Članak iz časopisa: PharmaMedica Broj 34
napisao: Asist. dr Aleksandar Perić, otorinolaringolog, Klinika za ORL Vojno medicinska Akademija
Nosna polipoza je hronično zapaljensko oboljenje sluzokože nosa i paranazalnih sinusa koje se karakteriše prolapsom otečene sluzokože, obično iz prednjeg etmoidalnog sinusa.
Odatle mase otečene sluzokože „propadaju” kroz srednji nosni hodnik u nosnu šupljinu u vidu polipoznih masa, koje znatno ometaju ili onemogućuju disanje na nos.
Osim otežanog disanja na nos, javljaju se i osećaj pritiska u predelu lica, sluzavo-gnojava sekrecija iz nosa i osećaj slivanja sekreta u ždrelo, kao i veoma oslabljeno čulo mirisa. Nosna polipoza, koja se smatra komplikovanom formom hroničnog rinosinuzitisa, može da postoji kao izolovano oboljenje ili da bude udruženo sa bronhijalnom astmom, preosetljivošću na aspirin i druge nesteroidne antiinflamatorne analgetike, alergijskim rinitisom i poremećajima mukocilijarnog transporta. Bolest je najčešće obostrana i retko je prisutna u dečijoj polulaciji, kada je uglavnom udružena sa nekim sistemskim bolestima, kao što je cistična fibroza.
Osnovni patološki supstrat u nosnoj polipozi je hronično zapaljenje, posredovano pre svega eozinofilnim granulocitima i limfocitima. Većina nosnih polipa (oko 90%) su upravo eozinofilni polipi, dok preostalih 10 % čine neeozinofilni polipi, gde su glavne ćelije posrednici u hroničnom zapaljenju neutrofili i limfociti. I pored toga što među efektorskim ćelijama dominiraju eozinofili, nosnu polipozu ne treba primarno smatrati alergijskim oboljenjem.
Uzrok ove bolesti nije poznat i pretpostavlja se da u njenom nastanku ulogu igra veći broj faktora. Danas se pojačana lokalna imunska reakcija na toksine koje oslobađaju bakterije Staphylococcus aureus, kao i oslabljena odbrambena uloga sluzokože nosa i paranazalnih sinusa, smatraju pokretačima hroničnog zapaljenja, u kome se kao krajnji ishod razvijaju nosni polipi. Naravno da u nastanku nosne polipoze ulogu imaju i faktori sredine, kao što su aerozagađenja, česte virusne i bakterijske infekcije sluzokože sinusa, alergije i dr.
Sve što je do sada rečeno se odnosi na obostrane nosne polipe, koji izrastaju iz etmoidalnih sinusa. Međutim, mogu se naći i jednostrani polipi, takozvani hoanalni polipi. Najčešće „polaze” sa sluzokože zadnjeg zida maksilarnog sinusa, odakle rastu i ispunjavaju šupljinu sinusa, zatim prolaze kroz njegovo ušće i kroz srednji nosni hodnik, rastu duž poda nosne šupljine, odakle prolaze kroz zadnji otvor nosne šupljine (hoanu) u ždrelo.
Zato se najčešći među njima zovu antrohoanalni polipi. Njihovo poreklo nije poznato, a njihove histološke karakteristike se razlikuju u odnosu na etmoidalne, obostrane polipe.
Dijagnozu nosne polipoze nije teško postaviti na osnovu simptoma, otorinolaringološkog pregleda, endoskopije nosne šupljine i skenera paranazalnih sinusa. <!–wsa:etarget3–>Lečenje može biti medikamentno i hirurško. U terapiji nosne polipoze su se lokalna (intranazalna) i sistemska primena kortikosteroida pokazale veoma korisnim. Sistemska primena podrazumeva da pacijenti u periodu ne dužem od dve nedelje dobijaju oralne doze kortikosteroida, u vidu tableta.
Ovakva primena dovodi do smanjenja veličine nosnih polipa i do smanjenja intenziteta simptoma nosne polipoze, pre svega do poboljšanja čula mirisa. Međutim, oralna primena kortikosteroida je povezana sa brojnim potencijalnim neželjenim efektima. Zbog toga se ne preporučuje mlađima od 18 godina, trudnicama, dojiljama, obolelima od dijabetesa, endokrinih poremećaja i osobama sa poremećajima funkcije digestivnog sistema.
