razvoj astme kod ovih pacijenata.

Ovaj koncept ukazuje i na potrebu jedinstvenog sagledavanja ovih bolesti kako u pogledu dijagnostike, tako i u pogledu lečenja. Neophodno je iznalaženje optimalnog načina lečenja pacijenata sa alergijskim rinitisom, sa ciljem da se spreči ili uspori razvoj astme. Postoje tri opšte prihvaćene strategije lečenja: prevencija izlaganja alergenima koji su odgovorni za nastanak alergijskog rinitisa i astme, farmakološka terapija i imunoterapija.

Prema danas važećim preporukama za lečenje alergijskog rinitisa, druga generacija nesedirajućih antihistaminika je indikovana kao prva farmakoterapijska linija. Antihistaminici su često efikasni protiv kijanja, svraba i pojačane sekrecije iz nosa, ali skoro da nemaju efekat na nazalnu blokadu i gubitak čula mirisa, koji su čest klinički problem u hroničnom rinitisu.

Kod čestih, dugotrajnih simptoma i izražene zapušenosti nosa, na prvom mestu su glikokortikoidni lekovi primenjeni lokalno u vidu nazalnog spreja, kao terapijska opcija koja se pokazala kao efikasnija u odnosu na bilo koju drugu. Glikokortikoidni lekovi lokalno primenjeni jedino su efikasni u suzbijanju hronične alergijske inflamacije koja leži u osnovi razvoja rinitisa. Oralni antihistaminici se smatraju efikasnim u suzbijanju nazalnog svraba, kijanja i pridruženih očnih simptoma, dok se intranazalni steroidi (INS), zbog snažnog antiinflamacionog delovanja, smatraju efikasnijim od antihistaminika u kontroli nazalne blokade. Primena INS umanjuje i težinu okularnih simptoma. Poznato je da INS nemaju sistemske neželjene efekte s obzirom da pokazuju snažno lokalno antiinflamaciono delovanje.

Astma se kod većine obolelih leči dugotrajno, svakodnevnom primenom lekova. Osnovni cilj lečenja je postizanje i održavanje kontrole bolesti. Astma nije izlečiva, ali kod većine obolelih se može postići dobra kontrola bolesti. Inhalacioni put primene lekova za lečenje astme ima prednost nad oralnim i parenteralnim zbog neposrednog kontakta leka sa sluznicom disajnih puteva, brzog dejstva i retkih neželjenih efekata.

Napredak medicine i farmaceutske industrije doveo je poslednjih godina do revolucije u lečenju astme. Stvoreni su novi lekovi, novi oblici starih lekova, kojima smo u stanju da utičemo na njen klinički tok i na prognozu bolesti. Sve lekove za lečenje astme najšire možemo da podelimo u dve velike grupe. U prvoj se nalaze bronhodilatatori, tj. lekovi koji dovode do proširenja suženih bronhija i olakšanja tegoba (kratkodelujući beta 2 agonisti, antiholinergici, kratkodelujući teofilin, adrenalin), a u drugoj su antiinflamacioni lekovi, odnosno lekovi za kontrolu bolesti (najčešće primenjivani su glikokortikosteroidi, dugodelujući beta 2 agonisti i fiksne kombinacije dugodelujućih bronhodilatatora i glikokortikosteroida). Bronhodilatatori otklanjaju bronhokonstrikciju i sa njom povezane simptome, ali ne otklanjaju inflamaciju i bronhijalnu hiperreaktivnost. Antiinflamacioni lekovi, inhalacioni glikokortikoidi ili fiksne kombinacije dugodelujućih bronhodilatatora i glikokortikosteroida deluju profilaktički i supresivno, prekidaju nastanak i razvoj inflamacije u disajnim putevima.

Pošto se u osnovi i alergijskog rinitisa i astme nalazi zapaljenski proces, glikokortikoidi, primenjeni intranazalno ili u vidu inhalatora, najčešće predstavljaju terapiju izbora za lečenje ovih bolesti, koje se često javljaju zajedno. Za razliku od sistemskih glikokortikoida koji se uzimaju oralno, inhalacioni i intranazalni glikokortikoidi imaju značajno manje neželjenih efekata, jer je njihovo delovanje u najvećoj meri lokalno. Zbog povoljnog sigurnosnog profila moguća je primena ovih lekova u dužem vremenskom periodu, čak i kada je u pitanju populacija dece.