Lokalna, intranazalna primena kortikosteroida je daleko bezbednija. Lekovi se ovde primenjuju u obliku sprejeva za nos, obično u jutarnjim satima, kada su meka tkiva nosne šupljine najviše prilagođena dejstvu kortikosteroida. Intranazalni kortikosteroidi najnovije generacije, kao što su flutikazon furoat i mometazon furoat, s obzirom na činjenicu da u minimalnim količinama sa sluzokože nosa dospevaju u krvotok, praktično ne dovode do udaljenih efekata, te su bezbedni za upotrebu.
Problemi nastaju u slučajevima uznapredovale bolesti, kada su polipi jako veliki, pa primena spreja nema efekta na srednje i zadnje partije nosne šupljine, a pogotovo ne na etmoidalne sinuse, odakle polipi najčešće rastu. U takvim slučajevima treba pokušati sa intranazalnom primenom kortikosteroida u obliku kapi. Kortikosteroidne kapi, unesene u prednje patije nosne šupljine, lakše se između polipoznih masa „provuku” do srednjih i zadnjih delova nosa, a delimično i do ušća etmoidalnih sinusa.
Kod pacijenata kod kojih nosna polipoza nije udružena sa astmom ili preosetljivošću na nesteroidne antiinflamatorne analgetike, treba pokušati i sa dugotrajnom, niskodoziranom oralnom primenom makrolidnih antibiotika, kao što su klaritromicin ili roksitromicin. Brojna istraživanja su pokazala da ovi lekovi veoma efikasno smanjuju intenzitet hroničnog zapaljenja u nosnoj polipozi.
Značajno smanjuju koncentracije medijatora zapaljenske reakcije i dovode do smanjenja veličine nosnih polipa. Takođe, uočeno je da primena ovih lekova pre hirurškog lečenja nosne polipoze dovodi do znatnog odlaganja ponovnog rasta nosnih polipa nakon hirurškog lečenja. Dugotrajna primena makrolida nije dozvoljena kod dece, trudnica, dojilja i osoba sa bolestima jetre i digestivnog sistema.
Ipak, terapija broj jedan u lečenju nosne polipoze je hirurško lečenje, naročito kod uznapredovale bolesti. U Vojnomedicinskoj akademiji se nosna polipoza od 2005. godine uspešno leči primenom funkcionalne endoskopske sinusne hirurgije (FESS). Cilj ove hirurške procedure je da se uz minimalno uklanjanje tkiva postigne maksimalni efekat u lečenju. Izvodi se u opštoj anesteziji, pod kontrolom endoskopa, čime se omogućava mnogo veća preglednost inače malog operativnog polja, u odnosu na klasičnu hiruršku proceduru. Nakon što se iz nosnih šupljina uklone velike polipozne mase, pristupa se srednjem nosnom hodniku, odakle se uklone male polipozne mase.
Zatim se posebnim instrumentom ukloni takozvani sabljasti nastavak, da bi se ušlo u prednji deo etmoidalnog sinusa. Odatle se uklone mali polipi i obolela sluzokoža, a nakon toga se ulazi u zadnji deo etmoidalnog sinusa, odakle se uklone patološke promene i zgusnuti sekret. Proširi se ušće maksilarnog sinusa i odatle se uklone zgusnuti sekret i patološki izmenjena sluzokoža. Odstranjeni materijal se obavezno pošalje na patohistološku analizu.
Na taj način se polipi uklone ne samo iz nosnih šupljina, već i iz šupljina sinusa. Tako se uz manje razaranje normalnih anatomskih struktura postiže veća radikalnost u uklanjanju polipa u odnosu na klasičan hirurški pristup.
S obzirom na dobru preglednost, endoskopski zahvat je daleko bezbedniji.
Pošto uzrok hroničnog zapaljenja koje je u usnovi nastanka nosnih polipa nije poznat, definitivno izlečenje nosne polipoze za sada nije moguće. Nosni polipi imaju tendenciju ponovnog rasta, koji se može delimično usporiti ili odložiti primenom intranazalnih kortikosteroida ili oralnom primenom antibiotika u periodu nakon hirurškog lečenja. Zbog toga je neophodno periodično praćenje bolesnika od strane rinologa.